La neuralgia post herpética (NPH) se define como dolor en el curso
de un trayecto nerviosos que persiste por más de un mes después
de desaparecida la erupción característica del Herpes Zoster.
La NPH ha sido objeto de estudio científico por más de 150
años. Durante este tiempo y especialmente en los últimos 60
años, una extraordinaria variedad de tratamientos han surgido para
disminuir el dolor durante la fase aguda, prevenir la progresión
a NPH y disminuir el dolor una vez establecido el cuadro.
EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de Herpes Zoster va entre 1.3 - 4.8 por 1000. Los niños
comprenden un 5.8% de los casos, mientras que personas entre los 50
y 70 años más del 40%. Sobre el 50% de los casos las lesiones
se presentan en los dermatomas toráxicos, especialmente T5 y
T6. Le sigue el trigémino con aproximadamente un 20% de los casos,
especialmente la rama oftálmica y luego las regiones lumbar y
cervical con un 10 - 20%, siendo rara la presentación sacra.
La NPH sigue la misma distribución, sugiriendo algunos estudios
una mayor incidencia en la región trigeminal, aunque esto ha
sido motivo de controversia.
La incidencia de NPH varía entre un 9 y 14% de los casos de
Herpes Zoster. Existe tendencia a disminuir con el tiempo, encontrándose
que al año sólo entre un 16.5 y 33% de los casos persisten
con dolor. La incidencia y severidad de los síntomas aumenta
con la edad, presentándose en un 50% a los 60 años y un
75% a los 75 años. Sobre los 70 años el dolor puede permanecer
hasta en un 50% por más de un año.
Las características del dolor son similares a las de la fase
aguda, presentándose de dos formas: como crisis de dolor lancinante
tipo "ramalazo" o bien como dolor continuo expresado como quemazón,
prurito o malestar al cual se le puede asociar el dolor paroxístico.
Muchos pacientes también refieren alodinia (dolor frente a estímulos
no dolorosos) y/o hiperpatía (prolongación de la sensación
de dolor después de un estímulo doloroso o no doloroso).
Las parestesias y disestesias también son comunes.
PATOLOGIA
La etiología de la NPH persiste siendo un enigma. Se ha observado
una relativa disminución del número de fibras gruesas
mielinizadasen relación a fibras delgadas desmielinizadas tanto
en los nervios intercostales como en la piel afectada. Existiría
también proliferación de colágeno en las fibras,
pero no se ha encontrado correlación entre el grado de fibrosis
y la presencia o ausencia de NPH.
A nivel del SNC existe inflamación y destrucción celular
dentro de los ganglio ÿs de la raíz dorsal que involucra
el cuerno de la raíz dorsal y las meninges.
Se ha asumido que la NPH sea un dolor por deaferentación, en
que el desbalance entre las fibras gruesas mielinizadas y delgadas desmielinizadas,
produzca una pérdida del estímulo inhibitorio para las
aferencias nociceptivas en médula espinal. Probablemente las
alteraciones encontradas en la médula espinal sean secundarias
a los cambios del nervio periférico.
PREVENCION.
Se han probado una variedad de esquemas terapéuticos para disminuir
la duración y la intensidad del dolor durante la fase aguda y
tambipen para disminuir la incidencia de NPH. Existen estudios controlados
que demuestran una disminución de PHP con ACTH o corticoides
durante la fase aguda, sin aumentar el riesgo de diseminación
de la enfermedad en pacientes inmunocompetentes. Se recomienda el uso
de prednisona 60 mg diarios por 10 a 15 días.
La utilización del bloqueo simpático reduce el dolor
durante la fase aguda y algunos estudios, aunque no todos, han sugerido
que disminuye la incidencia de NPH. La administración tópica
de idoxiuridina al 40% y la amantadina han demostrado que reducen la
incidencia del cuadro, en cambio otras drogas como interferon, aciclovir
y vidarabina se han mostrado inefectivas para prevenirla.
TRATAMIENTO
Se han descrito múltiples tratamientos tanto médicos
como quirúrgicos, lo que demuestra la refractariedad y difícil
manejo que puede llegar a tener el cuadro. En general la respuesta al
tratamiento va disminuyendo a medida que aumenta la duración
de la NPH, siendo generalmente refractaria a todo tratamiento la NPH
que lleva varios años de evolución.
Tratamiento Médico
Medidas Convencionales
Antidepresivos: Los fármacos más estudiados
y con mayor efectividad probada son los antidepresivos tricíclicos,
especialmente la amitriptilina. Esta ha disminuído significativamente
el dolor hasta en un 70% de los pacientes. El mecanismo por el cual
produce analgesia sería un bloqueo en la recaptación
neuronal de norepinefrina y serotonina, potenciando la inhibición
de las neuronas espinales involucradas en la percepción del
dolor. Se ha observado además una mantención del efecto
analgésico luego de suspender la droga por lo que otros mecanismos
deben estar involucrados. Las dosis necesarias para producir la analgesia
son muy inferiores a las necesarias para tratamiento de la depresión
(con un promedio de 75 mg. al día). El efecto se observa tanto
en pacientes deprimidos como no deprimidos, y es independiente de
cambios en el ánimo. En muchos pacientes el uso de esta droga
puede estar limitado por la presencia d9e efectos colaterales los
que se disminuyen significativamente al aumentar paulatinamente la
dosis.
