La espasticidad es una de las manifestaciones más frecuentes del
síndrome piramidal. Ha sido definida por Lance en 1980 como "un trastorno
motris caracterizado por un aumento del reflejo tónico de estiramiento
(tono muscular), con reflejos tendíneos exagerados, debido a un hiperexcitabilidad
del reflejo miotático" (14).
Clínicamente se percibe como una sensación de resistencia
aumentada al movilizar pasivamente, un segmento de la extremidad de un
paciente en decúbito y relajado; esta resistencia puede aumentar
y alcanzar un máximo en determinado arco del movimiento (pudiendo
frenarlo), para ceder súbitamente si se continúa el estiramiento.
Esta peculiaridad se conoce como hipertonía "en navaja". Tiene
un carácter elástico (que la diferencia de la rigidez extrapiramidal
que es plástica y de resistencia uniforme) y su intensidad se estima
de acuerdo con la velocidad de estiramiento y el ángulo de aparición
del fenómeno "en navaja". Varía con la posición del
paciente, temperatura ambiental, estímulos cutáneos, etc.
e incluso puede observarse fluctuaciones de un día a otro.
La espasticidad forma parte de los signos positivos del síndrome
de la neurona motora superior junto con la hiperreflexia tendínea,
la exaltación de los reflejos cutáneos (como la respuesta
flexora de retirada), el clonus y el signo de Babinski; los signos negativos
son la debilidad o paresia y la pérdida de la destreza.
La espasticidad puede originarse en lesiones de diversos sitios que incluyen
el área cortical, motora, cápsula interna, tronco cerebral
y médula espinal. Es decir la vía piramidal desde su origen
hasta su término. Sin embargo, la espasticidad no es expresión
de una lesión de la vía piramidal propiamente tal. Al menos
en trabajos experimentales en monos se ha establecido que la lesión
exclusiva de la vía piramidal produce paresia pero no espasticidad
(2). Esta es, en realidad, expresión del compromiso de vías
para-piramidales (3).
El ejemplo más típico del síndrome de motoneurona
superior, también llamado piramidal, se observa en las transecciones
de la médula espinal. Inicialmente los músculos bajo el
nivel de la lesión están hipotónicos y los reflejos
tendíneos ausentes (shock espinal). Después de 2 semanas
o más (en los animales es más breve), la aplicación
de un estímulo nociceptivo en el pie desencadena una respuesta
plantar extensora (o dorsi-flexora) que constituye el signo de Babinski
y la contracción de los músculos flexores de la cadera,
rodilla y pie (reflejo de triple flexión) lo cual indica el término
del shock espinal. Después de un mes y a veces más (en el
humano), los reflejos tendíneos reaparecen y se exacerban por sobre
la basal. En este estado, el movimiento pasivo de una articulación,
especialmente si se hace rápidamente, produce una contracción
de los músculos elongados (reflejo de estiramiento). En ocasiones
la elongación pasiva produce una sucesión de reflejos de
estiramiento causando una oscilación rítmica de la extremidad
llamada clonus. Así el clonus resulta de una actividad recurrente
del reflejo de estiramiento. Este, y por lo tanto el aumento del tono
en el cuádriceps, es a menudo máximo con la rodilla extendida
disminuyendo a medida que se flecta (hipertonía en "navaja"). Este
fenómeno pesquisable en el cuádriceps humano y rara vez
en otros músculos, es debido a una inhibición activa atribuída
a una acción central de ciertos aferentes de los husos neuromusculares
(fibras II) y de los aferentes (Ib) provenientes de los órganos
tendíneos de Golgy (8). Después de 6 a 12 meses de evolución
puede estar tan aumento el tono que la extensibilidad muscular es mínima
estableciéndose una contractura muscular (3).
Es interesante destacar que estos signos, propios del síndrome
de la motoneurona superior, pueden presentarse independientemente unos
de otros. Por ejmplo, en la Ataxia de Friedreich al degenerar las fibras
mielínicas grandes, provenientes de los husos neuromusculares,
los reflejos tendíneos y de estiramiento (tono) están disminuídos
o ausentes mientras los reflejos de flexión (cuya aferencia es
cutánea) están exagerados y aparece por lo tanto el signo
de Babinski. Es decir hay dos modalidades reflejas independientes en el
síndrome de la motorneurona: la liberación de los reflejos
(cutáneos) de flexión y por otra parte el aumento de reflejos
tendíneos y de estiramiento.
