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INTRODUCCIÓN Clásicamente se consideraba la debilidad muscular proximal como una miopatía y la debilidad distal como una neuropatía; posteriormente se observó que algunas neuropatías periféricas, como por ejemplo las disinmunes (S.Guillain — Barré), CIDP podían presentar déficit motor de predominio proximal. Por otra parte, se reconoció la existencia de miopatías distales, que se caracterizan por presentar exclusiva o predominantemente debilidad y atrofia progresiva de la musculatura distal; es decir, manifestarse preferentemente en manos, piernas y pies sin anormalidades de la musculatura inervada por pares craneanos, sin alteraciones sensitivas o signos que indiquen compromiso del SNC. Se han definido al menos cuatro síndromes distintos que se han clasificado de acuerdo con criterios clínicos, patológicos y en los últimos años, según su patrón genético. Durante los últimos años se han descrito otras entidades, por diferentes grupos científicos, pero sin ser aceptadas completamente por los entendidos. Exactamente fué descrita hace 100 años y hemos querido revisarla en ésta ocasión como un reconocimiento ha todos aquellos que dedican su esfuerzo y dedicación a estudiar tan compleja patología. HISTORIA La descripción inicial de ésta patología ha sido atribuida a Gowers, médico inglés quién en 1902 describió un tipo de miopatía distal en dos pacientes. El primero un joven de 18 años que presentaba debilidad en manos, pies, esternocleidomastoideo, y musculatura de la región superior de la cara (1). Algunos autores suponen que éste paciente podría haber presentado una distrofia miotónica.(2). Su segundo paciente, una mujer de 23 años padecía debilidad en sus hombros y en la región distal anterior de sus piernas; similar a lo que hoy se conoce como síndrome escapuloperoneal. Posteriormente, Welander en 1951 describió la existencia de una miopatía distal heredada en forma autosómica dominante en 249 pacientes, de 72 familias suecas estudiadas. A la cual él denominó ¨miopathia distalis tarda hereditaria¨ (2) .Milhorat y Wolff, en 1943 describió una miopatía distal familiar de comienzo en la adolescencia, que investigada genéticamente presentaba una mutación del gen de la desmina (3). Recientemente ha sido posible definir las miopatías distales en términos moleculares. EPIDEMIOLOGÍA Las miopatías distales son una patología poco frecuente, cuya incidencia y prevalencia específica es desconocida tanto en forma general como para cada una de sus formas. En los últimos años Udd y colégas (4) estimaron la prevalencia en Finlanda de la distrófia muscular tibial autosómica dominante en 5/100.000 y se estima una prevalencia de 1/440.000 para la miopatía de Miyoshi en Japón. No se tienen más cifras al respecto ,pero muchos investigadores creen que algunas formas de ésta patología son subdiagnosticadas. CLASIFICACIÓN La clasificación de las miopatías distales es aún materia de controversias, existen diversas clasificaciones, algunas se basan en la edad de comienzo (2,5); otras según la forma heredada y la localización del gen (6), y otros categorizan según el grupo muscular más severamente afectado. CLASIFICACIÓN TENTATIVA MIOPATÍAS DISTALES. -Comienzo tardío del adulto, autosómico dominante,
comienzo en manos.(Welander). MIOPATÍA DISTAL DE WELANDER. (Tardío comienzo del adulto tipo I). Descrita por Welander quien, como se dijo, describió 249 casos de miopatía distal, heredada en forma autosómica dominante en 72 familias suecas (2). Esta forma de miopatía distal, es considerada la más común, aunque se encuentra casi exclusivamente en Suiza (7). Se presenta en forma tardía comenzando en la 5ta década de la vida, aunque puede presentarse entre los 30 y 70 años, en forma inusual comienza antes de los 30 años. La debilidad muscular comienza en las extremidades superiores, especialmente en los músculos extensores de la muñeca y dedos, generalmente en forma asimétrica (2). La progresión es lenta y cuando avanza puede comprometer las extremidades inferiores. La debilidad proximal es infrecuente, los reflejos osteotendíneos están preservados; excepto por el reflejo aquiliano (2). El examen sensitivo es normal, pero en raras ocasiones la sensibilidad térmica y vibratoria puede estar comprometida. El nivel de CK sérica, puede ser normal ó estar elevada hasta 2-3 veces el valor normal. El estudio electromiográfico muestra un