La encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) es el síndrome producido por la disminución del aporte de oxígeno (O2) o la reducción mantenida del flujo sanguíneo cerebral (FSC) al encéfalo. Puede ser provocada por una hipoxemia sistémica (asfixia, insuficiencia respiratoria), una alteración en el transporte del O2 (anemia aguda, intoxicación por monóxido de carbono) o una reducción del FSC global (paro cardíaco) (1,2,3,4).

La insuficiencia circulatoria produce hipoventilación e inversamente la hipoxemia disminuye la contractibilidad cardíaca, por lo que frecuentemente la hipoperfusión y la hipoxemia se presentan asociadas, reflejando su naturaleza dual (1). Situaciones especiales son la hipoxia intracelular debido a la intoxicación por cianuro (hipoxia histotóxica) (4) y la insuficiencia placentaria en la asfixia perinatal.

Esta revisión considerará como modelo el paro cardiorrespiratorio (PCR) ya que es la causa más frecuente de EHI en la práctica clínica de adultos.

EPIDEMIOLOGÍA

Si bien no ha sido cuantificado en nuestro medio, el desarrollo de una medicina cada vez más compleja, ha producido un incremento en el número de pacientes con PCR recuperado intrahospitalario. El PCR intrahospitalario tiene una mortalidad inmediata de 50%, de la mitad que sobrevive, 2/3 fallece antes del alta (5). Así, sólo alrededor de un 15% de los pacientes que sufren un PCR intrahospitalario son dados de alta. De éstos, el 20% fallece a los 6 meses y sólo un 10% de los sobrevivientes, es decir, un 1,4% de los que sufren un PCR intrahospitalario, puede reasumir su estilo de vida previo (5). Otras series han entregado cifras de entre 20% y 30% (3,6). Si las maniobras de resucitación se inician antes de los 4 minutos, la probabilidad de sobrevida (alta hospitalaria) se duplica (7), teniendo más posibilidades de éxito cuando el inicio del PCR es observado por un testigo y cuando su causa es una fibrilación ventricular (6).

ETIOPATOGENIA Y FISIOPATOLOGÍA

El encéfalo constituye no más del 2% del peso corporal, sin embargo, consume el 20% del gasto cardíaco, el 60% de la glucosa y el 20% del oxígeno (4). Por otra parte, la células de la corteza cerebral (que son el 20% de la masa encefálica) consumen el 75% de los requerimientos metabólicos encefálicos (4). Además, la capacidad para extraer más O2 (reserva de extracción de O2) es sólo de un 40%, comparado con el 80% de otros tejidos (4). Por lo tanto, una detención del FSC por más de 6 a 8 segundos, provoca la pérdida inmediata de la conciencia. Si el FSC se restablece rápidamente, la conciencia se recupera en segundos a minutos. Si la hipoxia-isquemia se mantiene por más de cinco minutos, se produce daño neuronal en las estructuras más sensibles (1,2,3).

La comprensión de los mecanismos fisiopatológicos que provocan la EHI es de suma importancia para el desarrollo de estrategias de neuroprotección en la reanimación cardiopulmonar (RCP), es lo que la Asociación Americana de Cardiología (AHA) ha denominado "resucitación encefálica" (3).

Se han descrito tres fases en el FSC de pacientes que han sufrido un PCR (3,4).

Primera fase: Su duración es de 10 a 20 minutos después del PCR. Existe una liberación de óxido nítrico neuronal y se produce una hiperemia moderada no uniforme, con daño endotelial por reperfusión y exposición de fosfolípidos de membrana con generación de radicales libres que aumentan el daño endotelial y celular difuso (2,3).

Segunda fase: También conocida como "fase de hipoperfusión tardía". Existe una disminución de hasta un 50% del FSC normal, se ha explicado por vasoespasmo, edema citotóxico y fenómeno de no reperfusión (probable balonización de las células endoteliales de pequeñas arteriolas que no permiten el flujo sanguíneo) (4). Ocurre entre 2 a 12 horas después del PCR (8).

Tercera fase: Se encuentra menos definida. Se ha descrito que el FSC puede volver a valores normales o disminuir a un flujo mínimo (3).

