La meningitis bacteriana (MB) es una respuesta inflamatoria
aguda y grave a la infección bacteriana de las leptomeninges. Compromete
el espacio subaracnoideo, líquido cefalorraquídeo (LCR), parénquima
encefálico y se extiende invariablemente al eje cerebroespinal.
Constituye una urgencia médica, que impone la necesidad
de diagnosticarla precozmente y tratarla en forma rápida y adecuada.
A pesar de los avances en la terapia antibiótica y coadyuvante,
su morbimortalidad permanece elevada.
Epidemiología
La MB es una enfermedad de amplia distribución, siendo un problema
de salud pública internacional. Afecta principalmente a los países
en vías de desarrollo, con una incidencia que varía entre 3
y 50 casos por 100.000 habitantes / año (1,2,3,4).
Su etiología y presentación clínica varía según
las condiciones de salud pública local y características del
huésped, como: edad, patología de base e inmunocompetencia.
En el adulto, cualquier bacteria puede causar MB, las principales etiologías
son: Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis. Actualmente
es infrecuente el Haemophilus influenzae. Estas tres bacterias dan
cuenta de hasta el 72 al 80% de los casos (1,4,5).
La MB neumocócica es la más frecuente en mayores de 18 años
(hasta el 59% de los casos), su mortalidad es de hasta un 26% (1,4). Se asocia
a condiciones patológicas como: neumonía (15% a 25%), otitis
media aguda y crónica (30%), mastoiditis, sinusitis y endocarditis.
Es más grave en alcohólicos, diabéticos, esplenectomizados,
hipogamaglobulinémicos y otras enfermedades que comprometen la inmunidad.
En algunos centros de Estados Unidos de Norteamérica y España
se ha reportado una creciente resistencia a la penicilina y las cefalosporinas
de tercera generación de hasta un 40%. En Chile, según datos
del Instituto de Salud Publica, la resistencia global a penicilina es de un
30% y para las cefalosporinas, algunos estudios muestran, una resistencia
intermedia de un 6%. Este fenómeno ha motivado un cambio en el enfoque
terapéutico, desconociéndose aún la terapia óptima
(6,7,8,9,10).
La MB meningocócica se presenta en brotes epidémicos, afecta
a adultos jóvenes hasta en un 35%, su incidencia anual es de 0.6 por
100.000 habitantes y su mortalidad alcanza al 13% (1,3,4). Los serogrupos
se clasifican según los antígenos polisacáridos capsulares,
los más frecuentes son: A, B, C, Y y W135. Estos antígenos determinan
la virulencia y las propiedades antifagocitarias en la sangre y el LCR .
La portación nasofaringea asintomática es el principal factor
de riesgo de la enfermedad meningococica, varía según la edad:
5% en adolescentes, 20% a 40% en adultos jóvenes y un promedio de 6%
en la población general (1,4).
El riesgo de los contactos intradomiciliarios de desarrollar la enfermedad
es de hasta 4.000 veces más que el de la población general.
El 70% a 80% de los casos secundarios se presentan durante las primeras dos
semanas de iniciado el caso índice, siendo más frecuente durante
los primeros 5 días (1,4,5). El riesgo de enfermedad invasiva depende
de la virulencia bacteriana y de los mecanismos de defensa inmunitaria del
huésped, como: la producción de anticuerpos y la eficiencia
del complemento. En los últimos años se ha registrado un incremento
moderado de las cepas resistentes a la penicilina y una disminución
de la sensibilidad a la ampicilina, su significado clínico se encuentra
en evaluación (4,5,6).
La MB por Haemophilus influenzae se presenta en edades extremas, niños
menores de 6 años y ancianos. La cepa más frecuente es la tipo
B (90%) y su mortalidad es de hasta un 6% (1). Hasta hace algunos años
era la MB más frecuente en países desarrollados, después
de la introducción de la vacuna conjugada Hib en 1987, su incidencia
anual ha disminuido drásticamente, es de sólo un 7% actualmente
(1,4).
Los principales factores de riesgo de la enfermedad invasiva son la portación
nasofaringea y la concentración de anticuerpos anticapsulares circulantes
(4).
En adultos como en niños, la infección se asocia a la presencia
de sinusitis, otitis media, epiglotitis y neumonía (30%-50%), diabetes
mellitus, alcoholismo, esplenectomía, trauma cráneo-encefálico
con pérdida de LCR e inmunodeficiencias (2,3).