Una mala respuesta a la amitriptilina se puede asociar a bajas dosis
y a bajos niveles plasmáticos. La analgesia va aumentando al
aumentar la dosis, lo que se correlaciona con niveles séricos
de amitriptilina y nortriptilina (metabolito activo), luego, antes
de concluir que este tratamiento es inefectivo, los niveles séricos
de la droga deben mantenerse a lo menos en 100 ug% por 3 semanas,
para lo cual se pueden requerir dosis de hasta 150 mg en algunos pacientes.
Es importante hacer notar que en algunos casos se ha descrito el efecto
ventana en que el aumento de la dosis fue seguido de un aumento en
el dolor.
Generalmente se hace difícil mantener una terapia a largo
plazo con esta dosis de amitriptilina por la alta frecuencia de efectos
adversos que se observan (hipotensión, sedación, boca
seca, retención urinaria).
Esto ha motivado el estudio con otras drogas que mantengan el efecto
analgésico pero con menos toxicidad. No se han encontrado evidencias
que la manipulación serotoninérgicas solas sean suficientes
para controlar el dolor en la NPH. ya que estudios con Zimelidina
(antidepresivo altamente serotoninérgico) la han demostrado
muy in þferior a la amitriptilina en el control del dolor en
NPH.
Un estudio controlado con Desipramina (antidepresivo tricíclico
de primera generación con pocos efectos anticolinérgicos
y sedantes), que produce bloqueo de la recaptación específica
de noradrenalina, demostró que esta droga es efectiva en el
control de NPH. Comparaciones retrospectivas demostrarían que
la desipramina es superior a la amitriptilina en el control del dolor
en la NPH, pero estudios comparativos son necesarios para llegar a
mayores conclusiones. La desipramina produce menos efectos colaterales,
pero como la toxicidad se relaciona a la dosis no se recomiendan dosis
mayores de 150 mg al día.
Neurolépticos. El uso de éstos también
se ha intentado para reducir el dolor en la NPH. Los estudios realizados
al respecto generalmente son asociando estas drogas a antidepresivos
tricíclicos, demostrándose que este esquema no aumenta
la efectividad, pero si el riesgo de desarrollar diskinesia tardía.
Anticonvulsivantes. Son efeicaces en el tratamiento de una
variedad de síndromes dolorosos en los que predomina el dolor
lancinante de carácter paroxístico como la neuralgia
esencial del trigémino. Algunos pacientes con NPH presentan
este tipo de dolor y en ellos estarían indicados junto a antidepresivos
tricíclicos si está asociado a dolor continuo. Entre
todos los anticonvulsivantes los más estudiados para el tratamiento
del dolor son la fenitoína, ácido valproico, carbamazepina
y clonazepam. Los más efectivos en este tipo de trastorno son
los dos últimos, presentando la carbamazepina mayor incidencia
de efectos colaterales como sedación. Se recomienda ir aumentando
progresivamente la dosis para disminuir la frecuencia de efectos adversos,
comenzando con 0.5 - 1 mg. al día con clonazepam y 100 - 200
mg. al día con carbamazepina. Cabe destacar que en algunos
pacientes se desarrolla tolerancia con clonazepam (al igual que contras
benzodiazepina) en el tratamiento a largo plazo.
Medidas misceláneas
Se han estudiado numerosos esquemas terapéuticos para los
casos en que no se encuentra un efecto favorable con las medidas convencionales.
Estas se podrían dividir en medidas anestésicas y no
anestésicas.
i.- Anestésicas: Se ha probado diversas formas de aplicar
anestésicos locales para disminuir el dolor en la NPH. Estas
medidas producen alivio parcial en algunos pacientes y en forma transitoria,
requiriéndose generalmente aplicaciones repetitivas para mantener
el efecto.
En pacientes en que el área afectada se restringe a un dermatoma
bien definido puede realizarse bloqueo de nervio periférico,
y en aquellos en que se puede identificar un área bien delimitada
de piel sensible con alodinia, la aplicación de lidocaína
subcutánea puede producir un efecto dramático. Como
generalmente el área en cuestión es pequeña,
la dosis de lidocaína requerida será entre 40 y 160
mg como máximo. Desafortunadamente en ambas técnicas,
la mejoría del dolor es muy breve (horas a días para
la aplicación subcutánea y algunos meses en el caso
de bloqueo del nervio periférico), como para justificar uso
a largo plazo de este tratamiento invasivo.
La administración endovenosa de lidocaína, procaína
y morfina produce disminución del dolor sólo temporalmente,
y debido a la posibilidad de efectos colaterales potencialmente graves
como depresión respiratoria y arritmias, no es recomendable
como manejo a largo plazo.