La muerte neuronal y glial ocurre en 2 etapas: una inmediata debido a necrosis y una tardía, secundaria a una muerte programada con gran actividad bioquímica, la apoptosis (2,9). El uso de nuevas técnicas, como la microdiálisis cerebral, ha permitido dilucidar algunos de los fenómenos bioquímicos que suceden posterior a un PCR (9). Durante el evento inicial, existe una activación de receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA), con apertura de canales iónicos voltaje dependientes, permitiendo la entrada de calcio y sodio al citoplasma neuronal (4,9). Esto causa edema intracelular y muerte neuronal. Un trabajo mostró que los pacientes fallecidos después de 24 horas de sucedido el PCR, presentaban una mayor cantidad de neuronas muertas que aquellos fallecidos antes de las 18 horas (10), lo que ha permitido postular que la muerte neuronal tardía se inicia aproximadamente 24 horas después de finalizada la noxa. Las alteraciones bioquímicas que están involucradas en la activación de la apoptosis son entre otros: exitotoxicidad por aminoácidos exitatorios (glutamato y aspartato), radicales libres de O2, entrada masiva de calcio al citoplasma, liberación de neurotransmisores y activación microglial (2,4,9).

Recientemente se ha cuestionado que la hipoxia aislada (sin isquemia) pueda producir daño cerebral permanente. Un estudio anátomo-patológico, con pacientes fallecidos debido a una hipoxia grave aislada, no evidenció necrosis cerebral ni otros cambios neuropatológicos (11). Tampoco se ha demostrado que produzca exitotoxicidad (12). Fisiopatológicamente, la hipoxia aislada aumenta el FSC y mantiene inalterada la autorregulación (13). En cambio, ha sido vinculado a una disfunción sináptica con deficiencia GABA-érgica selectiva (14). La hipoxia asociada a isquemia, aumenta la necrosis cortical (11).

NEUROPATOLOGÍA

Como fue descrito en el punto anterior, el daño celular en la EHI es multifactorial y su intensidad dependerá de factores como: la edad del paciente, grado de hipoxia e hipoperfusión, glicemia, pH sanguíneo y duración de la noxa (1). Durante períodos de isquemia menores a 5 minutos, mueren sólo neuronas susceptibles del hipocampo (zonas CA1 y CA 4-6) y células de Purkinje en el cerebelo (2,3,4). Ante una noxa más prolongada, se pueden producir distintos tipos de compromiso neuropatológico: necrosis de la capa media de la corteza cerebral (capas 3,5 y 6), núcleo amigdalino y ganglios basales (1,4). Es frecuente la presencia de edema cerebral difuso.

En el estudio histopatológico, se ha descrito microvacuolización y eosinofilia citoplasmática neuronal después de una hora del PCR (10). Si los pacientes sobreviven lo suficiente, se produce una gliosis en reemplazo de las neuronas muertas (4). En autopsias de pacientes sobrevivientes a un PCR y que evolucionan a un estado vegetativo persistente, se ha descrito una extensa necrosis cortical laminar y múltiples microinfartos (15). En la tabla 1 se esquematizan los principales patrones de daño neuropatológico (1,2,3,4).

Así, la edad del paciente, el tipo de PCR y otros factores como la anatomía arterial, la vulnerabilidad selectiva y la diferente capacidad para tolerar la hipoxia e isquemia de distintas zonas del SNC, explican los distintos tipos de daño neuropatológico.

EVALUACIÓN CLÍNICA

Entre los antecedentes clínicos se deben considerar las patologías médicas, la causa del PCR, duración y tipo de reanimación, drogas empleadas, en especial si hubo uso de fármacos sedantes.

El examen general es siempre importante en el examen neurológico, debe ser detallado, por ejemplo, pulsos ausentes o disminuidos en las extremidades son propios de pacientes vasculópatas, lo que podría explicar infartos limítrofes en pacientes con isquemia global transitoria.

Nivel de conciencia: La literatura ha empleado distintas terminologías para referirse a los niveles de compromiso cuantitativo de la conciencia. Lo más importante es una adecuada descripción de ella, evitando términos ambiguos o el abuso de la escala de Glasgow. En nuestros hospitales utilizamos la siguiente graduación: Vigil: despierta y se mantiene en ese estado espontáneamente. Obnubilado: tiende a dormirse pero despierta solo, al despertar está confuso. Sopor: su estado natural es el sueño, despierta frente a estímulos de distinta intensidad (verbal = sopor superficial, dolor = sopor profundo). Coma: incapacidad absoluta de despertar. Deben evitarse términos como letargo, estupor, coma profundo y coma caru.

