1.- ETIOLOGIA

La TVC ha sido asociada con diversos procesos patológicos y muchos factores de riesgo han sido identificados.

FACTORES DE RIESGO ADQUIRIDOS RELACIONADOS A TVC.

• Neoplasia: linfoma, Ca de mama, meningitis carcimatosa, etc.
• Puerperio: 1 - 5 semanas post-parto.
• Infecciones del sistema nervioso central o vecindad: meningitis, otitis media, sinusitis, abscesos periamigdalinos, etc.
• Enfermedad de Behcet.
• Lupus eritamatoso sistémico.
• Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos primario.
• Período post-operatorio.
• Fármacos: anticonceptivos, antineoplásicos, heparina.
• Diabetes Mellitus.
• Hiperlipidemia.
• Coagulación intravascular diseminada (CID).
• TEC leve.
• Otros menos frecuentes: cardiopatía congénita cianótica, granulomatosis de Wegener, infecciones a distancia (pelvianas por ejemplo), policitemia, anemia de células falciformes, trombositosis, síndrome nefrótico.
• Idiopática.

Dentro de estos factores, analizaremos algunos con mayor detalle:

1.1.- Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (SAF).

En general los pacientes con isquemia cerebral y SAF son más jóvenes que la población general que sufre accidentes vasculares (13), siendo su incidencia significativamente mayor en el sexo femenino. El diagnóstico se sospecha en casos de TTPA prolongado (como ocurre en el Lupus eritematoso sistémico (LES). Los anticuerpos que incluye son:

• VDRL u otros (serología para sífilis que provoca falsos positivos).
• Anticoagulante lúpico.
• Anticuerpos anticardiolipinas.

Los anticuerpos antifosfolípidos comúnmente se presentan en pacientes con lupus eritematoso sistémico, pero pueden existir sin ninguna otra evidencia de enfermedad del colágeno vascular constituyendo el llamado síndrome antifosfolípido primario. Este último se asocia a un cuadro clínico que es explicado por la mayor tendencia a trombosis (4, 10) e incluye:

a. Trombosis vascular: arterial o más frecuentemente venosa y recurrente.

b. Trombocitopenia.

c. Pérdida fetal recurrente.

d. Anormalidades cardiológicas valvulares y/o insuficiencia coronaria.

e. Livedo reticularis o el Síndrome de Sneddon (HTA lábil + Livedo reticularis + enfermedad cerebro vascular).

f. Compromiso neurológico: encefalopatía, infartos cerebrales múltiples, cefalea tipo vascular, anormalidades visuales (neuropatía isquémica, etc.).

Aún persiste la duda sobre la patogénesis de los procesos trombóticos, siendo, por otra parte difícil detectar pacientes con SAF de alto riesgo, por lo que en general se espera que ocurran eventos trombóticos previo a iniciar tratamiento (15).

1.2.- Enfermedad de Behcet.

La TVC es una complicación frecuente en esta enfermedad, pudiendo en ocasiones constituir su primera manifestación, lo que ocurre en general en pacientes jóvenes. El cuadro clínico incluye compromiso ocular, reumatológico, cutáneo, ulceraciones orales y/o genitales y alteraciones neurológicas (principalmente cefalea y papiledema). Aproximadamente el 30% de estos pacientes con compromiso neurológico desarrollan episodios de TVC (19).

1.3.- Trombocitopenia inducida por heparina.

Siendo la heparina un efectivo anticoagulante ha sido asociada paradójicamente con trombosis, asociado a trombocitopenia severa (<100.000/mm3) inducida por el fármaco. Es debida a la acción de anticuerpos contra un complejo heparina - plaqueta. La trombocitopenia puede ser de 2 tipos: I (transitoria y no perjudicial) o II (persistente) que ocurre en 5-10% de los pacientes en tratamiento con heparina, de los cuales aproximadamente un 10% desarrollan enfermedad tromboembólica (8). Es decir curiosamente un 1% de los pacientes con heparina pueden desarrollar una enfermedad tromboembólica (generalmente arterial y rara vez venosa) por un mecanismo aún no aclarado (8). En consecuencia, el hallazgo de trombocitopenia debe llevar a descontinuar el uso de heparina. Por otra parte, el reconocimiento de estados de hipercoagulabilidad hereditarios asociados a TVC ha ido creciendo (Tabla 2), particularmente en paciente jóvenes (<40-45 años) con episodios trombóticos recurrentes, sin claro factor desencadenante.

