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Melanoma es un tumor maligno que se origina en los melanocitos, cuya función es sintetizar el pigmento melanina. Los melanocitos se encuentran en piel, mucosas, leptomeninges, cerebro y en la uvea. Cualquiera de estas localizaciones puede dar origen a melanoma, siendo el más comun la piel. Este tumor produce con frecuencia metástasis a diferentes órganos, dentro de ellos el sistema nervioso central. Así, desde el punto de vista neurológico se han dividido los melanomas en primarios y secundarios. El melanoma primario del sistema nervioso central corresponde a aquel que se ha desarrollado a partir de melanocitos ubicados en dicho sistema, especialmente en leptomeninges. Las metástasis procedentes de un tumor con foco fuera del sistema nervioso central se denominan melanomas secundarios. La diferenciación entre ambas entidades no siempre es fácil. Por otra parte existe un grupo de tumores melánicos más localizados y de comportamiento más benigno que comprometen las leptomeninges. Estos son los meningiomas melanocíticos, schwannomas melanocíticos y los melanocitomas meningeos (1, 2, 3). Melanoma Primario del Sistema Nervioso Central.Los melanoblastos, precursores de los melanocitos, aparentemente se originan durante el desarrollo embriológico en la cresta neural desde donde migran hacia la periferia. La cresta neural origina las leptomeninges, vasos sanguineos craneanos, el tejido dérmico y la uvea, todos los cuales pueden tener melanocitos y por lo tanto ser potenciales sitios de malignización (1,2,6). En el sistema nervioso central los melanocitos se localizan en leptomeninges (piamadre) especialmente en la base del cerebro, en la región anterolateral de la médula espinal y en la glandula pineal. Además existen células pigmentadas cuyo origen no está claramente conocido y que normalmente se ubican en leptomeninges, hemisferios cerebrales, la porción anterior de la médula oblongada, columna cervical y bulbos olfatorios. Estas células también pueden dar origen a tumores (1,2). El melanoma primario del sistema nervioso central puede presentarse como un nodulo intraparenquimatoso o bien como compromiso leptomeningeo difuso o nodular. El melanoma leptomeningeo difuso invade la piamadre y se extiende por el espacio subaracnoideo preferentemente en la base del cerebro, pudiendo producir hidrocefalia. Además esta variante difusa puede acompañarse de masas nodulares en diferentes puntos, invadir el parénquima y diseminarse a través del líquido cefalorraquideo. A nivel espinal puede haber compromiso pial, intramedular y extensión a través de la raiz nerviosa (1,2). Los melanomas primarios no dan metástasis fuera del sistema nervioso central, excepto en casos de hidrocefalia derivada en que pueden diseminarse células a través del shunt a la cavidad abdominal. A nivel local pueden ser bastante agresivos, pudiendo producir erosión e infiltración ósea. El 2 a 6% de los melanomas pueden presentar hemorragia subaracnoidea (1). Desde el punto de vista anátomo patológico el melanoma primario del sistema nervioso central se caracteriza por alto pleiomorfismo celular, mitosis, necrosis y hemorragia. Hay células maduras e inmaduras con melanina. Algunas de las células tumorales pueden ser amelánicas. Se ha reportado la presencia de células endoteliales con fenestraciones, lo que haría a este tumor más predisponente a hemorragias (1). El melanoma leptomeningeo primario es un tumor raro que se presenta mayormente en la cuarta década de la vida, siendo excepcional en niños. Es más frecuente en caucásicos y se distribuye igualmente en ambos sexos (1). Se ha descrito una asociación poco frecuente entre el nevus cutáneo pigmentado congénito y la melanosis leptomeningea, denominada melanosis neurocutánea, que se transmitiría de forma autosómica dominante. Si bien los nevus cutáneos son histológicamente benignos, en la melanosis neurocutánea las células leptomeningeas melánicas tendrían cierta predisposición a la malignización (1). Cerca del 75% de los pacientes con melanoma primario leptomeningeo no presentan ninguna lesión cutánea. Por otro lado, aproximadamente el 30% de los pacientes con nevus gigantes pigmentados desarrollan un melanoma leptomeningeo, aunque el nevus presentará malignización sólo en el 2 a 13% de los casos. Los pacientes portadores de nevus de Ota (nevus hiperpigmentado del párpado asociado a hiperpigmentación de la epiesclera, esclera y coroides del mismo ojo) tienen una alta asociación con melanosis leptomeningea y eventualmente con melanomas leptomeningeos (1). La clínica de presentación es la de hipertensión endocraneana ya sea por la presencia de hidrocefalia o bien por el efecto de masa del tumor. También pueden existir signos focales, destacando paresia en mirada vertical ascendente, especialmente en melanomas de pineal, convulsiones, afasia y en pacientes con compromiso raquideo pueden presentarse síntomas y signos medulares y/o radiculares. La duración de los síntomas podría ser más larga en los melanomas primarios que en los secundarios (1,2). El diagnóstico radiológico se