Reflejos de troncoencéfalo: Deben examinarse los reflejos corneal, oculocefálicos, oculovestibulares y fotomotor. Este último es fundamental para determinar el pronóstico de estos pacientes. Inmediatamente después de la recuperación de un PCR la ausencia de reflejo fotomotor NO es signo de mal pronóstico, en cambio, su presencia SÍ lo es de buen pronóstico. Si persiste la ausencia del reflejo fotomotor 12 horas después del PCR pasa a ser un signo de mal pronóstico.

Respuesta motora: Se debe diferenciar las respuestas motoras: localizatoria, de retirada, rigidez de descerebración o decorticación, o la ausencia de respuesta.

Movimientos involuntarios: Se debe buscar activamente la presencia de automatismos de troncoencéfalo (parpadeo, deglución, tos, etc.), mioclonías y nistagmus. Su presencia sugiere indemnidad del troncoencéfalo. El parpadeo, las mioclonías y el nistagmus pueden observarse en pacientes en status epiléptico no convulsivo. Se ha descrito un movimiento ocular conjugado involuntario y característico de la EHI, el "dipping ocular" (16), consiste en la desviación vertical extrema de la mirada descendente que se mantiene por varios segundos para luego regresar rápidamente a la posición neutra (3,16).

SÍNDROMES CLÍNICOS

I. Déficit neurológico leve o transitorio

Episodios breves de hipoxia-isquemia pueden provocar una encefalopatía transitoria, generalmente precedida de un coma de pocas horas de duración (< 12 horas) (2). Algunos síntomas residuales como confusión y amnesia pueden persistir. La amnesia habitualmente dura horas a días, aunque puede prolongarse semejando una psicosis de Korsakoff, es decir amnesia anterógrada con confabulación. Su base anatomopatológica es un daño permanente del hipocampo (2), y se presenta en quienes han persistido en coma por más de 24 horas (17).

II. Daño encefálico global

Muerte encefálica: Si la noxa es muy intensa, mueren todas las neuronas, provocando la muerte encefálica (4). Sólo un 5% de los pacientes recuperados de un PCR evolucionan a un estado de muerte encefálica (3).

Coma de troncoencéfalo: Corresponde a un paciente en coma con escasos reflejos de troncoencéfalo (1). Habitualmente no ventila espontáneamente y su patrón de respuesta motora no es mejor que una decorticación o descerebración. Su pronóstico es malo, el paciente fallece o evoluciona a un estado vegetativo persistente (1).

Coma bihemisférico: Se refiere a un paciente en coma con reflejos de troncoencéfalo conservados e incluso hiperactivos (1). Su respuesta motora es indiferente o de descerebración. En los casos más grave, se puede producir una necrosis cortical laminar, la que clínicamente se ha asociado a una desviación vertical ascendente y forzada de la mirada (1,18). No obstante, es habitual que este tipo de coma evolucione a niveles menores de compromiso cuantitativo de conciencia, pasando a sopor profundo o superficial. En estos casos se pueden observar respuestas motoras de retirada o localización, e incluso movimientos voluntarios (19). Un grupo de estos pacientes (20%) evolucionará a un estado vegetativo (3), y un 1% a un estado vegetativo persistente (4).

III. Daño cerebral focal

Infarto limítrofe anterior: Se produce en pacientes que han sufrido una hipotensión arterial intensa y prolongada, habitualmente asociada a una estenosis carotídea significativa (3). Los infartos se localizan en los territorios limítrofes entre las arterias cerebral media y cerebral anterior (1,2). Las áreas del humúnculo motor más afectadas son los hombros y brazos. Clínicamente se manifiesta por un paraparesia bibraquial proximal, "Síndrome del hombre en el barril" (1,3,20), los pacientes presentan una incapacidad para movilizar los hombros, con movilidad conservada de antebrazos y manos. La asimetría en el grado de enfermedad carotídea y la presencia de lesiones vasculares previas, pueden explicar las variantes clínicas de este síndrome (3).

Infarto limítrofe posterior: Se produce en pacientes que han sufrido una hipotensión arterial intensa y prolongada, afecta el territorio limítrofe entre las arterias cerebral media y posterior (1). Se ha sugerido que esta zona es la más sensible a la hipotensión arterial debido a su mayor lejanía del corazón. Fisiopatológicamente, se produce una desconexión de la corteza visual primaria (lóbulo occipital), de centros más anteriores que controlan la oculomotilidad. Clínicamente se manifiesta por lo que se conoce como el "Síndrome de Balint", el cual se caracteriza por la incapacidad de reconocer dos objetos mostrados simultáneamente (asimultagnosia), incoordinación ojo-mano (ataxia óptica) y la incapacidad de dirigir la mirada hacia donde se desea (apraxia de la mirada) (1). También se ha descrito ceguera cortical secundaria a un extenso infarto de ambos lóbulos occipitales (2). Es frecuente la confusión mental (1).