El reflejo tendíneo es considerado monosináptico. Sin embargo
lo prolongado que demora la respuesta a la estimulación del huso
neuromuscular hace posible que vías oligosinápticas particicpen
en éste (4). La primera respuesta electromiográfica observada
tiene una latencia de 30 ms en el hombre y es por esto atribuída
a una actividad mono y oligonsináptica de las motoneuronas desde
los husos neuromusculares (3).
Analizaremos los diversos factores y teorías en relación
a la espasticidad:
a.- El aumento de los reflejos tendíneos fue atribuído
por largo tiempo a una exacerbación en la respuesta del huso
neuromuscular al estiramiento. Sin embargo hay hechos que se oponen
a esta interpretación. Al estudiarse los aferentes del huso neuromuscular
(en el gastrocnemio del gato con sección completa de la médula
espinal) se encontró, que la frecuencia de descarga estaba deprimida
permaneciendo así aún cuando los animales pasarn a una
etapa de hiper-reflexia tendínea y espasticidad (3). Lo mismo
se ha demostrado en seres humanos usando microelectrodos que permiten
registrar los aferentes del huso (11). Es decir hasta el presente no
hay evidencias que aumento en la descarga de los husos neuromusculares,
y la hiper actividad del sistema de la gamamotoneurona, sea responsable
de la hiper-reflexia tendínea y del aumento de los reflejos de
estiramiento propios de una lesión espinal (11). Tampoco se ha
encontrado una reducción en la inhibición recurrente que
ejercen las células internunciales de Renshaw. Es sabido que
las colaterales de los axones motores activan dichas células
inhiborias de las motoneuronas. Se pensó que la reducción
de esta inhibición recurrente podría contribuir a la hiper-excitabilidad
de las motoneuronas en la espasticidad, pero las investigaciones concluyen
que no es así (9).
b.- En cambio una hiper-excitabilidad de la motoneurona Alfa puede
ser la causa de la hiper-reflexia. Esta sería provocada en parte
por un cambio en la propiedad de la membrana de dichas neuronas, debido
a la presencia de áreas hiper-excitables. En efecto, se ha podido
determinar que en ciertas lesiones pueda haber desaparición de
algunos botones dentríticos y germinación ("sprouting")
de otros. Esto podría significar que un porcentaje anormalmente
alto de sinapsis fueran excitatorias (2).
c.- Otra teoría atribuye la hiper-excitabilidad de la motoneurona
Alfa a una reducción en la inhibición que desciende normalmente
de centros más altos y no a un aumento en la actividad excitatoria.
Esta ha sido llamada la teoría del "desbalance" entre influencias
excitatorias e inhibitorias que reciben normalmente las motoneuronas
desde centros superiores no estando aún bien precisadas estas
vías (2).
Esta hiper-excitabilidad de las motoneuronas estaría especialmente
desencadenada por una deficiencia de los mecanismos inhibitorios más
que a fenómenos de facilitación. Ha sido probada estudiando
la relación entre la respuesta h máxima (o reflejo de
Hoffman que corresponde a la máxima amplitud eléctrica
a nivel muscular del reflejo monosináptico inducido por estimulación
neural) y la respuesta M máxima (es decir la respuesta muscular
directa por estimulación neural). Esta relación expresa
la proporción de motoneuronas que pueden ser activadas reflejamente
(reflejo de Hoffman) y por lo tanto la mayor excitabilidad de éstas.
En pacientes espásticos la relación H máx/M máx.
es mayor que en normales (1). A una conclusión similar se ha
llegado al estudiar la onda F, que es una respuesta muscular posterior
a la respuesta M, al aplicar un estímulo supramáximo sobre
el nervio, correspondiendo a una estimulación antidrómica
de las neuronas motoras (10).
d.- Existe una inhibición presináptica que es medida
por sinapsis axo-axonales en las terminales de aferentes de los husos
neuromusculares-Ia-en la médula espinal. Cuando son activados,
estas sinapsis disminuyen la cantidad de transmisor liberada por dichos
terminales reduciendo así su actividad antes de llegar a la primera
sinapsis. Las interneuronas envueltas en esta inhibición presináptica
son controladas por vías que descienden por la médula
espinal y por lo tanto reducen su actividad al haber una lesión
en ésta. Habrá por lo tanto un aumento en la respuesta
habitual provocada por los aferentes Ia (de los husos musculares). Es
decir las espasticidad se debería a una reducción en la
inhibición presináptica, de manera que el impulso normal
que ingresa a la médula a través de los aferentes Ia (al
golpear un tendón) producirá un reflejo tendíneo
exagerado (2).
e.- También se ha encontrado una reducción en la inhibición
recíproca ejercida por los aferentes Ia sobre las motoneuronas.
