Crisis Miasténica (CM): Es una emergencia neurológica (12). Se define como aquella MG que provoca insuficiencia respiratoria y por lo tanto es potencialmente mortal (12). Otros autores la definen como falla respiratoria inminente por parálisis general o de la musculatura respiratoria alta (14). Corresponde a la Clase V de la clasificación modificada de Osserman (Tabla 1) (3).

Epidemiología

Series describen una incidencia de hasta un 15 a 20% de los pacientes con MG (3), sin embargo, se estima que en la actualidad, debido a un adecuado manejo médico-quirúrgico de estos pacientes, su incidencia es menor al 2% (14). El intérvalo entre el comienzo de los síntomas miasténicos y la CM, según Cohen, varía de 1 mes a 27 años, con una mediana de 21 meses (21). Los 2/3 de los pacientes con MG que van a presentar una CM la hacen antes de los 2 1/2 años de iniciado sus síntomas (1, 13). Hasta un tercio tiene recidiva de la CM (1, 13), el 75% de éstos antes del primer año (1). La duración promedio de la crisis es de 2 semanas (1, 13). La mortalidad ha descendido drásticamente los últimos años, previo a 1960 era de 40%, en los años 70 de 5% y en la actualidad tiende a ser cero (3). Un trabajo retrospectivo recientemente publicado mostró una mortalidad de 4%, todos atribuibles a patología concomitante (13). Las razones de esta importante baja de la tasa de mortalidad ha sido la aparición de Unidades de Tratamiento Neurointensivo como de las terapias específicas utilizadas (3, 13).

Clínica

Generalmente se trata de un paciente portador de MG que en sus 2 primeros años de enfermedad, a veces bruscamente, presenta aumento de sus síntomas, agregándose ortopnea y uso de musculatura respiratoria accesoria. Además puede acompañarse de síntomas inespecíficos producto de hipoxia e hipersecreción adrenérgica como: confusión, ansiedad, taquicardia, diaforesis, taquipnea, cefalea, cianosis central, temblor, asterix y coma. Existen signos predictores de CM (Tabla 2) (14).

Modo de Presentación

a.- Crisis Miasténica en pacientes sin antecedentes de Miastenia Gravis: Esta condición es infrecuente y de muy difícil diagnóstico (3, 14). El paciente puede presentarse en el Servicio de Urgencia con falla respiratoria aguda; en este caso, el equipo de urgencia procede a realizar el ABC de reanimación, dejando la disquisición diagnóstica para un segundo tiempo. La otra posibilidad es la de un paciente en ventilación mecánica, en una Unidad de Tratamiento Intensivo o postquirúrgica, el cual no puede ser retirado de ésta. Muchas veces se ha utilizado bloqueadores neuromusculares (3, 14). El diagnóstico diferencial debe hacerse dentro de las tetraplejías flácidas agudas (Tabla 3) (14).

b.- Crisis Miasténica en pacientes con antecedentes de Miastenia Gravis: Es la condición más frecuente (14). La mayoría de los pacientes (92%) tienen síntomas premonitores de la crisis (Tabla 2) (3, 14). Las causas más frecuentes son la evolución natural de la enfermedad (1/3 de los pacientes) (1, 13), enfermedades intercurrentes y trastornos hormonales (Tabla 4) (2, 3, 12, 13) y drogas (Tabla 5) (5, 11, 12, 14).

Laboratorio

Los gases en sangre arterial se encuentran dentro de límites normales, alterándose sólo tardíamente. Esto se debe a que la insuficiencia respiratoria no es producto de una enfermedad primariamente pulmonar o cardíaca, sino de una alteración neuromuscular (12). Los parámetros útiles para evaluar la función respiratoria de estos pacientes son la capacidad vital (CV) y la presión inspiratoria máxima (PIM), las que al bajar de 30 ml/k o 20 cm de H2O respectivamente, son indicadores de protección de vía aérea y ventilación mecánica (VM), puesto que existe riesgo inminente de falla respiratoria (3, 14). Clínicamente la capacidad de toser se correlaciona con la CV (3).

