|
|
|
|
|
|
|
 |
|
INTRODUCCIÓN La Enfermedad de Parkinson (EP) es una condición neurodegenerativa caracterizada por la destrucción de neuronas dopaminérgicas en la sustancia nigra pars compacta. La presencia de cuerpos de Lewy en las neuronas de este núcleo es el marcador neuropatológico esencial de la enfermedad. La EP se caracteriza por la presencia de alteraciones motoras, típicamente rigidez, bradiquinesia, temblor de reposo y alteración de los reflejos posturales. La respuesta a levodopa es muy buena, sobre todo en etapas iniciales. La presencia de síntomas no motores es muy frecuente, afectando a casi la totalidad de los portadores de EP luego de años de evolución. Los síntomas no motores incluyen: alteraciones sensitivas, trastornos del sueño, alteraciones del ánimo y trastornos cognitivos, entre otros. Las alteraciones cognitivas en EP abarcan trastornos de la velocidad de pensamiento (bradifrenia), dificultad en el procesamiento visuo-espacial, alteraciones en funciones frontales, muchas de ellas solo evidentes a través de evaluación neuropsicológica dirigida. También es frecuente la aparición de demencia que puede presentarse hasta en el 30% de los portadores de EP según algunas series(3). Los síntomas psicóticos son de alta prevalencia en los pacientes parkinsonianos, en muchos de ellos ocasionados o desencadenados por la terapia dopaminérgica. Al evaluar un fármaco en pacientes portadores de EP se debe poner especial cuidado tanto en su efectividad como en los efectos adversos, en especial sobre los síntomas motores, pues numerosos fármacos son capaces de deteriorar el síndrome parkinsoniano, principalmente por bloqueo de los receptores dopaminérgicos. En el presente artículo revisaremos aspectos clínicos del deterioro cognitivo y la psicosis en EP y la utilidad de los inhibidores de acetilcolinesterasa en estos pacientes. INHIBIDORES DE ACETILCOLINESTERASA Los Inhibidores de la acetilcolinesterasa (IA) son fármacos que aumentan la disponibilidad de acetilcolina en las sinapsis, a través de la inhibición de la acetilcolinesterasa. Existen cuatro fármacos IA que se han utilizado rutinariamente Enfermedad de Alzheimer: Tacrina, Donepezilo, Rivastigmina y Galantamina. Los efectos hepatotóxicos de Tacrina han llevado a su descontinuación en la práctica clínica habitual. Todos estos medicamentos han demostrado utilidad en el manejo del estado cognitivo y conductual de pacientes portadores de E. Alzheimer en etapas precoces y moderadamente avanzadas.
DEMENCIA EN EP: La frecuencia de demencia en la EP, va de 20 a 45% (3), dependiendo de los criterios adoptados para el diagnóstico. La mayoría se inclina por un 25 %. La demencia que se asocia a EP presenta rasgos de similitud con la Demencia por Cuerpos de Lewy (DCL), tanto así que la mayoría de los pacientes portadores de EP con demencia presentan cuerpos de Lewy corticales en abundancia a la neuropatología. Es por este motivo que algunos de los datos para el manejo del deterioro cognitivo en EP, han sido extrapolados desde los estudios en DCL. Se ha detectado un marcado déficit en la transmisión colinérgica en DCL, mayor aún que la observada en enfermedad de Alzheimer. También en EP se ha planteado déficit en la transmisión colinérgica. Debido a lo anteriormente expuesto, se ha utilizado IA en el manejo de las manifestaciones cognitivas, ya sea deterioro cognitivo, alucinaciones aisladas, psicosis o la combinación de ellos. Un ensayo evaluó el uso de Rivastigmina (5) en 21 pacientes portadores de EP, con duración promedio de enfermedad de 6 años y Minimental de 20.7 puntos. Se registró el estado cognitivo mediante ADAS-cog y los síntomas motores mediante subescala motora de UPDRS. A las 12 semanas de seguimiento en 20 individuos se obtuvo mejoría de 7.4 puntos en ADAS-cog (p=0.002) respecto del nivel basal. Se observó un deterioro no significativo en subescala motora de UPDRS. Otra experiencia fue realizada con Donepezil (1) en estudio doble ciego, randomizado y placebo controlado en 14 pacientes portadores de EP y deterioro cognitivo. Se utilizó escala de minimental de Folstein (MMSE), escala subjetiva de deterioro basada en información del cuidador (CIBIC+) y evaluación motora mediante subescala motora de UPDRS, el período de seguimiento alcanzó las 10 semanas. Se obtuvo mejoría de 2.1 puntos en MMSE con Donepezil, versus 0.3 puntos en el grupo placebo (p=0.013), mientras el puntaje en escala CIBIC+ fue de 3.3 en grupo tratado contra 4.1 puntos en grupo placebo (p=0.034), no hubo deterioro motor según escala UPDRS (tabla 1).
TABLA N° 1 EFECTIVIDAD DE INHIBIDORES DE ACETILCOLINESTERASA EN DEMENCIA ASOCIADA A EP.
UPDRS: subescala motora de la escala unificada de evaluación de la enfermedad de Parkinson. ADAS-cog: Subescala cognitiva de escala de evaluación de enfermedad de Alzheimer (ADAS). MMSE: Examen de Mini-mental (Folstein).