FACTORES HEREDITARIOS ASOCIADOS CON TROMBOSIS VENOSA.

1.- Anormalidades del sistema anticoagulante (sistema que inactiva proteasas séricas o cofactores no enzimáticos, cuyas alteraciones se transmiten con herencia autosómica dominante).

1.1.- Deficiencia de antitrombina III (AT III).

1.2.- Deficiencia de proteína C.

1.3.- Deficiencia de proteína S.

1.4.- Deficiencia de cofactor de heparina II.

2.- Anormalidades del sistema fibrinolítico: deficiencia o alteración de plasminógeno o fibrinógeno.

2.1.- Deficiencia de plaminógeno.

2.2.- Anomalías de la activación de plasminógeno o de su inhibición.

2.3.- Disfibrinogenemia congénita.

Este grupo de anomalías genéticas heterogéneas pueden ser condiciones clínicamente silentes, y dan cuenta del 15-25% de trombosis venosa inexplicable en pacientes jóvenes (6). La prevalencia de estas deficiencias en dicho grupo poblacional corresponde a: AT III (2-4%); deficiencia de proteína C (5-8%), deficiencia de proteína S (5-8%), deficiencia de plasm Ðinógeno (2-3%), disfibrinogenemia congénita (1%).

Se debe tomar en cuenta que una historia familiar negativa no excluye el diagnóstico de trombofilia hereditaria (es decir trombosis venosa asociadas a factores hereditarios), ya que estos defectos tienen baja penetrancia y expresión variable, pudiendo, además ocurrir nuevas mutaciones (17).

Existen factores exógenos que podrían desencadenar o facilitar el desarrollo de episodios tromboembólicos en pacientes con anomalías hereditarias silentes, por ejemplo, el uso de antineoplásicos o la presencia de malignidad que disminuyen el nivel de proteína C, entre otros.

No se ha encontrado, por otro lado, relación entre niveles de proteínas C o S y ocurrencia de trombosis.

Por último, dentro de estas patologías, aún en estudio, algunas como la deficiencia de cofactor heparina II no posee una confirmación suficiente de su rol en la patogénesis de la trombosis hereditaria.

2.- CUADRO CLINICO.

Las manifestaciones clínicas de la TVC incluyen: cefalea (74%), seguida de papiledema (45%); además pueden presentarse convulsiones, déficit neurológico focal (35-50%) y diferentes grados de compromiso de conciencia.

En pacientes que cursan con obstrucción aislada del seno venoso es más frecuente hallar un cuadro de hipertensión endocraneana, al contrario de lo que ocurre en trombosis de venas cerebrales, donde generalmente existe daño focal.

3.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

Se debe realizar básicamente con las siguientes patologías:

a.- Trombosis arterial: se diferencia principalmente porque la TVC tiene un cuadro de evolución más lenta y con mayor tendencia a la epileptogenésis y/o hemorragias.

b.- Pseudo tumor cerebral: con el que se confunde por tener un cuadro progresivo de hipertensión endocraneana (HEC).

c.- Lesión expansiva intracraneana: tumores abscesos.

d.- Otros: TIA, HSA, etc.

4.- METODOS DIAGNOSTICOS.

Se realiza principalmente en 2 etapas:

4.1- Confirmación del diagnóstico de TVC.

El examen con mayor sensibilidad en demostrar el proceso patológico es la Angiografía Cerebral, que detecta la falta total o parcial de llenado de uno o más senos venosos. Pueden existir además signos indirectos de TVC, que incluyen vaciamiento retardado del medio de contraste y la presencia de circulación colateral, entre los hallazgos más importantes. Los más frecuentemente afectados son el seno sagital superior (seno longitudinal) y el seno lateral, siendo rara vez limitada la oclusión a un seno aislado (29%) (3).

Otros estudios que tienen utilidad en el diagnóstico son:

- LCR: con características anormales en un 84% de los casos de TVC, mostrando incremento de presión de salida del LCR, aumento de proteínas (62%), presencia de glóbulos rojos (62%) y pleocitosis (31%) (3).

- TAC Craneal: la anormalidad más frecuente es la presencia de ventrículos pequeños, usualmente asociado a edema local o generalizado.

En ocasiones existe lesión focal del parénquima (hipodensidades en relación a infartos, algunos en territorio no arterial; con frecuencia de tipo hemorrágico).

