Introducción

La enfermedad cerebrovascular constituye una de las primeras causas de mortalidad a nivel mundial. En Estados Unidos se estima una incidencia de 700.000 accidentes vasculares encefálicos (AVE) anualmente, los que constituyen la tercera causa de mortalidad (1). De los pacientes que sobreviven, aproximadamente un 15 a 30% quedan con una discapacidad severa, y el 20% requiere de institucionalización (1) De los infartos cerebrales, la etiología más frecuente es la aterotrombótica (1).

Se han estudiado diversas estrategias para la prevención de los AVE. Entre ellas, la endarterectomía carotídea (EC). En el año 1954 se realizó la primera reconstrucción carotídea (2) y 30 años después, se llevaron a cabo los primeros estudios randomizados, motivados principalmente por las altas tasas de morbimortalidad asociadas al procedimiento. Los resultados mostraron una gran reducción del riesgo de infarto cerebral, especialmente en los pacientes sintomáticos (2,3,4,5). A raíz de esto, nuevos estudios se desarrollaron para determinar la eficacia de la EC para los pacientes asintomáticos (6,7). En este caso, los resultados han sido menos categóricos, por lo que hoy en día hay dos corrientes en el manejo de estos pacientes: quirúrgica y médica.

La siguiente es una revisión de la literatura, tanto para la EC en pacientes sintomáticos como para los pacientes asintomáticos.

Pacientes sintomáticos

Se consideran sintomáticos, a aquellos pacientes que presentan un accidente isquémico transitorio (en inglés TIA), un episodio de isquemia retiniana transitoria, un infarto encefálico o aquellos que presentan infartos silentes evidentes sólo en las neuroimágenes. El déficit neurológico que presente el paciente, tiene que ser concordante con las zonas de irrigación dadas por las arterias carótidas internas, para que el paciente sea candidato a una EC. Es decir, se excluyen a los pacientes que presenten signos focales compatibles con el territorio vértebro-basilar, con excepción de aquellos en que por variación anatómica, la arteria cerebral posterior se origina de la arteria carótida interna. Dos grandes estudios prospectivos randomizados y multicéntricos definieron la eficacia de la EC en la disminución de infarto cerebral ipsilateral. El "North American Symptomatic Endarterectomy Trial" (NASCET) (3,4), con un total de 2885 pacientes y el "European Carotid Surgery Trial" (ECST) (5,6), con 3024 pacientes. Se consideraron sintomáticos a los pacientes que habían presentado un TIA, una isquemia retiniana transitoria, o un infarto no invalidante en los 180 días previos a la randomización. La estenosis carotídea se objetivó mediante una angiografía convencional, pero las mediciones se realizaron de manera distinta en cada estudio. En el NASCET se comparó el diámetro de la estenosis con el diámetro de la arteria carótida interna distal a la lesión. En el ECST se comparó con el diámetro teórico normal a nivel de la lesión. Así una estenosis del 60% para el NASCET corresponde a un 80% para el ESCT (ver figura) (4,5,8,9).

El tratamiento médico consistió en aspirina, 1300 mg por día en el NASCET y dosis variable en el ECST, junto con el control estricto de los otros factores de riesgo. El mismo tratamiento se administró a los pacientes del grupo quirúrgico. Además los centros enrolados debían tener una tasa de morbimortalidad inferior al 6% (3,4,5).

Los resultados de ambos estudios mostraron una reducción significativa del riesgo de infarto ipsilateral para estenosis mayor al 70% (utilizando el criterio de medición del NASCET); una leve reducción de riesgo para estenosis entre 50 y 69% y ningún beneficio en estenosis menores a 50% (3,4,5,6). En el primer reporte del ESCT, el máximo beneficio era para los pacientes con estenosis mayor al 80%. Los autores reanalizaron los datos, utilizando los criterios de medición de la estenosis del NASCET, y obtuvieron resultados similares (ver tabla) (6). La mortalidad promedio e incidencia de infarto cerebral asociadas al procedimiento fue de 7% en el ECST y de 6.7% en el NASCET, siendo mayor a un menor grado de estenosis, llegando a un 9% para pacientes con estenosis moderada en el ECST (5). Sin embargo, el beneficio a largo plazo supera el riesgo quirúrgico en ambos estudios. Llamaba la atención en el NASCET que en los pacientes con estenosis moderada (50-69%), las mujeres tenían menor beneficio con la cirugía que los hombres (4). En este grupo, la reducción de riesgo absoluto fue de 8% para los hombres y de 1% para las mujeres. Esto da un número de pacientes necesarios de tratar para que uno se beneficie (NNT) de 6 y 67 respectivamente (4).