En efecto éstos, además de activar las motoneuronas en
cuyos músculos se originan, inhiben las de los antagonistas.
Esta inhibición está disminuída en la espasticidad
(3).
f.- Los aferentes de los órganos tendíneos de Golgy (fibras
IB) ejercen una acción inhibitoria sobre las motoneuronas. Se
denomina inhibición autógena y está reducida en
pacientes espásticos, contribuyendo a la hiper-excitabilidad
del reflejo miotático (8).
ASPECTOS TERAPEUTICOS
Hay múltiples publicaciones sobre medicamentos que reducen en
forma importante el aumento exagerado del tono muscular propio de algunas
afecciones neurológicas. Sin embargo hay trabajos que ponen en
duda la utilidad clínica o beneficio para el paciente de estos
tratamientos (6, 12, 15). Otros estiman que aunque disminuyan el tono
muscular sólo manifiestan un beneficio real una minoría
de los tratados pues la reducción de éste podría
perjudicar la marcha y otras funciones.
Con el fin de evaluar una terapia es necesario distinguir al menos
tres tipos de aumento del tono muscular: la espasticidad propiamente
tal, la distonía y la rigidez plástica, que difieren semiológica
y fisiopatológicamente. Mientras la espasticidad es expresión
de un compromiso de la motoneurona superior con las características
ya señaladas las otras dos son propias de lesiones del sistema
motor extrapiramidal. La distonía se manifiesta durante el movimiento
voluntario por contracciones involuntarias de músculos antagonistas
o de aquellos que normalmente no participan en un determinado movimiento.
En otras oportunidades estas contracciones involuntarias se presentan
también durante el reposo de los músculos afectados originando
alteraciones posturales. La rigidez plástica corresponde a un
aumento parejo en la resistencia muscular al movimiento pasivo.
Hay tres variedades de fármacos que se estiman de primera línea
para el tratamiento de la espasticidad: las benzodiazepinas, el baclofeno
(Lyoresyl R) y el Tizanidine (Sirdalud R). También debemos agregar
el Dantrolene (Dantrium R) que es utilizado con frecuencia como anti-espástico
y la toxina botulínica de reciente uso (17). El Dantrolene, a
diferencia de los anteriores actúa directamente sobre la contractibilidad
del músculo esquelético (6).
a.- Las benzodiazepinas
Los derivados benzodiazepínicos son igualmente efectivos como
agentes "anti-espásticos" en pacientes con lesiones completa
o incompletas de la médula espinal (5). Es decir, actúan,
al menos en parte, a nivel de la médula misma. Su acción
se debe a que aumentan la actividad inhibitoria del ácido gama-amino-butírico
(neurotransmisor GABA) a nivel espinal y en estructuras supraespinales.
Este modo de acción es atribuído a los receptores benzodiazepínicos
como parte de un complejo receptor que contiene GABA (5). Este último
parece ser el principal inhibidor presináptico de las sinapsis
ixcitatorias formadas por las fibras aferentes a la médula
espinal, a las que ya hicimos referencia. Al aumentar la inhibición
presináptica se reduce el flujo desde los receptores periféricos,
disminuye el reflejo de estiramiento y otros y se reduce la espasticidad.
Es probable que también tenga efecto a nivel supraespinal pues
se requieren dosis mayores de Diazepam para suprimir reflejos en animales
con trasección espinal completa que en aquellos que conservan
la comunicación entre tronco cerebral y médula.
Está especialmente indicado en pacientes con acentuado clonus
o en sujetos jóvenes con Parálisis Cerebral (9). Puede
iniciarse la terapia con 5 mg y aumentar progresivamente de acuerdo
a la tolerancia.
El más efectivo benzodiazepínico miorrelajante, en
comparación con su acción sedante, es el Tetrazepam
(3). Su acción es similar al Diazepam disminuyendo reflejos
mono y polisinápticos al aumentar la inhibición presináptica
espinal.
b. El baclofeno (Lyoresyl R)
El Baclofen (Lioresyl (R)), por su parecido químico con el
GABA, se piensa que estimula los receptores GABA y produce también
una inhibición presináptica a nivel espinal (pues es
igualmente efectivo en pacientes con lesión completa o incompleta
de la médula espinal) (12). Sin embargo la depresión
de las descargas neuronales inducidas por Baclofen no es bloqueada
por antagonistas del GABA como la Bicuculline (3). Por lo tanto aunque
se le reconoce como bloqueador de la acción exitatoria en los
terminales de las fibras aferentes de los husos neuromusculares, su
mecanismo exacto de acción aún no está determinado.