La Listeria monocytogenes es una bacteria de creciente importancia
epidemiológica en MB, principalmente en neonatos y ancianos (2 a 8%
de los casos). Su incidencia anual es de 0.2 por 100.000 habitantes y su mortalidad
alcanza hasta un 29%. Afecta principalmente a pacientes inmunodeprimidos y
trasplantados. Algunos estudios han mostrado epidemias asociadas al consumo
de alimentos contaminados (1,2).
En la MB nosocomial, los agentes infecciosos más frecuente son: bacilos
Gram negativos como: E. coli, K. Pneumoniae, P. Aeuroginosas, Staphylococcus
aureus y coagulasa negativo (18%) (3).
En MB post trauma cráneo-encefálico complicado y fístula
de LCR, se aísla el S. pneumoniae en un 55%, H. influenzae
en un 16% y Streptococcus Beta Hemolítico Grupo A en un 8% (2,3).
En pacientes con drenaje ventricular externo, el Staphylococcus coagulasa
negativo y aureus son los responsables de hasta un 85% de las
MB.
La MB por bacterias anaerobias es infrecuente, ha sido descrita debido a
la ruptura de un absceso cerebral (2,3,4).
Fisiopatología
Habitualmente las meninges son infectadas por vía hematógena,
rara vez por continuidad a un proceso supurativo intracraneano, e infrecuentemente
por contaminación directa durante procedimientos quirúrgicos
(1,4,5,11).
Las bacterias colonizan la nasofaringe, se adhieren a la mucosa por medio
de los lipopolisacaridos de su membrana celular, elaboran proteasas de IgA
y generan mecanismos complejos contra la aclaración ciliar.
La penetración al LCR es a través del epitelio del plexo coroideo
de los ventrículos laterales y endotelio de los capilares encefálicos
(2,5,11,12).
En el LCR, las bacterias se multiplican rápidamente debido a que la
respuesta inmune del huésped es ineficaz. La cantidad de leucocitos,
complemento e inmunoglobulinas es insuficiente, lo que limita la opsonización
bacteriana.
Un evento trascendente, que explica en gran parte el daño neurológico
de la MB, es la reacción inflamatoria secundaria a la lisis bacteriana
en el LCR, la que libera endotoxinas, lipopolisacaridos y otros componentes
de la membrana bacteriana, así, no es el patógeno por sí
mismo el que genera el daño encefálico, de hecho el daño
parenquimatoso continúa a pesar de la esterilización del LCR
(1,5,12).
La producción de citoquinas y quimoquinas, como el factor de necrosis
tumoral e interleuquina I, por parte de la microglia y el endotelio, provoca
un aumento de la permeabilidad vascular de la barrera hematoencefálica,
produciendo edema encefálico vasogénico y aumento de las proteínas
en el LCR.
Se forma un exudado purulento en el espacio subaracnoideo, el que puede obstruir
el flujo y la reabsorción del LCR, produciendo hidrocefalia. Otras
complicaciones son la vasculitis de las arterias de la base del encéfalo
y la trombosis venosa encefálica.
Estos fenómenos patológicos producen la pérdida de la
autorregulación del flujo sanguíneo encefálico, provocan
isquemia, déficit neurológico focal, coma y eventualmente la
muerte (1,11,12).
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
La sospecha clínica de una MB es fundamental ya que determina el inicio
precoz del tratamiento específico. La presencia de un cuadro febril
agudo, en el contexto de un paciente con alteración del estado de conciencia,
es la base clínica para pensar en MB (1,4).
La tríada sintomática clásica de: fiebre, cefalea y
rigidez de nuca, se presenta en un 50 a 90% de los casos. Otros signos son:
compromiso del estado general, náuseas, vómito, mialgia, fotofobia
y crisis convulsivas (1).
El compromiso de los pares craneanos: IV, VI y VII, se observa en un 20%
de los casos. Los signos meníngeos, es decir, la rigidez de nuca, los
signos de Kernig y Brudzinski se presenta en más del 50% de los casos,
sin embargo, su ausencia no descarta el diagnóstico.