Mioclonías post anoxia: Se observan generalmente en pacientes con daño encefálico global y se clasifican en tres grupos (4):

1. Status epiléptico mioclónico: Consiste en mioclonías multifocales y sostenidas, frecuentemente existe un correlato electroencefalográfico (EEG) de paroxismo-supresión (3). Aparecen en un paciente en coma durante las primeras horas del PCR. Pueden ser evocadas con estímulos táctil, doloroso o auditivo (1). Su persistencia por más de 30 minutos es de mal pronóstico (21), con una mortalidad de100% en la serie de Wijdicks (22).

2. Mioclonías multifocales: Son de menor amplitud que las por status epiléptico mioclónico, son multifocales y no tienen un correlato en el EEG. Se han vinculado a inestabilidad hemodinámica e hipotensión arterial con una reducción de la presión de perfusión cerebral (3). Su pronóstico es también ominoso.

3. Mioclonías de Lance-Adams: Aparecen días después del PCR, se evocan al solicitar una postura al paciente, por ejemplo, mantener elevadas ambas extremidades superiores. Frecuentemente se acompaña de ataxia de la marcha. Su pronóstico es variable, pueden recuperarse en días a meses o permanecer, invalidando al paciente (1,2).

Coma post anóxico tardío: Es una condición infrecuente, histopatológicamente corresponde a una leucoencefalopatía retardada (1,3). Generalmente se presenta en pacientes jóvenes que han sufrido una intoxicación por monóxido de carbono o han sido estrangulados. Clínicamente se caracteriza por la recuperación de la conciencia en forma transitoria y luego de algunos días (4 a 14), vuelven a presentar un compromiso de conciencia progresivo, llegando incluso al coma o fallecer (1). Se ha descrito excepcionalmente después de un PCR. Su fisiopatología es desconocida, se la ha vinculado a una deficiencia de la enzima Arylsulfatasa—A, lo que haría que estos pacientes sean más vulnerables a presentar una desmielinización tardía desencadenada por hipoxia (23).

Otros: Se ha descrito un síndrome extrapiramidal similar al parkinsonismo en pacientes que han sufrido una intoxicación por monóxido de carbono, puede observarse aislado o asociado a otras secuelas neurológicas, se ha reportado una buena respuesta a L-Dopa (2,24).

Si bien las células de Purkinje del cerebelo son particularmente sensibles a la hipoxia-isquemia, su correlato clínico es infrecuente. Se ha postulado que los síntomas secundarios a una disfunción cortical difusa probablemente ocultan sus manifestaciones clínicas (1,2,3).

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

La utilidad de los exámenes de laboratorio radica en contribuir al diagnóstico diferencial de la EHI y evaluar la magnitud del daño encefálico, contribuyendo así a la evaluación pronóstica.

1. Neuroimágenes

La tomografía computarizada (TC) de encéfalo es poco sensible durante la fase aguda de la EHI (< 24 horas), excepto en aquellos casos catastróficos. El hallazgo precoz más habitual es el borramiento de surcos debido a edema cerebral (25,26). A las 48 horas, pueden evidenciarse hipodensidades en la corteza cerebral, cerebelosa y en los ganglios basales (26). Días después, pueden hacerse evidentes infartos limítrofes y atrofia cerebral (2).

La resonancia magnética (RM) de encéfalo es más sensible en la detección de infartos y edema cerebral (27). Desde la segunda semana pueden observarse lesiones corticales hiperintensas en secuencias ponderas T1, T2 y FLAIR, las que son compatibles con necrosis laminar cortical (27,28). El uso de difusión con RM (d-RM) ha mostrado ser más sensible que el resto de las ponderaciones en etapas precoces de una EHI (29,30). Estudios seriados con esta técnica han evidenciado alteraciones en la sustancia gris durante el período agudo, alteraciones en la sustancia blanca durante el período subagudo y retorno a la normalidad durante la fase crónica (29). Se ha postulado que la d-RM tiene un papel en la evaluación pronóstica de estos enfermos (30). Se encuentra en estudio la utilidad de la espectroscopía por RM, se ha sugerido que la disminución de la espiga de N-acetilaspartato (NAA), como indicador de pérdida neuronal, tendría valor pronóstico (4).

La tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) puede mostrar cambios en el FSC después de un PCR, pero son inespecíficos (1).

2. Electroencefalograma (EEG)

Es un método sensible para la evaluación de pacientes con EHI, incluso ha sido utilizado en forma de monitorización continua. Su especificidad se ve afectada por la acción de fármacos, particularmente benzodiazepinas y barbitúricos. Se ha establecido una clasificación del EEG en pacientes con EHI (tabla 2) (2,31). El grado I es de buen pronóstico, los grados IV y V se asocian consistentemente con mal pronóstico y los grados II y III carecen de valor pronóstico. Sin embargo, han sido reportado casos de pacientes con grados IV y V que se han recuperado (32), así la utilidad del EEG como factor pronóstico es un tema en constante revisión (33). El EEG puede detectar actividad epiléptica concomitante, su tratamiento no cambia el pronóstico del paciente (34).

3. Potenciales evocados

Los potenciales evocados pueden entregar información sobre la ubicación y gravedad de una disfunción en los trayectos sensitivos del sistema nervioso central. La mayoría de los trabajos utiliza los potenciales evocados sómato-sensitivos (PESS) de nervio mediano (32,35). Existe consenso en que las respuestas de latencia tardía (N70), que representan la actividad de interacciones córtico-corticales, tiene un valor pronóstico mayor a la medición de respuestas de latencia corta (N13,N19), que provienen de la corteza somato-sensitiva (35,36). Un trabajo con pacientes con isquemia cerebral global mostró que si la respuesta somato-sensitiva cortical bilateral está ausente dentro de las primeras ocho horas de ocurrido el evento, la tasa de mortalidad es de 98% (2). Los potenciales evocados auditivos tienen una mala correlación con el pronóstico de pacientes que han sufrido un coma postanóxico (2). Es importante considerar que los potenciales evocados no se alteran por la acción de fármacos sedantes (32).

4. Marcadores bioquímicos

La muerte neuronal es seguida de un traslape de enzimas citosólicas al intersticio encefálico y de éste al líquido cefalorraquídeo (LCR). Recientemente y con la intención de mejorar la evaluación pronóstica de los pacientes con EHI, se han estudiado diversas proteínas en el LCR y plasma como marcadores bioquímicos de daño neuronal.

Un estudio mostró un valor predictivo positivo de 93% entre el alza de la isoenzima creatinkinasa cerebral (CK-BB) en el LCR y la persistente de coma (37). Otro trabajo, lo correlacionó con la presencia de daño histológico en la autopsia (3). Otro estudio mostró que niveles de enolasa neuronal específica en el LCR por sobre 24 ng/mL se correlacionó a un 100% de coma prolongado y muerte (38). Sin embargo, al realizarse una evaluación regresiva y multivariada, no mostró ser una factor independiente en la evaluación pronóstica (31). Otro estudio mostró que la elevación plasmática de la proteína S-100 por sobre 0,2 mg/dl, en el segundo día del evento, se correlacionó con un 100% de mortalidad, en cambio, si el nivel era inferior, la sobrevida fue de un 89% (39). Por último, otro trabajo mostró que la elevación de la proteína S-100 es de valor pronóstico desde los 30 minutos del paro cardíaco (40). Si bien, la utilización de estos marcadores parece promisoria, aún no se han incorporado a la práctica clínica habitual.

TRATAMIENTO

Las medidas generales son el aspecto más importante en el tratamiento del paciente con EHI. Se debe realizar un manejo adecuado de la patología de base (infarto miocárdico, arritmias e hipotensión arterial), y prevenir las complicaciones médicas (trombosis venosa profunda, neumonía, infección urinaria, etc.).

Presión arterial: Existe consenso entre los clínicos en evitar la hipotensión arterial para preservar una presión de perfusión cerebral adecuada en las áreas de penumbra (3,4). Por otra parte, estudios con modelos animales, han sugerido que la inducción de hipertensión arterial (presión arterial media entre 120 y 140 mmHg), por 1 a 5 minutos, tendría un valor pronóstico favorable (3). Sin embargo, éstos resultados no ha sido reproducido en estudios clínicos, y dada la pérdida de la autorregulación, existe riesgo de aumentar el edema cerebral (2,4).