Es especialmente útil para espasmos flexores y posturas distónicas
(9) y es de mayor utilidad en lesiones espinales que corticales (9).
Sin embargo su utilidad y efecto a nivel encefálico ha sido
especialmente demostrado en las disquinesias oro-facilaes y en la
neuralgia del trigémino.
La aplicación intratecal de Baclofeno es efectiva en pacientes
con una severa espasticidad que no responda a la administración
oral del fármaco. Debido a la paresia concomitante que produce,
está indicada en pacientes en silla de ruedas o incapacitados
de ponerse de pie, siendo discutible su uso en quienes aún
pueden caminar (16). También es discutido su uso oral pues
aunque reduce en forma importante la espasticidad, diversos trabajos
con estudio doble ciego encuentran que no produce una mejoría
funcional en la marcha ni en las actividades de la vida diaria como
es el paso a la silla de ruedas, girar en la cama y facilidades en
los hábitos higiénicos, situaciones que se ven a veces
extremadamente dificultadas en estos pacientes. Otros encuentran que
la mejoría clínica (funcional) no es estadísticamente
significativa respecto al placebo, aunque la reducción del
tono muscular sea acentuada. El principal efecto terapéutico
logrado (indudablemente muy importante) es la disminución de
los espasmos flexores dolorosos que se observan en las extremidades
inferiores en pacientes con lesiones de la médula espinal,
especialmente por Esclerosis Múltiple.
c.- El Tizanidine (Sirdalud R)
El Tizanidine (Sirdalud (R)) es un derivado del benzothiadozol que
tiene propiedades agonistas para receptores Alfa2 - adrenérgicos
(9). Causa aí una inhibición presináptica en
la liberación del transmirsor por las fibras aferentes e interneuronas,
al activar receptores Alfa 2 adrenégicos que tienen un efecto
depresor sobre el tono muscular. También sus propiedades miorelajantes
pueden ser al menos parcialmente explicadas por una acción
supraespinal en las neuronas noradrenégicas que se proyectan
a la médula espinal. Esta recibe una abundante cantidad de
fibras noradrenérgicas que descieden desde tronco cerebral.
Sin embargo se estima que ejerce su acción antiespástica
a nivel espinal, en forma directa. Es el más nuevo miorelajante.
Mejora a varios de los componentes propios de la espasticidad como
la hipertonía, el clonus y los espasmos musculares flexores.
Tiene la ventaja que no aumenta la paresia y es efectivo tanto en
la espasticidad de origen espinal como cerebral. La dosis promedio
en casos de uso crónico es de 2 a 24 mg al día (2).
d.- El Dantrolene (Dantrium R)
El Dantrolene (Dantrium R) no actúa a diferencia de los anteriores
a nivel del SNC, sino ejerce su efecto relajante directamente en el
músculo y así interfiere la reacción entre la
actina y la miosina que causa el acortamiento muscular. Como actúa
sobre la etapa mecánica de la contracción muscular reduce
las fuerzas sin modificar los cambios eléctricos. Desafortundamente
en forma paralela se reduce la espasticidad y la fuerza muscular.
Se piensa que inhibe la liberación de iones de calcio desde
el retículo sarcoplasmático de las fibras musculares
impidiendo la activación del aparato contractil con reducción
de la fuerza mecánica de la contracción. Influye en
la totalidad de los músculos, espásticos o no, por lo
cual se prefiere su uso en pacientes postrados. La terapia se inicia
con dosis bajas (25 mg al día) subiendo progresivamente. En
ocasiones se requiere 200 a 300 mg por día (9).
e.- Toxina botulínica
Recientemente se ha utilizado la toxina botulínica (que bloquea
la liberación de acetilcolina en la placa motora) para reducir
la espasticidad de los aductores del múslo en pacientes severamente
incapacitados (17). Seguramente en un futuro próximo habrá
una mayor experiencia sobre el efecto de esta toxina en las espasticidad,
como ya se ha generalizado su uso en distonías.
REFERENCIAS
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