Diagnóstico Diferencial entre Crisis Miasténica y Crisis Colinérgica (CC)

Crisis Colinérgica fue descrita por Osserman en 1958 (3) y se define como el aumento de la paresia muscular debido a bloqueo postsináptico depolarizante, producto de un exceso de inhibidores de la acetilcolinoesterasa (IACasa), quienes tienen afinidad por receptores postsinápticos de acetilcolina (3). Algunos autores han puesto en duda su existencia (3, 12).

En teoría el diagnóstico diferencial entre CM y CC es fácil, sin embargo, en la práctica puede llegar a ser muy difícil (11). Tres antecedentes pueden ser de gran utilidad para establecer su diferencia: presencia de enfermedad respiratoria aguda, lo que sugiere CM; síntomas y signos colinérgicos, lo que apoya una CC (Tabla 6) (14); y la dosis de IACasa utilizado, altas dosis sugiere CC y viceversa, aunque hay excepciones (2, 11).

Existen dos enfrentamientos, no necesariamente excluyentes, que intentan hacer el diagnóstico diferencial, ambos deben realizarse en una Unidad de Tratamiento Intensivo (UTI), pues hay riesgo inminente de paro respiratorio.

Se puede administrar un IACasa vía parenteral y observar la respuesta, si mejora es CM, por el contrario, si empeora CC (16), sin embargo, la evaluación de mejoría o agravación puede ser equívoca, debido a que un paciente puede presentar aumento de fuerza en algunos músculos, mientras que en otros se acentúa la paresia (12). Esto se puede explicar por un diferente compromiso de los músculos en la MG, así como por una distribución desigual de IACasa. Siempre debe imperar la evaluación sobre los músculos respiratorios. Además el paciente puede estar tan angustiado por su condición, que no puede colaborar con el examen (11). Por último, si se trata de CC la dosis administrada de IACasa puede desencadenar paro respiratorio, ya sea por aumento de la paresia de la musculatura respiratoria como por aumento de las secreciones bronquiales.

La otra alternativa es conectar al paciente a VM y suspender completamente la administración de IACasa por 1 a 2 días, para posteriormente reiniciarlas en dosis bajas e ir aumentándolas en forma paulatina (2, 11). Si existe duda con el primer enfrentamiento, puede realizarse éste (12).

Tratamiento de Crisis Miasténica

General

El paciente debe ser hospitalizado en UTI, conectado a VM según su clínica y exámenes de laboratorio (CV y PIM); muchas veces es necesario conectar previo a un diagnóstico específico, en otras oportunidades como protección profiláctica de la vía aérea (16), en especial si hay signos inminentes de paro respiratorio (Tabla 7) (14). De preferencia se indica VM asistida con presión positiva en fin de espiración (PEEP) de 5 cm de H2O con el objeto de disminuir el riesgo de atelectasias; también con este objetivo se indica posición de 45° y kinesiterapia respiratoria intensiva (al menos 3/día). Se previene la aparición de escaras con cambios de posición frecuentemente e idealmente con colchón antiescara. Se inicia profilaxis de flebotrombosis y úlceras de stress. En nuestro Centro se utiliza heparina de bajo peso molecular o clásica, vía subcutánea e inhibidores de receptores histaminérgicos tipo 2 como la Famotidina por sonda nasoenteral (SNE) o endovenosa. Se comienza precozmente la nutrición del paciente vía SNE. Debe evitarse el uso de drogas que aumenten la paresia (Tabla 5). Además es recomendable el apoyo psicológico constante por parte del equipo de salud y su familia.

Específico

Existen varias modalidades en el tratamiento específico de CM, siendo el más utilizado la plasmaféresis de urgencia, otros como el uso de IACasa, inmunoglobulinas e inmunosupresores también han sido aceptados.