Puede visualizarse ocasionalmente el "signo de la cuerda" en base a una vena cortical trombosada.

- EEG: el hallazgo habitual es de una actividad lenta difusa (61%), incluso en pacientes que presentan un cuadro neurológico focal, siendo frecuente además la presencia de actividad irritativa (no específica).

- Estudio con radioisótopos: demuestra falta total o parcial de visualización de senos venosos, pero la sensibilidad de este examen es mucho menor que la angiografía.

- Resonancia Magnética Nuclear (RMN): tiene valor en el diagnóstico de TVC y sobre todo en la demostración de anomalías vasculares. Sus ventajas sobre la angiografía (seguridad, velocidad y sensibilidad) la hacen aparecer como el procedimiento diagnóstico inicial en sospecha de TVC (7, 9).

- Exámenes de rutina: muestran que aproximadamente 50% de ý los pacientes tienen incremento de VHS y elevado recuento de polimorfonucleares, usualmente en relación a etiología inflamatoria, infecciosa o neoplásica (aunque pudieran hallarse en TVC idiopática) (3).

Por otra parte, es básica la determinación de tiempos de coagulación, principalmente el TTPA, que puede prolongarse ya sea por factores hereditarios y/o adquiridos.

4.2.- Diagnóstico etiológico de TVC.

Como primer paso debe descartarse la existencia de algún factor precipitante de causa adquirida de trombosis, lo que definiría a la TVC como secundaria. De no existir dicho antecedente deberá enfocarse la investigación a buscar causas de trombofilia hereditaria.

Existen 2 tipos de alteraciones en esta última:

I.- Disminución de actividad y de la concentración en plasma de las proteínas mencionadas a continuación.

II.- Disminución de la actividad, pero con concentración normal de dichas proteínas.

4.2.1.- Anomalías más frecuentes.

- Deficiencia de antitrombina III.

- Deficiencia de proteína C.

- Deficiencia de proteína S.

- Deficiencia de plasminógeno.

- Deficiencia de fibrinógeno.

El diagnóstico se realiza en base a:

- Estudios cuantitativos (detectan deficiencias tipo I) utilizando técnicas de electroinmunoensayo.

- Estudios funcionales (detectan deficiencias tipo II):

a.- Actividad de cofactor I de heparina (AT III).

b.- Actividad anticoagulante de la proteína C activada o método de Francis (proteína C) (11).

c.- No existe un estudio funcional efectivo para la proteína S.

d.- Ensayos con cortes de substratos cromogénicos o fluorogénicos mediante plasmina.

e.- Ensayos de coagulación, tiempo de trombina (fibrinógeno).

4.2.2.- Anomalías menos frecuentes:

- Disminución de cofactor de heparina II mediante inmunoensayo y técnica de Tallefsen y Pestka (estudio funcional que aún requiere mayor experiencia clínica para su validación) (11).

- Alteración en la liberación de la activación de plasmi ånógeno tisular (11).

- Aumento del inhibidor del activador de plasminógeno. Se utilizan ensayos cromogénicos.

5.- PRONOSTICO.

Ha sido ampliamente reconocido que si el paciente sobrevive a la TVC el pronóstico funcional es mucho mejor que en la trombosis arterial, no existiendo correlación entre pronóstico y modo de instalación de TVC, excepto por la presencia más frecuente de secuelas en casos crónicos respecto a agudos. Por otra parte la presentación clínica parece influir sobre el pronóstico, siendo peor cuando el cuadro se manifiesta con signos de déficit neurológicos focales, mientras que al existir hipertensión endocraneana aislada, la única consecuencia sería la atrofia del nervio óptico (14).

En conclusión, la historia natural y el pronóstico de TVC es muy variable, pero en general este último es mejor cuando se trata de trombosis aisladas de seno, existiendo un rango de mortalid <ad que de acuerdo a recientes series varía entre 20-30% (7).

6.- TRATAMIENTO.

Es aún controversial, ya que no existen estudios controlados que los validen. Dentro de las terapias mayoritariamente utilizadas se encuentran:

6.1.- Anticoagulación: en base a heparina, que permite limitar el proceso trombótico y facilita el desarrollo de circulación colateral, siendo aún válida la conclusión de que si un paciente con TVC se deterioro a pesar del tratamiento sintomático, amerita el uso de heparina, incluso en casos de infarto hemorrágicos a la tomografía craneal (3, 7, 14, 19), siendo al parecer mucho mayores los beneficios de esta terapia, que los riesgos que conlleva.

