El Comité Científico de la Fundación para la Investigación
Clínica de las Distonías la define como un "síndrome
de contracción muscular involuntaria sostenida que frecuentemente
causa movimientos repetitivos y de torsión o posturas anormales"
(4). Este término fue introducido en 1911 por Oppenheim al describir
4 pacientes con estos movimientos anormales en diferentes partes del cuerpo
y con alteración del tono muscular, que variaba entre hipo e hipertonía
y que al final llegaba a la adopción de posturas anormales. No se
acompaña de debilidad muscular, atrofia ni alteraciones electromiográficas
así como tampoco de trastornos esfinterianos, sensitivos o problemas
psicológicos (4).
Si bien los movimientos distónicos pueden s er continuos, al
igual que el resto de movimientos extrapiramidales desaparecen durante
el sueño. Así mismo, tienen considerables variaciones durante
el día y pueden también ser influídos por estados
emocionales, aumentar con la fatiga y disminuir con la relajación.
A menudo son tomados como cuadros conversivos.
Se describen dos tipos de fluctuaciones de los movimientos distónicos:
- Fluctuaciones diurnas, en que los movimientos anormales están
casi ausentes en la mañana y son más pronunciados en la
tarde y noche. Este hecho es importante en el diagnóstico de
la distonía que responde a L-dopa (síndrome de Segawa)
(1).
- Distonía paroxística que se refiere al inicio súbito
de movimientos anormales severos, de segundos a horas de duración,
en pacientes que tienen un tipo persistente de distonía. Este
patrón tiene herencia autosómica dominante o puede ser
esporádico. Generalmente son inducidas por el ejercicio, ingestión
de alcohol y cafeína o por las emociones.
Otro hecho importantes es que estos Å movimientos anormales pueden ser
suprimidos por ciertas maniobras que han sido llamadas "trucos sensitivos",
pueden ser táctiles, propioceptivos o algunos movimientos voluntarios.
Las llamadas "distonías de acción", se refieren a la aparición
de movimientos anormales al realizar actividades motoras. En las formas
leves se producen sólo en ciertas actividades motoras pero cuando
el cuadro progresa los movimientos pueden ser desencadenados con cualquier
acción. Es importante reconocer este hecho por cuanto es la manera
en las que se presentan las distonías primarias o idiopáticas,
mientras que en las secundarias los movimientos distónicos se presentan
en reposo desde el inicio del cuadro.
Otro hecho semiológico importante y que a menudo causa errores
diagnósticos es que a pesar que los movimientos distónicos
son generalmente lentos hay formas rápidas (4, 6).
CLASIFICACION
Las distonías se clasifican de 3 maneras:
I.- Por la edad de comienzo.
II.- Por la etiología.
III.- Por la distribución.
I.- Por la edad de comienzo: Se clasifican en:
Infancia
|
0 - 12 años
|
Adolescencia
|
13 - 20 años
|
Adulto
|
> 20 años
|
La edad es importante para establecer el diagnóstico. En general,
mientras más joven es la edad de inicio, es más probable
que la distonía sea más severa y que se vuelva multifocal
(4, 5).
II.- Por la etiología. Se clasifican en:
A.- Idiopática o primaria:
1.- Esporádica
2.- Familiar.
B.- Sintomática o secundaria:
1.- Por un defecto enzimático conocido.
2.- Con degeneración neuronal evidente, sin causa identificada.
3.- Por mecanismo que no es patología degenerativa.
4.- Trastornos que simulan distonía.
A.- Distonía Idiopática: En estos cuadros el patrón
hereditario siguen siendo las leyes generales de Mendel, existiendo
clínicamente algunas formas autosómicas dominantes y
posiblemente una recesiva; generalmente este patrón es variable
en los diferentes grupos étnicos, existiendo una forma recesiva
li gada al cromosoma X endémicamente en las Islas Filipinas.
Probablemente uno de los avances más importantes en el estudio
genéticos de las distonías es la identificación
del marcador para la distonía de torsión en el cromosoma
9 (q32 - q34) (4, 8, 9).