¿Son aplicables estos resultados a nuestro medio?

Si bien los resultados de ambos estudios, particularmente en los pacientes con estenosis severa muestran un gran beneficio de la EC, hay que considerar ciertos aspectos:

1. En el NASCET se pedía una morbimortalidad asociada a la cirugía, no mayor al 6%. En el ESCT la tasa de AVE y muerte peri quirúrgica, superaba esa cifra. En el mismo NASCET esa cifra era levemente superada al analizar sólo a los pacientes con estenosis leve y moderada (3,4,5). Posterior a la publicación de ambos estudios, ha habido reportes de distintos centros, con tasas de complicaciones que también superan esa cifra (10,11). Esto sugiere que para obtener el beneficio de la EC, se debe contar con centros y cirujanos altamente preparados en este tipo de intervención.

   En nuestro centro se revisó retrospectivamente los resultados de 563 EC. El 54% de los pacientes eran sintomáticos. En esta serie, la tasa de complicaciones neurológicas con secuelas, más la mortalidad periquirúrgica fue de 1,48% (12).

2. El grado de estenosis en ambos estudios fue medido en base a una angiografía convencional. La angiografía es un procedimiento que tiene morbi-mortalidad asociada, reportada entre un 1 y un 2% para pacientes con ateromatosis carotídea (11,13). En nuestro medio es la ecografía carotídea uno de los métodos más usados para determinar el grado de estenosis, aunque los resultados tienen una clara relación operador dependiente, con una variación inter-observador de alrededor de un 7% (8,14). La sensibilidad y especificidad de la ecografía carotídea varía en los distintos estudios y también según el criterio usado para determinar el porcentaje de estenosis (8). Se han buscado otros métodos no invasivos para estudiar el grado de estenosis, como la angiorresonancia y el angioTAC, pero todavía no han sido validados completamente (8,13). Una revisión sistemática (13), mostró que la angiorresonancia, al ser comparada con la ecografía carotídea, tenía una mayor capacidad de discriminación para determinar si una estenosis era mayor o menor al 70% (13). En este estudio la sensibilidad y especificidad fueron 95% y 90% para la angiorresonancia y 86% y 87% para la ecografía. Si bien estos resultados no son concluyentes, sugieren que la angiorresonancia sería un método adecuado en la evaluación de la estenosis carotídea, sin las complicaciones de la angiografía convencional. La ecografía tendría un poder de discriminación menor, pero hay que recordar que ese resultado tiene una gran variación según el centro y el operador. Por esto, si se cuenta con un imagenólogo experto, con resultados locales validados para la ecografía carotídea, las tasas de sensibilidad y especificidad tienden a igualar a las de la angiorresonancia, constituyendo una excelente alternativa en la evaluación del grado de estenosis carotídea (8).
3. No sólo es importante el examen utilizado para estudiar el grado de estenosis carotídea, sino también la técnica elegida para medirla. En la práctica clínica, se compara el diámetro de la lesión con el diámetro teórico de la carótida interna a ese nivel. Es decir, la técnica empleada en el ESCT (8,9). Con esta técnica, como ya se mencionó, una estenosis del 80% equivale aproximadamente al 60% del NASCET. Es importante conocer esta diferencia y saber que técnica se emplea a nivel local, para poder dar una correcta indicación de cirugía, y no operar a pacientes con grados de estenosis bajos, que no se beneficiarán con el procedimiento (8,9).
4. En ambos estudios, las tasas de infarto y mortalidad para el grupo control, tendían a igualar al grupo quirúrgico a los 3 años post-randomización. Esto habla de la historia natural de la ateromatosis carotídea, donde el mayor riesgo de repetir un evento isquémico es en los primeros tres años, para luego caer significativamente (3,4,5,6).