patrón miopático (baja amplitud) o mixto (miopático-neuropático); se ha descrito actividad espontánea, como fibrilaciones y descargas espontáneas, como miotonias y descargas repetitivas complejas (8). Los estudios de conducción nerviosa son normales. Estudios con RNM de extremidades inferiores muestra un selectivo compromiso de los músculos del compartimento posterior de las piernas (9). Los hallazgos en la biopsia muscular muestran distrofia, variación en el tamaño las fibras, aumento del tejido conectivo y graso, núcleo central y fibras rasgadas. Las vacuolas son un hallazgo común en las miopatías distales, pero poco frecuente en la miopatía distal de Welander.(2, 7, 10 ). Esta miopatía ha sido ligada al cromosoma 2p13, similar al locus que se asocia a la miopatía de Miyoshi, lo que sugiere que el gen candidato es la dinactina, una molécula de transporte neuronal (11). MIOPATÍA DISTAL MARKESBERY-GRIGGS-UDD . ( Comienzo tardío del adulto tipo II). Es una miopatía distal de comienzo tardío del adulto que se ha descrito en familias inglesas, francoinglesas (12,13,14) con casos esporádicos en finlandia. El cuadro clínico comienza después de los 40 años con debilidad en los muscúlos del compartimento anterior de las piernas, afectando de preferencia al tibial anterior (15), también dorsiflexores del tobillo. Progresando lentamente comprometiendo las extremidades superiores, involucrando extensores de los dedos y de la muñeca. La habilidad para caminar se suele perder después de 20 años de evolución de la enfermedad. Uno de los pacientes descritos por Markesbery et al presentaba una cardiomiopatía (13). Los pacientes Finlandeses presentan un progreso más lento y es infrecuente que comprometa las extremidades superiores (25). En cuanto a los hallazgos de laboratorio se detectó una CK sérica en niveles normales o levemente elevados, hasta 3 ó 4 veces sobre lo normal. Estudios con EMG muestran potenciales de unidad motora pequeños, con reclutamiento temprano especialmente en el músculo tibial anterior (patrón miopático). Los estudios con TAC y RNM de músculos, mostraron degeneración grasa predominantemente del músculo tibial anterior (16). La biopsia muscular se caracteriza por la presencia de un gran número de vacuolas, pero esto se ha encontrado solo ocasionalmente en los pacientes finlandeses (14). Udd localizó el defecto genético en el cromosoma 2q31-33 (15). Este desorden se le atribuye a la titina,(7) una conectina presente en la musculatura estriada que desempeña un importante rol en el ensamblaje y la integridad de los sarcómeros. MIOPATÍA DISTAL NONAKA. (Temprano comienzo del adulto tipo I) El primer artículo que describía ésta patología fue publicado en Japón, en un paciente de esa nacionalidad, aunque también éste tipo de miopatía ha sido ampliamente reconocida en Europa, especialmente en Italia, y tanto en el norte como en el sur de américa. (17,18,19). Esta patología se presenta en el adulto joven, entre la 2da y 3ra década de la vida (20). Se caracteriza por la presencia de debilidad muscular en el compartimento anterior de las piernas, y en los músculos extensores de los ortejos. Los pacientes presentan pie caído y marcha en steppage.(15,21).También precozmente en ésta miopatía se compromete, pero en forma menos severa la musculatura distal de las extremidades superiores y ocasionalmente presentan debilidad de la musculatura flexora del cuello (15). Esta patología se ha asociado a compromiso cardiáco como bloqueos de conducción severos que inclusive, han requerido uso de marcapaso (22). Los hallazgos de laboratorio son: una CK moderadamente elevada entre 5 a 10 veces el nivel normal (21, 22 ). La EMG, muestra unidades motoras con patrón miopático y fibrilaciones. La biopsia muscular de pacientes japoneses y no japoneses muestra una miopatia distrófica vacuolar y estudios con microscopia electrónica han observado inclusiones filamentosas de 15-18 nm presentes en el núcleo y citoplasma, las que también se han observado en otras miopatías (5,15,21). Genéticamente la miopatía distal de Nonaka se hereda en forma autosómica recesiva y el defecto genético se ha localizado en el cromosoma 9p1-q1(23). MIOPATÍA DISTAL DE MIYOSHI . (Comienzo temprano del adulto tipo II). Las primeras descripciones de ésta patología fueron hechas por Miyoshi et al en Japón (15,24).Posteriormente ésta miopatia se identificó en distintos grupos étnicos (22, 25, 26 ) Su