La histeria es una neurosis caracterizada por la hiper-expresividad somática
de las ideas, de las imágenes y de los afectos inconcientes. Sus
principales síntomas son conocidos desde la antiguedad y constituyen
las manifestaciones psicomotrices, sensoriales o vegetativas de esta "conversión
somática". Por ello, desde Freud se llama a esta neurosis "histeria
de conversión". Charcot, a través de la observación
clínica, llegó a descripciones sintomáticas minuciosas
y Babinski más riguroso, logró delimitar con precisión
el campo de la histeria de la neurología lesional. El límite
estaba en los fenómenos "pitiáticos" que pueden ser reproducidos
por la sugestión. A partir de este genial neurólogo se corrió
el riesgo de considerar la histeria como una simple simulación o
"lo que no existe" para la neurología. Fue Freuf quien logró
definir esta neurosis partiendo de la idea de que los síntomas se
originan y toman sentido en el inconciente de los pacientes y por lo tanto
no son producidos voluntariamente.
Los síntomas de la histeria han varíado desde Charcot quien
describiera el "gran ataque" histérico. Los fenómenos socio
culturales han influído sobre esto. La neurosis histérica
clásica tiene su equivalente en la psiquiatría actual en
los trastornos somatoformes y los trastornos disociativos, formas diagnósticas
del DSM-III-R (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales, tercera edición revisada). Los primeros son los definidos
como: "síntomas físicos que sugieren una alteración,
en los que no existe hallazgos orgánicos demostrables o mecanismos
fisiológicos conocidos y en los que hay pruebas positivas o presunciones
firmes de que los síntomas se encuentran ligados a factores o conflictos
psicológicos. Esta categoría abarca los trastornos de somatización,
de conversión, de dolor somatoforme, la hipocondriasis y el trastorno
dismórfico corporal.
Los trastornos disociativos son definidos así: "el rasgo esencial
es una alteración repentina y temporal de las funciones integradoras
de la conciencia, la identidad o la conducta motora". Esta categoría
comprende la Amnesia Psicógena, la Fuga Psicógena, la Personalidad
Múltiples y el Trastorno de Despersonalización.
Nos dedicaremos aquí a los Trastornos Somatoformes esencialmente
por el inte´res que pueden significar para médicos no psiquiatras.
Está comprobado, en la actualidad, que una gran proporción
de los pacientes que consultan médicos generales y neurólogos
no tienen una enfermedad orgánica que requiera tratamiento médico.
Es probable que muchos de estos pacientes experimenten trastornos somatoformes,
pero no se perciben a si mismos como portadores de un problema psiquiátrico,
y por lo tanto no solicitan atención de estos especialistas.
Es importante destacar que los síntomas de conversión histérica,
aún cuando aparecen sobre la base de una personalidad psicopática
histérica previa, también pueden presentarse en otro tipo
de personalidad. Además, no todos los histéricos terminan
elaborando síntomas de conversión. Cuando el psicópata
histérico asintomático se descompensa, suele hacerlo bajo
la forma de un estado ansioso - depresivo o hipocondríaco cuya
evolución está estrechamente condicionada por el comportamiento
de su entorno social.
Trastorno de Somatización (Síndrome de Briquet)
Desde el punto de vista histórico se conoce como síndrome
de Briquel. Se estima que ocurren en el 3% de las mujeres y es raro
en los varones. Se inicia a menudo en la adolescencia y, por definición,
antes de los 30 años. Hay una tendencia familiar siendo más
comunes en familiares el trastorno de personalidad antisocial y el abudo
del alcohol.
No hay consenso general sobre la génesis del trastorno, pero
los factores psicológicos desempeñarían una función
de primer orden. Entre éstos lo más destacable es un intento
de afrontar necesidades de dependencia.
Clínicamente se caracteriza por múltiples síntomas
físicos que recurren durante varios años y en los que
no se ha identificado una alteración física. Las manifestaciones
más comunes son:
- Sistema nervioso: Amnesia, disfagia, disfonia, sordera, diplopia,
visión borrosa, ceguera, pérdida de conciencia, "ataque"
o convulsión, paresia o parálisis, marcha alterada.
- Sistema gastrointestinal: Vómito, dolor abdominal,
náusea, meteorismo, diarrea, intolerancia alimentaria.
- Sistema reproductor femenino: Dismenorrea, irregularidad
menstrual, menorragia, emesis gravídica.
- Sistema cardiopulmonar: Disnea, palpitaciones, dolor toráxico,
mareos.
- Dolor: En extremidades, de espalda, articular, miccional,
otros salvo el de cabeza.