En el adulto mayor, la presentación clínica de la MB es muy
variable, puede ser insidiosa, incluso afebril y sin signos meníngeos,
los cuales al estar presente requieren de una cuidadosa interpretación,
ya que en el adulto mayor la rigidez de nuca se ha visto en un 35% en ausencia
de MB (1,10,13).
Algunas características clínicas que pueden orientar al agente
etiológico son los siguientes: en un 50 a 70% de los casos la infección
por N. meningitidis presenta un exantema purpúrico petequial,
predominante en extremidades, rápidamente coalescente y con necrosis
de color gris metálico central. Se puede observar neoformaciones purpúricas
durante el examen general del paciente. Lesiones similares pueden ser causadas
por: H. Influenzae, S. Aureus y Echo virus 9.
El S.pneumoniae se asocia en un 10 a 40% de los casos a: neumonía,
otitis media, sinusitis, mastoiditis o endocarditis y con frecuencia aparecen
lesiones herpéticas en los labios.
La L. monocitogenes se asocia a convulsiones, déficit neurológico
focal, movimiento anormales y romboencefalitis (1,2,4,5,13,14).
Exámenes de laboratorio
1. Hematológicos: El hemograma puede mostrar leucocitosis o leucopenia,
con recuento elevado de formas inmaduras y trombocitopenia, alteraciones que
en algunos estudios se ha asociado a mal pronóstico (4,5,13,14,15).
2. Hemocultivos: Deben ser tomados antes del uso de antibióticos,
así, su rendimiento es de un 70 a 80%. Ocasionalmente es positivo cuando
el cultivo de LCR no muestra microorganismos.
3. Análisis citoquímico y bacteriológico del LCR: El
estudio del LCR es característico aunque no patognomónico. Las
alteraciones clásicas de la MB son: aumento de la presión de
salida del LCR, en rango de 200 a 500 cm. de H20. LCR turbio debido al aumento
de células o proteínas. Pleocitosis en rango de 100-10.000 cel/mm3,
con predominio de polimorfonucleares entre un 80 a 95%. Hipoglucorraquia menor
a 40 mg/dl, en un 60% de los casos y la relación entre glucosa LCR
/ plasma menor a 0.5.
Aumento de las proteínas en rango de 100 a 500 mg/dl. La sensibilidad
y especificidad de estos hallazgos en conjunto es de un 80 y 98% respectivamente
(3,4,5).
La tinción de Gram identifica rápidamente la presencia de microorganismos
en un 60% a 90% de los casos, con una especificidad mayor a 97%. La sensibilidad
disminuye a menos de un 20% después del uso de antibióticos
(1).
La prueba de Látex para la detección de antígenos bacterianos
tiene una sensibilidad baja y una especificidad de un 96 a 100%. Es importante
considerar que este examen puede ser útil a pesar del uso previo de
antibióticos y que su negatividad no descarta el diagnóstico.
En presencia de lesiones cutáneas, se puede realizar una biopsia,
con Gram y cultivo de la lesión (4).
4. Las neuroimágenes no ayudan al diagnóstico directo de una
MB. Su utilidad radica en descartar, previo a la punción lumbar (PL),
un proceso expansivo intracraneano que pueda provocar una hernia encefálica
durante la PL.
Diagnóstico diferencial
Existen múltiples enfermedades, tanto infecciosas como sistémicas,
que deben considerarse y descartarse ante el diagnóstico de una MB,
algunas de ellas se muestran en la tabla 1 (1,2,4,7).
Tratamiento
La terapia de la MB consta de 2 etapas, la primera está destinada
al manejo general del paciente, la segunda a la terapia específica
antibiótica y coadyuvante de la infección.
Tratamiento general
Los pacientes con MB deben ser hospitalizados en una unidad de cuidados intensivos
o intermedio para el monitoreo y manejo de alteraciones hemodinámicas,
electrolíticas y metabólicas. Si se sospecha de una infección
por N. meningitidis, debe quedar en aislamiento respiratorio
y también por gotitas. Si se comprueba su presencia se debe prolongar
el aislamiento por 24 horas con tratamiento antibiótico adecuado y
eficaz.
Se debe tener especial atención en la protección de la vía
aérea, el soporte nutricional, la prevención de escaras, de
trombosis venosa profunda y de úlceras digestivas por stress.