sintomatología se manifiesta entre los 15 y 35 años con debilidad muscular que comienza en el compartimento posterior de las piernas especialmente con atrofia y debilidad del gastrocnemio (5,15,21),la que puede manifiestarse en forma asimétrica hasta en el 50% de los pacientes (5). Los reflejos patelar y aquiliano, pueden estar ausente en algunos pacientes (2). El compromiso de las extremidades superiores es inusual. El paciente se queja de dolor en las pantorrillas , dificultad para caminar en punta de pies y subir escaleras(15). La progresión de ésta miopatia puede ser variable, y la severidad depende de la edad de comienzo (15,21), aunque un tercio de los pacientes requiere movilizarse en silla de ruedas después de 10 años del comienzo de los síntomas (21). Los hallazgos de laboratorio, muestran una CK elevada de 20 a 150 veces del valor normal ( 15,17,21), aunque se han presentado casos con niveles de CK entre 10 y 100 veces el nivel normal en pacientes asintomáticos que posteriormente presentaron éste tipo de miopatía (22). Estudios con EMG muestran potenciales de unidad motora de caractéres miopáticos, con reclutamiento temprano y cuando existe mayor compromiso muscular, puede presentar potenciales de unidad motora polifásicos, con disminución del reclutamiento (5,15,21) Las imágenes, con TAC y RNM confirman que el compartimento posterior de las extremidades inferiores se afecta en forma severa (27). En la biopsia muscular generalmente realizada en el gastrocnemio, se puede observar fibrosis, perdida de fibras musculares y reemplazo de éstas por tejido adiposo, estado muscular que histológicamente es llamado "end-stage muscle"(5,15). Es heredada en forma autosómica recesiva y se cree que su defecto genético es causado por una mutación en el gen que produce la proteína disferlina, localizada en el cromosoma 2p13 (21). Otros diferentes tipos de distrofia muscular, como la LGMD2B (Limb-Girdle tipo2B) y otros fenotipos de ésta miopatía distal, también se han relacionado con mutaciones del gen de la disferlina (26) Debido a esto se ha postulado que éstos distintos fenotipos de la misma alteración cromosómica , pueden ocurrir por mutaciones en distintos fragmentos de éste mismo gen (21). También se ha relacionado ésta patología en distintas publicaciones a alteraciones en los genes 2p12-14 (5,28). MIOPATÍA DISTAL DE LAING. (Comienzo temprano del adulto tipo 3). Descrita por Laing et al en 1995, quien estudió 4 generaciones en forma retrospectiva de una familia australiana, que presentaba una miopatía distal, heredada en forma autosómica dominante, que se manifestaba por debilidad muscular en el compartimento anterior de las piernas, en músculos flexores del cuello, y también en los extensores de los dedos que se comenzaba a manifestar entre los 4-25 años (5,21). Los estudios de laboratorio muestran una CK sérica levemente elevada de 1 hasta 3 veces el valor normal (5,21) La EMG muestra potenciales de unidad motora polifasicos, y fibrilaciones ocasionales de preferencia en musculatura distal (5). La biopsia muscular presenta alteraciones miopaticas pero sin vacuolas (5, 17, 21). Estudios genéticos desarrollados en la familia Australiana, en la cual se describió ésta patología mostraban alteración en el cromosoma 14q11 (5,17,29). Casos similares no se han descrito posteriormente.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Existen otras enfermedades neuromusculares que pueden comenzar con debilidad muscular de predominio distal que deben diferenciarse de las miopatías distales, entre ellas se encuentran las siguientes patologías:
MIOPATíAS Miopatías por cuerpos de inclusión NEUROPATÍAS / NEURONOPATÍAS Charcot-Marie-Tooth CONCLUSIÓN Las miopatías distales son un transtorno genético poco frecuente, que se presenta con mayor prevalencia en ciertos grupos raciales. Clínicamente se manifiestan por debilidad y atrofia, que comienza en la musculatura distal de las extremidades superiores y/o inferiores. En los últimos años se ha intentado dilucidar su etiología, encontrándose relación con mutaciones en distintos genes, que pueden ser heredadas en forma autosómica dominante o recesiva. Estudios con modernas técnicas moleculares, han logrado descubrir la heterogenicidad genética presente en ésta patología, lo que en un futuro próximo podría favorecer intervenciones terapéuticas en este sentido.
REFERENCIAS:
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