B.- En cuanto a las distonías secundarias, estas pueden ser
un síntomas más de una enfermedad y consiste en un grupo
bien definido de condiciones adquiridas y hereditarias que a menudo
se acompañan de otras manifestaciones neurológicas y
sistémicas. Se las puede estudiar de la siguiente manera:
1.- Distonía causada por degeneración neuronal debido
a un defecto enzimpatico conocido. Entre éstas se describen:
Enfermedad
|
Defecto Bioquímico
|
Enfermedad de Wilson
|
(Ceruloplasmina, cobre)
|
Gangliosidosis GM1
|
Galatosidasa
|
Gangliosidosis GM2
|
Hexosaminidasa
|
Leukodistrofia metacromática
|
Aril sulfatasa A
|
Enf. de Lesh Hyhan HGPRT
|
(hipoxantina-guanina Fosforribositransferasa)
|
|
Ac. úrico
|
Homociatinuria
|
Cistation sintetasa, mationina, Homocistina
|
2.- Distonía en la cual la degeneración neuronal es
evidente a pesar que la causa no ha podido ser identificada. Este
grupo se ha dividido en tres subgrupos, de la siguiente manera:
2.a.- Con un marcador químico: por ej.
Enfermedad
|
Marcador
|
Enf. de Leiggh
|
Metabolismo del piruvato.
|
Enf. de Fahr
|
Depósito de calcio.
|
Enf. de Hallevorden - Spatz
|
Depósito de hierro
|
Ataxia - telangestasia
|
Compromiso de la IgA e inmunidad celular
|
Neuroacantocitosis
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Acantocitos y creatinquinasa elevada
|
Lipidosis del tipo Niemann-Pick
|
Deficiencia de esfingomielina sólo en fibroblastos
|
Lipofuscinosis ceroídea
|
Fibroblastos o leucocitos vacuolados, cuerpos curvilíneos
|
2.b- Con un marcador radiológico, fisiológico, por
ej.
Enfermedad
|
Marcador
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Enfermedad de Huntington
|
Atrofia del caudado
|
Síndrome Distonia-parkinsonismo
|
Respuesta a L-Dopa
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Enf. de Pelizaeus-Merzbacher
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Leucodistrofia, potenciales evocados auditivos
|
2.c.- Sin marcador conocido, como:
Enfermedad
|
Marcador
|
Degeneraciones espinocerebelosas
|
OPCA
|
Atrofias del pálido
|
Enf. de Joseph
|
3.- Distonías causadas por mecanismos identificables que no
significan patología degenerativa. Entre estos se incluyen
lesiones perinatales (anoxia, kernicterus), infartos cerebrales, malformaciones
arteriovenosas, tumores, traumatismos, encefalitis, drogas (neurolépticos,
anticolinérgicos, antihistamínicos), L-dopa, toxinas
(manganeso).
4.- Trastornos que simulan distonías. Entre las que se incluyen
trastornos psiquiátricos (Munchausen, histeria), ortopédicos
(subluxación rotacional atlanto-axoidea, patología ligamentosa
y ósea); congénitos (muscular, postural, síndrome
de Klippel-Feil o sinostosis de vértebras cervicales), neurológicos
(tumores de fosa posterior, siringomielia, Arnold-Chiari), oculares
(paresia de IV nervio) (3, 4, 5, 11).
III.- Por la distribución
La distonía puede afectar diferentes partes del cuerpo por
lo que se ha aceptado la clasificación en focal, segmentaria
generalizada o multifocal.
A.- Distonía focal significa que está afectada sólo
un área del cuerpo, por ej. blefaroespasmo, distonía
oromandibular, distonía laríngea (abducción,
aducción o mixta), distonía cervical (tortícolis
espasmódica), distonías ocupacionales (espasmo del escribiente,
músicos).
B.- Se define distonía segmentaria cuando hay compromiso de
2 o más partes del cuerpo, clasificándose por regiones
de la siguiente manera:
- Distonía craneal cuando hay compromiso de 2 o más
grupos musculares de cabeza y cuello; por ej. el síndrome
de Meige (distonía oromandibular + blefaroespasmo).
- Distonía axial, existe compromiso de cabeza y cuello.
- Distonía braquial cuando están afectados los 2 brazos
solamente o un brazo más una estructura contigua como cuello,
tronco o ambos; o los 2 brazos más una región axial
contigua.
- Distonía crural, están afectadas las 2 piernas sin
tronco, o una pierna más el tronco.