La duración del tratamiento anticoagulante es variable y depende de la evolución del cuadro; se ha utilizado heparina EV en general por períodos de 1 û a 3 meses, continuando luego con terapia anticoagulante oral por 4 a 8 meses.

6.2.- Manejo de la hipertensión endocraneana: se ha postulado el uso de corticoides (dexametasona) para controlae el edema, lo que en algunos casos no demostró ser suficiente, requiriendo la adición de otras medidas: acetazolamida, punciones lumbares a repetición o diversos procedimientos de derivación del LCR como último recurso.

6.3.- Anticonvulsivantes: su uso es indiscutible ante la presencia de crisis convulsivas, debiendo mantenerse por lo menos 2 años luego de TVC, en un paciente en el que hayan desaparecido las crisis, con examen neurológico y EEG normal.

6.4.- Antibióticos: indicados ante la presencia de cuadro infeccioso.

6.5.- Fibrinolíticos: no se utilizan por haber demostrado incluso ser perjudiciales en esta patología.

6.6- Cirugía: en la actualidad, la realización de trombectomía no está indicada, tomando en cuent &endash;a el daño que provoca la cirugía sobre un tejido edematoso y algunas veces hemorrágico.

6.7- Terapia Inmunosupresora: se plantea en algunos casos, como el de pacientes cursando cuadro compatible con síndromes antifosfolípido y/o lupus eritematoso sistémico, utilizando prednisona, inmunosupresores, plasmaféresis, en un esfuerzo por suprimir la producción de anticuerpos, a pesar de que la trombosis parece ocurrir independientemente de la actividad de la enfermedad del colágeno subyacente. No hay evidencia que apoye esta práctica, sin embargo se utiliza también en combinación con heparina en otras patologías como la enfermedad de Behcet (19).

7.- CONCLUSIONES:

La TVC es una enfermedad de incidencia desconocida, con exprtesión clínica variable (HEC y/o déficit focal) asociada con diversos procesos patológicos y un gran número de factores de riesgo, no existiendo correlación entre etiología y sitio de obstrucción (salvo en TVC infecciosa).

La angiografía es el úexamen que tiene mayor sensibilidad en demostrar el proceso patológico, junto a la RMN, la que está pareciendo como el procedimiento diagnóstico inicial ante la sospecha de TVC.

Los factores clásicamente considerados de peor pronóstico son: velocidad de evolución de la trombosis, presencia de coma, edad del paciente (peor en niños y ancianos), y presencia de déficit neurológico focal.

La trombofilia puede ser hereditaria (primaria) o adquirida (secundaria), siendo esta última el tipo más frecuente y que el primero debe descartarse. Los estudios de coagulación no sirven para diagnóstico de TVC propiamente, pero son necesarios en casos aparentemente idiopáticos para detectar posibles alteraciones causante.

Los candidatos a investigación de TVC primaria son pacientes con episodios de TVC no explicados y/o embolismo pulmonar a edades menores de 40-45 años, particularmente cuando estos han sido recurrentes y úhay una historia familiar positiva. Es aconsejable además estudiar a algunos miembros claves de la familia del paciente (padres e hijos) para documentar la naturaleza hereditaria de la enfermedad aunque sean asintomáticos.

Tomando en cuenta que en el momento no todos los laboratorios tienen las facilidades para realizar estudios funcionales de proteínas, por lo menos se debe solicitar el análisis con inmunoensayo, que detecta, las deficiencias del tipo I (es decir la disminución en la concentración plasmática de dichas proteínas) que parecen ser mucho más frecuentes que las del tipo II (en que hay disminución de la actividad pero no de la concentración).

El tratamiento de la TVC es controversial, siendo la terapia anticoagulante la más ampliamente utilizada, incluso en pacientes que cursan con infartos hemorrágicos, junto a otros tratamientos sintomáticos (anticonvulsivantes, antibióticos) y específicos de cada enfermedad de base Iinmunosupresores, esteroides, etc.).

Por último los pacientes con ÂTVC idiopática deben tener seguimiento de su evolución en espera, en algunos casos, del desarrollo de la enfermedad causal.

REFERENCIAS.

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2.- Alberts M. Genetic aspects of cerebrovascular disease. Stroke 22 (2): 276-280, 1991.

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