- Trastorno Psicosexual: Indiferencia sexual, ardor en órganos
sexuales, impotencia, dispaurenia.
Suelen acompañar a este cuadro un trastorno de personalidad
histriónica y, en menor frecuencia, un trastorno de personalidad
antisocial. Son comunes los problemas laborales, interpersonales y de
pareja.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con trastornos físicos
que producen síntomas poco claros o múltiples. Entre estos
podemos mencionar: Esclerosis Múltiple, Lupus eritematoso sistémico.
Hiperparatiroidismo y Porfiria. Es importante enfatizar que el inicio
de síntomas después de los 30 años debe hacer pensar
en una enfermedad física. La Esquizofrenia con delirio somático
múltiple o la Depresión mayor con síntomas somáticos
pueden confundirse con un trastorno de somatización.
Su evolución natural es crónica. Se observa fluctuaciones
en el número y gravedad de los síntomas, pero es rara
la remisión espontánea.
Debido a las características de este trastorno y por la continua
solicitud de asistencia médica, existe el peligro de yatrogenia
y de abuso de fármacos analgésicos y sedantes.
Ni los tratamientos biológicos ni los de conducta han tenido
éxito. Lo mismo parece ocurrir con la psicoterapia. El interés
terapéutico suele estar centrado en prevenir las múltiples
consultas médicas y tratamientos innecesarios.
TRASTORNO DE CONVERSION
Históricamente se conoce como neurosis histérica de conversión.
Actualmente no hay datos confiables sobre su prevalencia ni distribución
por sexo. Se cree que es más frecuente en mujeres, en particular
un síntoma que es el globo histérico (sensación
de un bulto en la gargante que altera la deglución). Puede iniciarse
a cualquier edad, pero con mayor frecuencia lo hace en la adolescencia
o principio de la edad adulta. Generalmente su aparición es súbita,
en el contexto de un estrés psicosocial y su duración
es breve.
El cuadro clínico se caracteriza por pérdida o alteración
de una función física que sugiere un trastorno somático,
pero que es más bien la expresión de un conflicto psicológico.
Los síntomas no están bajo el control voluntario. Los
síntomas conversivos más comunes son los pseudo-neurológicos
sensoriales o motores: paresias, parálisis, afonía, convulsiones,
ceguera, anestesia. A veces hay síntomas de la esfera neurovegetativa
o endocrina, como vómitos o seudociesis (falso embarazo). No
debe hacerse el diagnóstico frente a una alteración física
limitada al dolor o a un trastorno sexual.
El diagnóstico diferencial abarca las enfermedades físicas
y en especial las que se manifiestan con síntomas vagos, como
la Esclerosis Múltiple. Debe pensarse en conversión cuando
el síntoma no se ajusta a un trastorno físico conocido,
o no respeta la anatomía del sistema nervioso. En el trastorno
de conversión debe probarse que el síntoma tiene una función
psicológica.
Los síntomas conversivos pueden aparecer en el curso de una
Esquizofrenia o un trastorno de somatización y en estos casos
se hace el diagnóstico de la patología de base.
El pronóstico parece muy variable y aparentemente no se relaciona
con el tipo ni gravedad del síntoma. Más bien depende
de la interrelación de la constitución psicológica
del paciente con su ambiente social, y del impacto que tiene el síntoma
sobre personas importantes para el individuo.
El tratamiento para la mayoría de los pacientes consiste en
psicoterapia de apoyo individual o grupal y ajuste ambiental para aliviar
el estrés que precipitó el síntoma. Debe intervenirse
sobre personas importantes para el paciente que pudieran estar favoreciendo
la mantención del síntoma al ofrecerle ganancias secundarias.
Sólo en una minoría es adecuada una psicoterapia de "insight"
de tipo analítico. La utilidad de la hipnosis es controvertida.
Estaría indicada para un alivio rápido de los síntomas.
TRASTORNO DE DOLOR SOMATOFORME
No se conoce su prevalencia, pero parece ser frecuente en el ejercicio
médico general. Es más común en mujeres. Comienza
a cualquier edad, pero suele hacerlo en la dolescencia y al principio
de la vida adulta. Su inicio es súbito, con tendencia a agravarse
en los días o semanas siguientes.
Esencialmente es igual al trastorno de conversión, pero el síntoma
se limita al dolor físico. En los criterios diagnósticos
se exige la presencia del síntoma por al menos 6 meses, con ausencia
de manifestaciones físicas que lo expliquen. A diferencia de
la conversión no es posible demostrar un factor psicológico
en la génesis del dolor, aunque supone una psicogénesis.
No hay control voluntario sobre el síntoma. Suele haber ansiedad
o depresión y con alguna frecuencia síntomas de conversión.