realiza con Tomografía computada y Resonancia Magnética. En la tomografía computada puede apreciarse una lesión espontáneamente hiperdensa ya sea por la presencia de melanina o bien por hemorragia intratumoral. Luego de la administración de medio de contraste la lesión puede hacerse homogeneamente hiperdensa o contrastarse en anillo. La melanina posee particulares propiedades paramagnéticas dando imágenes hiperintensas en T1 e hipointensas en T2, aunque podría darse lo inverso. Por otra parte, la presencia de hemorragia y sus diferentes estadíos pueden provocar imágenes diversas y heterogeneas (1,2,6.) Los tumores amelánicos aparecen hipo o isointensos en T1 y moderadamente hiperintensos en T2. En el caso de melanoma leptomeningeo difuso se apreciará un refuerzo con gadolinio a ese nivel. Se han diagnosticado melanomas primarios en hemisferios cerebrales, región supraselar, quiasma, placa cuadrigeminal, cerebelo, angulo pontocerebeloso e intraraquideos. Se han reportado casos en que el diagnóstico imagenológico preoperatorio fue el de meningioma (1,2). El estudio de líquido cefalorraquideo puede a veces mostrar células malignas que contienen melanina o bien células atípicas pigmentadas (9). Los tumores melanocíticos son altamente sensibles al anticuerpo HMB-45 (hasta 97%), pero ocasionalmente se observa reactividad positiva en schwannoma maligno pigmentado, en algunos ependimomas, gliosarcomas y tumor primitivo neuroectodérmico. También puede utilizarse la proteina S-100 que tiene alta sensibilidad y especificidad. El utilizar ambos exámenes en forma combinada aumenta la sensibilidad diagnóstica, especialmente en lesiones amelánicas y en etapas tempranas de la enfermedad (2,9). El diagnóstico diferencial incluye:
Melanoma Secundario:La metástasis cerebral de melanoma constituye la tercera causa en frecuencia de metástasis cerebrales luego de las de pulmón y mama (10). La mayoría de las veces el foco primario se encuentra en la piel. Otros focos son las mucosas oral, genital y gastrointestinal. Cerca de la mitad de los pacientes con melanoma presentan metástasis cerebral, aunque en estudios de autopsias se ha encontrado una incidencia de hasta un 75%, con mayor preponderancia en pacientes de sexo masculino. Los pacientes con lesiones en mucosas, cabeza, cuello y tronco tienen mayor predisposición a presentar diseminación a cerebro y existe también una tendencia al sexo masculino en estas ultimas tres localizaciones (5,7,8). El melanoma tiende a producir metástasis cerebrales múltiples (50%). En la mayoría de los pacientes, la metástasis cerebral constituye la principal causa de muerte (7). En aproximadamente el 10% de los pacientes con metástasis cerebrales no logra evidenciarse el foco primario (10). La clínica de las metástasis es la misma que la descrita para el melanoma primario, aunque pueden haber síntomas asociados a lesiones secundarias en otras localizaciones. Tratamiento y Pronóstico:El tratamiento del melanoma, ya sea primario o secundario incluye la cirugía, radioterapia, radiocirugía y quimioterapia. Todos ellos, en forma aislada o conjunta, constituyen tratamiento sólo paliativo.
Pronóstico:El pronóstico de los melanomas del sistema nervioso central, primario o secundario, es malo. La media de sobrevida de los melanomas primarios es de aproximadamente 5 meses, si bien excepcionalmente se han publicado sobrevidas mayores (hasta 12 años). Los factores de mayor sobrevida son los nódulos solitario, los tumores de fosa posterior y los espinales, aunque probablemente un elemento importante en la mayor sobrevida de los tumores nodulares solitarios es el hecho de que pueden ser resecados con mayor facilidad (7,10). La media de sobrevida de las metástasis cerebrales de melanoma una vez diagnosticada es de aproximadamente un mes si no se realiza ningun tipo de tratamiento y eventualmente de dos meses si se usan sólo corticoides. En pacientes con metástasis múltiples en los que se realiza radioterapia de cerebro total y se administran corticoides, la sobrevida es de 2 a 3 meses. En aquellos que presentan metástasis únicas sometidos a cirugía o radiocirugía, la media de sobrevida es de 8 a 9 meses (variaciones han sido comunicadas entre 5 a 22 meses). Así, el número de metástasis ha sido sugerido como un factor determinante de sobrevida (1,6,7,10). La cirugía es el factor más importante en el aumento de sobrevida de estas lesiones. Esta tiene como objetivo resecar en forma macroscópicamente completa la lesión. Una resección incompleta logra una sobrevida de aproximadamente 3 meses, similar al uso de sólo radioterapia, por lo tanto en estos casos la utilidad de la cirugía es dudosa (10). Los pacientes con metástasis cerebrales sin enfermedad sistémica tienen mejores sobrevidas que los pacientes con lesiones secundarias en otros órganos además del cerebro. La presencia de metástasis en pulmón e higado tienen peor pronóstico que en otros órganos. Por lo tanto, hay autores que no descartan la cirugía en lesiones cerebrales en pacientes con una lesión sistémica (7). Referencias:
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