En este grupo se incluyen otras formas de distonías segmentarias
como: distonía craneal más distonía braquial;
y distonía crural más distoní Ca axial.
C.- La distonía generalizada se define como la afectación
de al menos una o las dos piernas más cualquier otra región
del cuerpo.
En la edad adulta son más comunes las distonías focales
que las generalizadas.
D.- El término distonía multifocal se refiere al compromiso
de dos o más segmentos del cuerpo que no tienen contiguidad
entre ellos.
Cuando la distonía afecta a un hemicuerpo se ha llamado hemidistonía,
las que generalmente son sintomáticas.
La relación que existe entre las distintas formas de distonías
y si representan diferentes manifestaciones de una misma enfermedad,
permanece todavía en discusión (1, 4, 6, 7).
EXAMENES COMPLEMENTARIOS.
Para la investigación de las distonías, debe primero
identificarse con certeza el tipo de movimiento involuntario y si hay
o no otros movimientos acompañantes , y en segundo lugar clasificarla
correctamente. Aproximadamente 1/4 de todos los pacientes distónicos
tienen una distonía de tipo secundario, el resto son idiopáticas.
En este último tipo, característicamente el único
trastorno neurológico es la presencia de los movimientos y posturas
distónicas. No se asocian a otros signos neurológicos
así como tampoco hay antecedentes patológicos natales
ni post-natales. En consecuencia nohay ningún test diagnóstico
y rara vez se lo necesita, excepto en niños y adolescentes, en
quienes a pesar de tener una distonía típica debe investigarse
la Enf. de Wilson, condición potencialmente tratable. El estudio
incluye la cuantificación de ceruloplasmina y cobre en sangre
y en orina de 24 horas; buscar el anillo corneal de Kayser-Fleisher
y en casos necesarios realizar biopsia hepática.
Por otro lado en distonías atípicas, se debe realizar
investigación no sólo de la Enf. de Wilson; estos exámenes
incluyen:
- En sangre: Acido úrico (Enf. de Leseh-Nyhan); enzimas lisosomales
como galactosidasa (gangliocidosis GM1), hexosaminidasa (gangliocidosis
GM2); aril inmunoglobulinas (ataxia - telangectasia); ph sanguíneo
y lactacidemia (Enf. de Leigh); frotis de sangre (neuroacantositosis);
amino-acidos metionina, homocistina (homocistinuria).
- Radiología, la TAC y RNM en busca de depósitos de
Ca (Enf. de Fahr), zonas de aumento de densidad en el globo pálido,
que contienen hierro (Enf. de Hallevorden - Spatz), etc.
- Estudios neurofisiológicos entre los que se incluyen potenciales
evocados (lipofucsinosis); EMG y velocidad de conducción nerviosa
(Neuroacantositosis), etc.
- Si no se puede lograr el diagnóstico por estos métodos,
se deberá usar técnicas más invasivas como por
ej. biopsia hepática (Enf. de Wilson); biopsia de mé
&endash;dula ósea (lipidosis); biopsia muscular (encefaloneuropatías
mitocondriales); biopsia rectal (inclusiones neuronales en gangliosidosis
y lipofucsinosis ceroide) (4, 11).
TRATAMIENTO
Antes de iniciar el tratamiento de estos movimientos nuevamente, es
importante identificar el tipo de movimiento y clasificarlo correctamente.
1.- Aproximadamente el 10% de pacientes con distonías de inicio
en la infancia y adolescencia responden al tratamiento con Ldopa en
dosis bajas. Este cuadro (síndrome de Segawa) se caracteriza
por la fluctuación diurna de las distonías, se acompaña
de trastornos de la marcha, parkinsonismo y signos córtico espinales
y es familiar. Se recomienda el tratamiento con 100 mg diarios de Ldopa
+ Carbidopa y aumentar progresivamente hasta alcanzar la dosis mínima
efectiva.
Se sugiere además que en todos los casos de distonías
idiopáticas de inicio en la infancia y adolescencia se debería
realizar una prueba terapéutica con 400 mg/día de L-do
µpa/Carbidopa por al menos 2 semanas (1).