Es poco frecuente un trastorno de personalidad histriónica de
base.
El diagnóstico diferencial se hace con trastornos físicos
dolorosos como la discopatía lumbar. No hay que apresurarse a
hacer el diagnóstico frente a un dolor de presentación
espectacular, ya que esto puede reflejar rasgos de personalidad o factores
culturales. Tampoco resultan patagnomónicas las respuestas a
placebo o a la sugestión.
La evolución del cuadro es variable, pero con frecuencia existe
cronicidad. Existe el riesgo de exponerse a complicaciones yatrógenas
o abuso de analgésicos.
En el tratamiento del dolor crónico se ha demostrado la eficacia
de un enfoque multidisciplinario (neurólogos, internistas, anestesistas
y psiquiatras). Se ha observado un beneficio con antidepresivos tricíclicos
que alivian el dolor y los síntomas depresivos.
Idealmente debe evitarse los agentes sedantes y ansiolíticos;
los opiáceos no tienen indicación en este trastorno. La
indicación de psicoterapia individual deberá evaluarse
según el paciente, pero debiera ser al menos de apoyo.
HIPOCONDRIASIS
Se ve con frecuencia en la práctica médica general, tanto
en mujeres como en hombres. Puede iniciarse en la adolescencia o comenzar
desde la cuarta década en varones y desde la quinta en mujeres.
Se origina en intentos maladaptativos por satisfacer necesidades psicológicas
insatisfechas, pero no hay acuerdo sobre los mecanismos específicos
que participan.
La principal manifestación de este trastorno es el miedo a tener
una enfermedad física grave. Esto se genera a partir de síntomas
o signos reales, o en sensaciones fisiológicas normales. El temor
persiste a pesar de la ausencia de pruebas de un trastorno físico
y de la tranquilización médica. Interfiere en el funcionamiento
social y/o laboral.
El miedo a una enfermedad grave suele abarcar varios sistemas en forma
simultánea o en sucesión, pero pudiera centrarse en un
sólo aparato.
Generalmente se acompaña de síntomas de ansiedad y depresión,
y en la base hay rasgos de personalidad obsesivo - compulsiva.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con una enfermedad física
real y no debe olvidarse que pueden co-existir. Eventualmente puede
confundirse con un delirio somático inserto en una esquizofrenia
o una depresión mayor.
La evolución de cuadro suele ser crónica con fluctuaciones
en la intensidad de la idea y su implicancia en el rendimiento laboral
y social. El pronóstico es pobre y la psicoterapia puede benificiar
sólo a algunos pacientes, ya que la mayoría tiende a recharzar
este tipo de intervención. Es así como el médico
general será el encargado de afrontar a estos pacientes. No tiene
sentido buscar alivio de los síntomas ya que se trata de un trastorno
psiquiátrico crónico que cumple con una función
psicológica importante. Es beneficioso ser capaz de aceptar los
temores y quejas del paciente, ya que este apoyo reducirá la
ansiedad y el miedo de enfermar, con la consiguiente mejoría
en el funcionamiento social. Es recomendable tener un plan regular de
conductas de duración establecida, reduciendo la visita a múltiples
médicos y el posible riesgo de yatrogenia.
TRASTORNO DISMORFICO CORPORAL
Se caracteriza por la preocupación e imaginación de portar
un defecto físico que está fuera de proporción
con cualquier anormalidad real. Por definición esta es una idea
sobrevalorada y no alcanza a proporciones delirantes. Tambpoco está
en el contexto de una Anorexia Nerviosa.
La etiología se supone psicológica, por lo que podría
beneficiarse de un enfoque terapéutico.
CONCLUSION
A pesar de la subdivisión que actualmente se ha hecho de la
histeria, aún es posible considerarla una sóla entidad
clínica tal como lo planteó Freud al delimitar la histeria
clásica. Esto es posible tomando en cuenta que todos los cuadros
analizados aquí comparten ciertas características generales.
Estas fueron descritas por Freud con el objeto de identificar los síntomas
de origen histérico.
Se debe sospechar origen psicógeno (histérico) de los
síntomas cuando se dan todas o casi todas las características
siguientes:
1.- Ganancia secundaria por la enfermedad.
2.- Disociación del síntoma (ej: un paciente con amnesia
generalizada que recuerde hechos cotidianos o importantes para él).
3.- Intensidad excesiva del síntoma.
4.- Delimitación exacta del síntoma, en relación
a lo grave de su intensidad (ej.: inicio muy violento).
5.- Actitud de "Bella indiferencia" frente a los síntomas.
6.- Escamoteo (el paciente rehúye tocar temas conflictivos para
él).
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