Plasmaféresis

Descrito como útil en MG en 1976 (6), es el método usado como primera línea en CM en la mayoría de los centros hospitalarios (3), sin embargo, a la fecha no se ha publicado un trabajo metodológicamente bien realizado que apoye esta postura. Las bases fisiopatológicas de su eficacia son debatidas; dentro de los mecanismos propuestos están la remoción de anticuerpos, aloanticuerpos, complejos inmune, proteínas monoclonales, toxinas y citoquinas (9). Técnicamente consiste en intercambiar 2 a 3 litros de plasma del paciente por albúmina o plasma en 4 ó 5 oportunidades, frecuentemente en días alternos. Su efecto beneficioso se observa tras el segundo o tercer reemplazo (3° a 6° día) (14) y dura aproximadamente 3 meses (8). En manos expertas sus complicaciones son muy poco frecuentes, destacando el neumotórax en aquellos que requieren de vía venosa central para la féresis y la infección local. Algo más frecuente pero sin repercusión clínica son: la hipotensión, mareos y parestesias periorales secundaria a hipocalemia (9). Su costo es elevado (alrededor de 2 millones de pesos). No se ha encontrado relación entre la desaparición de los síntomas y el descenso de los niveles plasmáticos de los anticuerpos antireceptor de acetilcolina (3).

Drogas Anticolinesterásicas

Antes de su uso en CM, debe asegurarse que no se trata de CC. Pueden utilizarse por vía enteral, a través de SNE o vía parenteral según dosis equivalentes de los IACasa (Tabla 8) (3, 11). Su uso puede asociarse a complicaciones debido a exceso de actividad sobre receptores muscarínicos, estos son la intolerancia digestiva (diarrea, vómitos) y el aumento de secreciones bronquiales con inminente riesgo de atelectasias. El uso concomitante de antimuscarínicos, kinesiterapia respiratoria y VM con PEPP disminuye su incidencia.

Algunos autores no reinician estos medicamentos hasta que la enfermedad intercurrente haya sido tratada, pues no han observado efectos beneficiosos al hacerlo (3). Al reiniciarlos emplean la mitad de la dosis usada previamente por el paciente y la aumentan según sus requerimientos (3). Una medida descrita como muy eficaz por otros autores, es el uso endovenoso en infusión contínua de estos medicamentos (10), sin embargo, se le ha criticado una respuesta impredecible y un aumento de las complicaciones por exceso de actividad muscarínica (3).

Inmunoglobulinas

Ha sido utilizada en MG desde 1984 (15), al igual que con la plasmaféresis no hay trabajos bien diseñados que demuestren su eficacia (3). La dosis indicada es igual a la descrita útil en el Síndrome de Guillain-Barré, 0.4 gr/k/día por 5 días consecutivos (7). La mejoría clínica se observa hasta en un 70% de los pacientes a los 12 días de iniciado el tratamiento y su efecto dura entre 2 a 9 semanas (15). El mecanismo de acción es varíado y complejo: unión a anticuerpos idiotipo-antidiotipo, bloqueo de receptores Fc de macrófagos, modulación de linfocios B y T, modulación de síntesis y secreción de citoquinas y mediadores proinflamatorios desde monocitos y macrófagos e inhibición del complemento (15). Los efectos adversos son poco frecuentes y en su mayoría sin repercusión clínica. Se describe cefalea, mialgias, fiebre y exantema, éstos pueden ser fácilmente controlados bajando la velocidad de infusión y usando antihistamínicos de receptores H1. Complicaciones graves aunque anecdóticas se han reportado: meningitis aséptica transitoria, anemia hemolítica, reacciones anafilácticas en pacientes con anticuerpos anti IgA, insuficiencia renal aguda en pacientes nefrópatas e infección por virus de hepatitis C. No se ha descrito infección por virus HIV (15). Su costo es similar al de la plasmaféresis (7, 8).

Un trabajo prospectivo recientemente publicado, sobre exacerbación miasténica, definida como: dificultad para deglutir, dificultad respiratoria o paresia generalizada que impiden la actividad física, demostró ausencia de significancia estadística en la eficacia de plasmaféresis (3 recambios) y uso de inmunoglobulinas en las dosis descritas, por 3 ó 5 días, sin embargo, demostró diferencia estadísticamente significativa en la aparición de efectos adversos; 20% en plasmaféresis y 2% con inmunoglobulinas (4).