Todo proceso que altere directa o indirectamente la presión arterial,
equilibrio ácido base o las concentraciones de oxígeno y anhídrido
carbónico, afecta la regulación de la presión de perfusión
cerebral, que sumada al edema cerebral vasogénico, citotóxico
e intersticial, determina graves alteraciones en el flujo sanguíneo
encefálico.
Tratamiento específico
Los antibióticos (ATB) deben ser administrados por vía intravenosa
e iniciarse precozmente, inmediatamente después de tomar los exámenes,
sin esperar sus resultados.
Se comienza con una terapia ATB empírica de amplio espectro contra
germen desconocido adquirido en la comunidad, que se ajusta específicamente
una vez identificada la bacteria (tablas 2 y 3) (1,2,4,15,16,17). Cuando no
se puede realizar la PL, por ejemplo, debido a la sospecha de hipertensión
intracraneana (HIC) y no existe la posibilidad de realizar una TAC de encéfalo,
se mantienen los ATB de amplio espectro. Uno de los factores más trascendentes
en el pronóstico de la MB es la precocidad del inicio de la terapia
ATB eficaz (1,15).
El tratamiento coadyuvante consiste en la utilización concomitante
de esteroides. Como se describió, el proceso inflamatorio es el principal
responsable del daño encefálico, los esteroides han demostrado
una disminución de la respuesta del huésped, disminuyendo la
inflamación y mejorando el pronóstico.
Varios estudios clínicos, en particular con el uso de dexametasona
intravenosa, muestran una disminución moderada en las secuelas neurológicas
en los pacientes con MB causada por H. influenzae. Con la práctica
desaparición de esta etiología tras la utilización de
la vacuna conjugada, el problema se concentra en las MB causadas por N.
Meningitidis y S. Pneumoniae. Si bien el modelo experimental de
MB neumocócica parece demostrar un efecto beneficioso en la reducción
del edema encefálico, no existían estudios comparativos aleatorios
en seres humanos, por lo que su utilización ha sido a menudo cuestionada
(18,19).
Un estudio fase III, recientemente publicado, mostró que el uso precoz
de dexametasona, en dosis de 10 mg cada 6 horas, por vía intravenosa,
por 4 días y administrada antes o junto con la primera dosis de ATB,
disminuyó la morbimortalidad de los pacientes adultos con MB neumocócica.
En este estudio el número de pacientes con MB debido a otro germen
fue pequeño por lo que no se puede descartar la eficacia de esta terapia
en MB por germen diferente al neumococo (20,21,22,23,24).
Prevención
Existen dos tipos de profilaxis de MB, la inmunización con vacunas
y la quimioprofilaxis para las personas que fueron contacto de un paciente
con MB meningocócica.
1. Inmunización: Existe una vacuna polivalente para el H.
influenzae de uso pediátrico (Hib). Su eficacia es de 90% y tiene
escasas reacciones adversas. Esta vacuna ha modificado substancialmente
el perfil epidemiológico de las MB en países desarrollados
con una drástica disminución de su incidencia (1,4).
Se dispone de una vacuna tretavalente meningocócica para los subtipos
A, C, W135 e Y, se utiliza en pacientes esplenectomizados e inmunodeprimidos
(4).
La vacuna polivalente para el neumococo se utiliza como inmunoprofilaxis
para infecciones pulmonares y no se conoce su eficacia para prevenir una
MB, es recomendada en personas mayores de 65 años.
2.Quimioprofilaxis: Está destinada a erradicar a los patógenos
nasofaríngeos que permanecen en estado de portación y así
eliminar la posibilidad de expansión de la enfermedad. Se indica
fundamentalmente a contactos domiciliarios o que convivieron con el caso
índice de MB meningocócica confirmada o sospechada, durante
4 horas o más, en los 4 días previos al diagnóstico.
Los contactos hospitalarios, en general, no tienen indicación de
quimioprofilaxis, salvo si se realizó respiración boca a boca.
No evita la enfermedad si se encuentra en periodo de incubación,
se debe administrar dentro de las 24 horas de identificado el caso índice.
No tiene valor para decidir la profilaxis la realización de un exudado
faríngeo (25).
El tratamiento de elección en el adulto es la rifampicina en dosis
de 600 mg/día, por dos días. En niños la dosis es de
10 mg/kg, también por dos días. Como alternativa se dispone
de ciprofluoxacino en dosis única de 500 mg o azitromicina en dosis
única de 500 mg, ambos por vía oral (25,26).