Debido a la similitud neuropatológica, neuroquímica y clínica entre la demencia con cuerpos de Lewy y la demencia en EP, es posible suponer que el comportamiento de los IA pudiera ser similar en ambas condiciones. A este respecto existen estudios con IA en ECL que han demostrado su utilidad, incluso superior a la observada en portadores de E. Alzheimer (9). Un estudio doble ciego, placebo controlado evaluó Rivastigmina (7) en 120 pacientes portadores de DCL, se observó mejoría cognitiva de al menos 30% según escalas utilizadas, en el 37% del grupo tratado, versus el 18% del grupo placebo, en el seguimiento a 20 y 33 semanas, además hubo disminución en alucinaciones, delirios, apatía y ansiedad. Estos resultados han sido replicados por otros estudios(10). En seguimiento a largo plazo (96 semanas) se observó persistencia del efecto beneficioso(10). Existe un menor número de reportes con Donepezil en DCL, todos los cuales muestran respuesta favorable. PSICOSIS EN EP: La presencia de alucinaciones en EP es una condición que afecta, según el método de evaluación utilizado, entre 25% y 40% de los pacientes a lo largo de su enfermedad (4,6). Pueden ocurrir como manifestación de un síndrome confusional agudo, ya sea desencadenado por fármacos o alguna enfermedad intercurrente, o más frecuentemente, como manifestación de la terapia crónica con antiparkinsonianos. Los principales factores de riesgo para la aparición de alucinaciones son el deterioro cognitivo avanzado y la duración de la EP(6). El manejo de la psicosis en EP inicialmente debe basarse en la reducción de fármacos que inducen psicosis, en el siguiente orden(3): 1) Anticolinérgicos. 2) Selegilina. 3) Amantadina. 4) Agonistas dopaminérgicos. 5) Inhibidores de la COMT y 6) Levodopa. Si el cuadro alucinatorio persiste, lo habitual es emplear neurolépticos atípicos con el objetivo de lograr control de los síntomas. Sin embargo, éstos pueden empeorar las manifestaciones parkinsonianas o asociarse a otros efectos adversos y no mejoran el estado cognitivo del sujeto. Hasta la fecha dos trabajos han evaluado IA en el manejo de las alucinaciones en EP (tabla 2). Uno de ellos analizó el uso de Rivastigmina(8) en 15 pacientes portadores de EP con historia de alucinaciones frecuentes en los últimos tres meses, se evaluó conducta diurna y nocturna y se excluyó pacientes con demencia severa, definida como MMSE menor de 10 puntos. Se tituló Rivastigmina hasta 12 mg /día o la máxima dosis tolerada. Se realizó evaluación mediante inventario neuropsiquiátrico, subescala motora de UPDRS y MMSE. Se obtuvo seguimiento en 12 pacientes, alcanzando una dosis promedio de 8 mg al día. El puntaje total en el NPI y en las subescalas de alucinaciones y alteraciones de sueño se redujo de modo significativo. El otro trabajo evaluó el inhibidor reversible Donepezil(2). Se estudió 6 pacientes portadores de EP referidos por síntomas psicóticos. Ninguno de ellos tenía historia sugerente de DCL. Se administró Donepezil hasta dosis de 10 mg/día en todos ellos. Hubo mejoría de los síntomas psicóticos (medida según escala de síntomas positivos) en la totalidad de los pacientes, en cuatro significativa, en uno moderada y en otro leve. No hubo deterioro de la función motora, como tampoco mejoría cognitiva evaluada mediante Minimental (Folstein) y escala de deterioro global. TABLA N° 2 EFECTIVIDAD DE INHIBIDORES DE ACETILCOLINESTERASA EN ALUCINACIONES ASOCIADAS A EP.
NPI: Inventario Neuropsiquiátrico. MMSE: Examen de Mini-mental (Folstein). UPDRS: subescala motora de la escala unificada de evaluación de la enfermedad de Parkinson. EESP: Escala de evaluación de síntomas positivos (alucinaciones). SAS: Escala de Simpson-Angus (síntomas motores). En virtud de lo expuesto se puede sostener que el manejo de las manifestaciones psicóticas en EP debiera seguir el siguiente algoritmo: 1)descartar la presencia de delirium y tratar su causa. 2) reducir la terapia antiparkinsoniana, según el esquema ya mencionado. 3) adicionar Rivastigmina o Donepezil, hasta dosis máximas o según tolerancia. 4)agregar neuroléptico atípico. Con los estudios disponibles actualmente no es posible establecer la utilidad a largo plazo de los IA, como tampoco precisar la superioridad de alguno de los IA, en este grupo de pacientes. CONCLUSIONES Las Manifestaciones cognitivas y psicóticas son frecuentes en la EP y son causa de discapacidad y deterioro de la calidad de vida de pacientes y cuidadores. Los fármacos IA son una alternativa útil en el manejo de estas condiciones, asociadas a otras modificaciones terapéuticas. Es necesario contar con estudios con mayor cantidad de pacientes y con seguimiento prolongado para establecer la utilidad definitiva de esta terapia. También está por resolver cuál de los IA es el fármaco de elección en este grupo de pacientes.
REFERENCIAS:
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 |