2.- Para la mayoría de las distonías focales, está
aceptado como tratamiento de eleccción la inyección repetida
de toxina botulínica, la misma que produce bloqueo en la liberación
de acetilcolina a nivel presimpático lo que produce debilidad
muscular transitoria que dura entre 3 y 6 meses. Al inyectar toxina
botulínica en forma intramuscular o subcutánea sobre el
músculo contraído, las contracciones se reducen dramáticamente,
sin que los efectos secundarios sean muy importantes. Estos dependen
del sitio de inyección e incluyen ptosis palpebral, diplopia,
visión borrosa, edema local, disfagia, aspiración de líquidos,
debilidad del cuello, los que son autolimitados.
Para obtener mejores resultados y disminuir la aparición de
efectos secundarios, es importante una selección adecuada del
músculo afectado y en casos como las distonías cervical
y ocupacionales y la disfonía espasmódica se sugiere la
inyección bajo guía electromiográfica.
La eficacia de la toxina botulínica para el tratamiento de la
distonía de inicio en la infancia y adolescencia está
siendo objeto de estudio (1, 2, 7, 9).
3.- Antes de la introducción de la toxina botulínica
para el tratamiento de las distonías focales el tratamiento farmacológico
no era muy efectivo. Este se continua usando en las distonías
multifocales, segmentarias y generalizadas.
Si no hay buena respuesta a la L-dopa, probablemente los más
efectivos sean los anticolinérgicos. El Trihexifenidilo (2,5
mg) y la Etoperazina (25 mg), en dosis progresivas hasta 20 mg y 200
mg respectivamente, son los más probados. El efecto de estos
medicamentos es lento por lo que se deberá esperar por lo menos
1 mes para intentar un cambio de medicamentos. Si en una evaluación
posterior se considera que no ha habido respuestas se deberá
cambiar la droga, pero si existiera un efecto parcial se deberá
añadir otro fármaco. Estos pueden ser: Baclofeno, especialmente
útil para las distonías craneales, en dosis progresiva
hasta 20 mg 3 veces/dia, ha demostrado ser seguro. El otro medicamento
es el Clonazepam 0,5 mg en forma progresiva hasta obtener la dosis mínima
efectiva, siendo su principal efecto secundario la somnolencia. Cuando
no hay mejoría con los fármacos citados, el siguiente
paso constituirá el uso de depletores de dopamina (reserpina,
tetrabenazina) o los bloqueadores de los receptores dopaminérgicos
(pimozide, haloperidol). Estos 2 grupos de fármacos producen
efectos secundarios importantes que limitan su uso como somnolencia,
hipotensión ortostática, depresión, parkinsonismo
así como disquinesias tardías con el uso crónico
de los bloqueadores de los receptores de dopamina. En algunos casos
la combinación de un bloqueadore de los receptores más
un depletor de dopamina y un anticolinérgico ha demostrado ser
útil cuando separadamente han fracasado.
Otros medicamentos que ocasionalmente han mostrado efectividad son
la carbamazepina y fenitoín øa (1, 5, 7, 9).
4.- Finalmente, en el caso de las distonías secundarias la respuesta
esmenor que en las distonías primarias. En el caso que éstas
sean producidas por fármacos en forma aguda o crónica,
es necesaria la suspensión del medicamento. Se puede utilizar
depletores de dopamina, anticolinérgicos o la combinación
de ambos y benzodiazepinas.
REFERENCIAS
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Neurologic Clinics. Vol 8 (1): 51-57, 1990.
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A en el tratamiento de los espasmos musculares. Apuntes del curso impartido
en el Hospital Provincial de Barcelona. 23 de Julio de 1991.
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50 Dustonia 2: 9-33, 1988. Ed. Stanley Fahn et al. Raven Press. New York.
4.- Fahn S. Concept and classification of dystonia. Advances in Neurology.
Vol. 50. Dystonia 2: 1-8, 1988. Ed.Stanley Fahn et al. Raven Press. new
York.
5.- Fahn S. Jankovic J. practical of dystonia. Neurologic Clinics. Vol
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6.- Fahn S. The varied clinical expressions of dystonia. Neurologic Clinics.
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8.- Hedreen JC., et al. Primary dystonias: A review of the phatology
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10.- Lee LV., et al. The Phenotype of the X - linked dystonia - Parkinsonism
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11.- Rowland LP., Merrit H. Tratado de Neurología. 3a. Ed. Salvat,
España, 1987.
|