Pacientes asintomáticos

Se estima que alrededor de un 0,5% de las personas menores de 60 años tienen algún grado de estenosis carotídea, llegando hasta un 10% en los mayores de 80 años (15). Si bien este grupo tiene mayor riesgo de infarto cerebral que la población general, este riesgo es mucho menor que en los pacientes que han presentado algún infarto previo (7,9,16). Se estima que el riesgo de infarto cerebral en pacientes asintomáticos, varía entre el 1,5 y el 5% anual, dependiendo del grado de estenosis (7,9,15).

Ha habido alrededor de cinco estudios randomizados que han buscado determinar si existe beneficio al realizar una EC en los pacientes asintomáticos (15). Los resultados han sido contradictorios, pero un estudio, "Endarterectomy for Asymtomatic Carotid Artery Stenosis" (ACAS) (7), mostró una diferencia significativa a favor del grupo quirúrgico. En este estudio, se enrolaron 1659 pacientes, quienes fueron randomizados a tratamiento quirúrgico o médico. El grupo médico recibió aspirina en dosis de 325 mg por día, más control de los otros factores de riesgo. El grupo quirúrgico también recibió aspirina en la misma dosis y control de las otras patologías asociadas. Para ser incluidos en el estudio, todos los pacientes debían tener una estenosis carotídea mayor a 60%. A los pacientes randomizados para cirugía se les realizó una angiografía convencional. Los criterios de medición de la estenosis fueron los mismos que en el NASCET (3,7). Los pacientes fueron seguidos en promedio por 2,7 años, ya que el estudio se suspendió debido a la diferencia significativa entre los grupos estudiados. Los resultados fueron extrapolados y analizados como tendencia a cinco años. El riesgo estimado de presentar un infarto cerebral o de morir fue de 11% para los pacientes control y de 5,1% para los pacientes operados. Esto traduce una disminución de riesgo absoluta de 5,9% y relativa de 53%, siendo estadísticamente significativa. Dentro de los resultados de este estudio, también se observó que las mujeres operadas, tenían menor beneficio que los hombres y una morbimortalidad asociada al procedimiento levemente mayor (7).

Otro estudio, el "Veterans Affairs Cooperative Studies" (VA) (16), con 444 pacientes, también mostró un beneficio de la EC, en rango similar al ACAS. Con una reducción de riesgo relativo de 0,51%, lo que fue estadísticamente significativo (16).

Un metaanálisis de los estudios randomizados para EC en pacientes asintomáticos (15), con un análisis global de 2440 pacientes, mostró una reducción absoluta de riesgo de aproximadamente un 2% en 3 años, con un OR = 0,62 (0,44-0,86) para cualquier infarto ipsilateral o muerte. Esto da un NNT = 50, es decir, habría que operar a 50 pacientes asintomáticos para prevenir una infarto ipsilateral o una muerte. Otro punto a considerar es el riesgo de infarto o muerte en el período perioperatorio, que fue de 2,4% para el grupo quirúrgico y de 0,4% para el médico, con un OR = 4,51 (2,36-8,64) (15).

Estos resultados han dado lugar a controversia en la literatura, acerca de si se justifica operar a los pacientes asintomáticos. Los detractores postulan que si bien hay una disminución estadísticamente significativa del riesgo, éste ya es bajo en el grupo médico (en promedio un 2,5% anual), por lo que en la práctica esa reducción no tiene gran valor (9,11). Además, el NNT es muy alto, para un procedimiento que tiene morbimortalidad asociada (9,11) También se critica el hecho que alrededor de un 45% de los infartos cerebrales que presentarán los pacientes asintomáticos, serán de origen cardioembólico o lacunar y por lo tanto no son prevenibles mediante una EC (11).

Aquellos a favor de la EC en los pacientes asintomáticos, argumentan que estos estudios incluyen pacientes con grados de estenosis muy amplios. En el ACAS, por ejemplo, alrededor de un 40% de los pacientes tenían una estenosis menor al 70% (7,9). Se sabe que el riesgo de AVE es menor a menor grado de estenosis, por lo que muchos de esos pacientes probablemente tenían bajo riesgo de desarrollar un AVE, y por lo tanto eran menos beneficiados por la cirugía. De esto se desprende que una selección más rigurosa de los pacientes, tal vez con un corte en 80% de estenosis, podría traducirse en mayores beneficios. Hay que considerar, como se mencionó, que la técnica de medición difiere con la que se emplea con mayor frecuencia en la práctica clínica, es decir ese 80% correspondería a niveles mayores de estenosis con las técnicas habituales (8,9).