Inmunosupresores

El uso de corticoides ha sido propuesto en aquellos pacientes com CM, en VM por más de 2 semanas y que no han respondido a plasmaféresis. La dosis recomendada es 1 mg/k/día, en una dosis, durante 1 mes. Mejoría clínica se observa en el 70% de los pacientes (8) a partir del 10° día (3). No hay estudios bien diseñados que apoyen esta conducta. El uso de otros medicamentos inmunosupresores no tiene utilidad en CM (3).

Una vez que el paciente se encuentre compensado, progresivamente deben retirarse las medidas de soporte, hasta desconectarlo de VM y sacarlo de la UTI. Se debe revisar el tratamiento antimiasténico, optimizándolo. La timectomía es apoyada por la gran mayoría de los autores, cuando se trata de un paciente joven, sin embargo, tampoco existen trabajos bien diseñados que apoyen esta terapia (12). Cuando se indica, es necesario esperar a que el paciente se encuentre estabilizado, lo que frecuentemente ocurre tras 6 semanas de ocurrida la crisis (8).

REFERENCIAS

1.- Cohen M., Younger D. Aspects of the natural history of Myasthenia Gravis: Crisis and death. Ann NY Acad Sci. 377: 670-677, 1981.

2.- Engel A. Acquired Autoinmune Myasthenia Gravis. In Engel A., Franzini-Armstrong C. (eds). Myology. Second Edition. McGraw-Hill. New York. pp. 1769-1797, 1994.

3.- Fink M. Treatment of the critically ill patient with Myasthenia Gravis. In Ropper A. (ed). Neurological and Neurosurgical Intensive Care. 3rd. Edition. Raven Press. New York. pp. 351-362, 1993.

4.- Gajdos P., Chevret S., Clair B., Trachant C., Chastang C., for the Myasthenia Gravis Clinical Study Group. Clinical trial of plasma exchange and high-dose intravenous inmunoglobulin in Myasthenia Gravis. Ann Neurol. 41: 789-796, 1997.

5.- Mastaglia F., Iatrogenic (drug-induced) disorders of nervous system. In Aminoff M. (ed). Neurology and General Medicine. Second Edition. Churchill-Livingstone. New York. pp. 587-614, 1995

6.- Pinching A., Peters D., Newson J. Remission of Myasthenia Gravis following plasma- exchange. Lancet 2: 1373-1376, 1976.

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8.- Pourmand R. Myasthenia Gravis. Disease-a-Month 43: 66-109, 1997.

9.- Report of the therapeutics technology assesment subcomittee of the American Academy of Neurology. Assesment of Plasmapheresis. Neurology 47: 840-843, 1996.

10.- Saltis L., Martin B., Traeger S., Bonfiglio M. Continuous infusion of Pyridostigmine in the management of Myasthenia Crisi. Crit Care Med. 21: 938-940, 1993.

11.- Sanders D., Howard J. Disorders of neuromuscular transmission. In Bradley W., Daroff R., Fenichel G., Mersden D. (eds). Neurology in Clinical Practice. Second Edition. Butterworth-Heinemann. Boston 12: 343-368, 1996.

12.- Sanders D., Scoppeta C. The treatment of patients with Myasthenia Gravis. Neurological Clinics. 12: 343-368, 1994.

13.- Thomas C., Mayer S., Gungor Y., Swarup R., Webster E., Chang Y., Brannagan T., Fink M., Rowland L. Myasthenic crisis: Clinical features, mortality, complications and risk factors for prolonged intubation. Neurology 48: 1253-1260, 1997.

14.- Toyka K., Müllges W. Myastenia Gravis and Lambert Eaton Myasthenic Syndrome. In Hacke E. (ed). Neuro Critical Care. springer-Verlag. Heidelberg. pp. 807-815, 1994.

15.- Van der Merché F., Van Doorn P. The current place of high-dose inmunoglobulins in the treatment of neuromuscular disorders. Muscle & Nerve 20: 136-147, 1997.

16.- Walshe T. Disease of nerve and muscle. In Samuels M. (ed). Manual of Neurologic Therapeutics. Fifth Edition. Little Brown. Boston. pp. 354-390, 1995.