El bloqueo simpático es efectivo en forma transitoria en menos
de un 50% de los pacientes, y la administración intratecal
del esteroídes con o sin anestésicos se ha demostrado
efectiva transitoriamente sólo en un pequeño porcentaje
de los casos.
Recientemente se ha descrito el uso tópico de lidocaína.
Como los preparados tópicos disponibles en el mercado no penetran
la piel es necesario preparar fórmulas especiales. El uso de
lidocaína 5%, disuelto en agua 45%, isopropil alcohol 45% y
glicerina 10%, aplicado en la piel afectada con alodinia y/o hiperpatía,
bajo un parche oclusivo si es la región toráxica, produce
analgesia de la región por aproximadamente 24 horas, para reaparecer
en las siguientes 12 horas. Este efecto se observa en el 50% de los
casos sin presentarse efectos colaterales locales ni sistémicos.
ii.- No anestésicos. El uso tópico de capsaicina
al 0.025% ha demostrado utilidad en la NPH. La capsaicina actúa
selectivamente en las aferencias sensoriales nociceptivas de la piel
causando deplesión de neuropéptidos (sustancia P) y
bloqueo de éstas. Un 80% de los pacientes presenta mejoría
del dolor con un 55% aproximado de buena a excelente respuesta. Esta
droga puede producir irritación de la zona sin efectos sistémicos.
Si la irritación de la piel ocurriese con dolor quemante en
la zona, se recomienda la aplicación de lidocaína 5%
o manejar el dolor con analgésicos. La capsaicina debe ser
usada 4 ó 5 veces al día, por 4 semanas.
El TENS (estimulación neuronal eléctrica transcutánea)
produce disminución del dolor en un % significativo de los
casos, pero la duración del efecto no ha sido bien estudiada.
No se han descrito efectos colaterales con este sistema. El voltaje,
duración del pulso, frecuencia y sitio de aplicación,
son determinados por el paciente.
La irritación de la piel afectada con un "spray" de ethylcloride,
es efectivo en disminuir el dolor. El efecto es parcial y de corta
duración, requiriéndose aplicaciones repetitivas pero
con mínimo riesgo. Mayores estudios son necesarios ya que la
población estudiada con este tratamiento es poca.
La acupuntura, ultrasonido y la estabilización de la columna
dorsal no han demostrado utilidad.
Tratamientos quirúrgicos.
Gran número de procedimientos quirúrgicos se han probado
en la NPH refractaría al tratamiento médico y son en
general útiles en un pequeño porcentaje de los pacientes
y por un tiempo limitado.
Procedimientos quirúrgicos han surgido desde la piel hasta
el SNC. Se ha probado lesionar o resecar la piel afectada con buenos
resultados en menos de un cuarto de los pacientes, los que no han
sido seguidos a largo plazo. Estos resultados han sido similares a
los obtenidos con crioanalgesia o infiltración local con o
sin esteroides, lo que permite suponer que algún proceso periférico
puede actuar en la perpetuación del dolor además de
la alteración a nivel del SNC.
La neurotomía, rizotomía y simpatectomía se
han utilizado con resultados similares a los anteriores.
Se han dirigido procedimientos hacia el SNC, realizándose
cordotomía, mesencefalotomía, talamotomía. Los
pacientes que tuvieron mejoría con estos procedimientos presentaron
recurrencia de la sintomatología en un plazo variable. Esto
sumado a la potencial morbimortalidad limita enormemente su utilidad.
Una reciente innovación quirúrgica, provocar lesión
en el sitio de entrada de la raíz dorsal, ha demostrado utilidad
en la NPH. Entre un 50 - 60% de los pacientes a los cuales se ha practicado
este procedimiento, presentaron mejoría con permanencia de
la analgesia entre 6 y 25 meses. Esta técnica ha demostrado
mayor utilidad en aliviar más el dolor superficial y la hiperestesia
que el dolor profundo que suelen tener estos pacientes. No se encontró
déficit post-operatorio significativo.
En pacientes con NPH oftalmica la tractotomía trigeminal ha
mostrado utilidad.
CONCLUSIONES
La NPH es un problema prevalente, especialmente sobre los 60 años
de edad. En general los esquemas estudiados rara vez producen mejoría
en más del 50% de los pacientes.
La prevención puede ser difícil, pero hay evidencia que
los esteroides sistémicos ejercen un efecto preventivo cuando
se utilizan durante la fase aguda del Herpes Zoster en el paciente inmunocompetente.
Un esquema recomendado es dar 60 mg. diarios de prednisona por 15 días
para reducir la dosis paulatinamente en otros 15 días.
Se recomienda iniciar el tratamiento con antidepresivos tricíclicos,
especialmente amitriptilina. Si existe dolor paroxístico asociado
agregar al esquema carbamazepina o clonazepam. Si este esquema no diese
resultado se recomienda utilizar capsaicina o TENS.
Un promisorio tratamiento alternativo es el uso de lidocaína
tópica. Si ninguna de estas medidas diese resultado, habría
que recurrir a procedimientos quirúrgicos, especialmente lesiones
en la zona de entrada de la raíz dorsal o tractotomía
trigeminal en el caso de las neuralgias faciales.
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