En cuanto a la diferencia observada por sexos, algo también observado en el NASCET para la estenosis moderada, se han realizado varios estudios para encontrar una posible explicación, sin embargo los estudios han sido contradictorios, incluso en las tasas de infarto y morbi-mortalidad reportadas (Kapral). Un estudio reciente, en que se analizaron 6116 pacientes sometidos a EC, mostró un riesgo perioperatorio de 6,2% para las mujeres y de 5,9% para los hombres, no siendo estadísticamente significativo, incluso al ajustarlo por comorbilidad (10).

El argumento que la EC sólo reduce el riesgo de infarto isquémico de grandes vasos también ha sido rebatido. Se analizó la relación entre ateromatosis carotídea e infarto lacunar en los pacientes del NASCET (17). Un 12% de esos pacientes tenían un infarto clasificado como probable lacunar, y en ellos la EC también mostró un beneficio, con una reducción relativa del riesgo de infarto de un 34% (17). Otro estudio publicado recientemente, analizó la relación entre ateromatosis carotídea e infarto lacunar (18). En este estudio con 330 pacientes, la presencia de infartos lacunares aumentaba la probabilidad de encontrar estenosis carotídea mayor a 50% en el mismo lado del o los infartos. En el 73% de los casos, se reportó enfermedad carotídea sólo del mismo lado del infarto lacunar. Un análisis multivariado en este mismo estudio, mostró que los únicos dos factores predictores de infarto lacunar unilateral eran: estenosis carotídea ipsilateral mayor a 75% e hipertrofia ventricular izquierda (18). Si bien no hay una relación causa-efecto claramente establecida, y faltan más estudios sobre la etiopatogenia de los infartos lacunares, una posible relación con ateromatosis carotídea podría, en el futuro, apoyar la indicación EC en los pacientes asintomáticos.

Conclusiones

La EC en pacientes sintomáticos, con estenosis mayor al 70%, presenta un beneficio categórico para todos los pacientes elegibles para cirugía. Este beneficio depende directamente de la experiencia del cirujano y el centro hospitalario donde se realiza.

En los pacientes sintomáticos con estenosis moderada (50-69%), hay también un beneficio, pero en menor medida que para estenosis severa. El riesgo asociado también aumenta levemente, por lo que en este subgrupo es necesaria una selección rigurosa de los pacientes.

Los pacientes sintomáticos con estenosis menor al 50% no se benefician e incluso pueden tener mayor riesgo con la EC.

Los pacientes asintomáticos, con estenosis mayor al 70% se benefician con la EC. Sin embargo, el beneficio es mucho menor que el caso de los sintomáticos, por lo que por ahora no se justifica la indicación masiva de EC a estos pacientes. Faltan más estudios para determinar subgrupos que puedan obtener un mayor beneficio del procedimiento.

Los valores de estenosis significativa entregados por las publicaciones, difieren de los valores obtenidos por las técnicas más usadas en la práctica. Es importante conocer la correlación de esos valores para una correcta indicación quirúrgica.

La diferencia encontrada en algunos estudios, sobre el beneficio de EC entre hombres y mujeres es discutible. Por esto es recomendable ser cauteloso en la indicación de EC en mujeres asintomáticas y en aquellas sintomáticas con estenosis moderada; al menos mientras se realizan nuevos estudios que permitan aclarar el papel de la EC en estos subgrupos de pacientes.

Figura

A. Método del NASCET, el numerador es el diámetro a nivel de la lesión, y el denominador es el diámetro de la arteria carótida interna distal a la lesión. B. Método de medición para ESCT, utiliza el mismo numerador, pero el denominador es el diámetro teórico a nivel de la lesión.

Tabla

Disminución absoluta del riesgo de AVE ipsilateral, en pacientes operados v/s pacientes tratados médicamente, en los estudios NASCET y ECST. _(3,4,5,6)
Los resultados del ESCT, corresponden al reanálisis de los datos, utilizando los criterios de estenosis del NASCET.

Referencias:

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4. Beneficial effect of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N. Engl. J. Med. 1998; 339: 1415-25.
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