Temperatura corporal: Un trabajo prospectivo, con pacientes recuperados de un PCR, mostró que por cada grado Celsius, sobre 37ºC, se duplicaba la probabilidad de tener mal pronóstico neurológico (41). Así, se recomienda mantener la temperatura corporal bajo este valor. Actualmente, se encuentra en investigación el empleo de hipotermia como un agente de neuroprotección (42,43).

Glicemia: El manejo de la glicemia también es objeto de controversia. En general, se ha observado en modelos animales y clínicos, que a mayor glicemia al momento del PCR, peor pronóstico neurológico (44,45). Por lo tanto, se recomienda evitar soluciones glucosadas en el período inmediato al PCR (3).

Gases arteriales: Múltiples estudios han mostrado que la reactividad cerebrovascular a los cambios en la concentración plasmática de dióxido de carbono (CO2) arterial se conserva en pacientes resucitados de un PCR (8). Por lo tanto, es recomendable mantener concentraciones arteriales de O2 y CO2 en rango normal. El exceso de O2 puede aumentar las especies reactivas de O2 (radicales libres). La hipocapnea reduce el FSC y la hipercapnea aumenta la presión intracraneana (PIC) (4). Algunos estudios han utilizado oxígeno hiperbárico con resultados no concluyentes (11).

Convulsiones: Se presentan hasta en un 50% de los pacientes con EHI (3). Deben tratarse oportunamente, dado que el status epiléptico puede, por sí mismo, provocar daño anóxico permanente. Para las mioclonías postanóxicas se sugiere el uso de clonazepam intravenoso (0,5 a 2 mg c/8-12 h) (46) o ácido valproico en jarabe por la sonda nasoenteral (500 mg c/8h) (47). Recientemente se ha descrito la utilidad del levetiracetam en tres pacientes con mioclonus de acción postanóxico (48). No se recomienda el uso profiláctico de anticonvulsivantes.

Hipertensión intracraneana (HIC): Debido a edema cerebral, hasta un 30% de los pacientes con EHI presentan HIC. Característicamente, es refractario a las medidas habituales de tratamiento y es reflejo de un daño anóxico cerebral masivo e intenso. Por lo tanto, el monitoreo de la PIC no es una práctica habitual y se realiza sólo en pacientes muy seleccionados (jóvenes y con pronóstico clínico favorable) (3,5).

NEUROPROTECCIÓN

Los anestésicos barbitúricos han mostrado, en estudios bien diseñados, ser ineficaces en el tratamiento de pacientes con EHI (49). Incluso, pueden provocar hipotensión arterial, creando la necesidad de utilizar drogas vasoactivas (3). Los esteroides (49,50) y los antagonistas del calcio (nimodipino (51), lidoflazina (52)) tampoco han mostrado eficacia, aun si son empleaos precozmente.

El avance en el conocimiento de la fisiopatología de la EHI ha identificado potenciales áreas de intervención con neuroprotectores. Actualmente se investiga a nivel preclínico con terapia antiexitotóxica, bloqueando el receptor de NMDA con sulfato de magnesio y MK-801 (9). Por otra parte, se ha desarrollado el concepto de terapia antiapoptótica, empleándose, también a nivel preclínico, factor de crecimiento insulino-símil (IGF-1) (9).

La hipotermia ha mostrado, en animales de experimentación, intervenir favorablemente sobre la exitotoxicidad, producción de radicales libres y la apoptosis. Además, disminuye la demanda metabólica, inhibe la inflamación y estabiliza las membranas celulares (43). Un estudio fase III mostró una disminución en la morbimortalidad de pacientes sometidos a una hipotermia moderada (32-34ºC) por 48 horas (42). El principal problema fue el retardo en alcanzar la temperatura objetivo, con un promedio de 6 horas, lo cual fue considerado tardío. Otros trabajos con pacientes con EHI (43) y traumatismo encéfalo-craneano (53) han observado la misma dificultad. Dos trabajos recientemente publicados, uno multicéntrico europeo y otro australiano, ambos prospectivos y randomizados, mostraron que el grupo de pacientes con EHI debido a una fibrilación ventricular y sometidos a una hipotermia moderada, presentaron una sobrevida con buen pronóstico (alta a la casa o un centro de rehabilitación) en un 50% de los casos. Los pacientes presentaron la EHI en un ambiente extra-hospitalario, la hipotermia se comenzó lo antes posible y se mantuvo por 12 a 24 horas (54,55). Se espera mejorar los resultados con técnicas endovasculares de enfriamiento.

PRONÓSTICO

Establecer el pronóstico en pacientes con EHI, es quizás el punto de mayor importancia en la evaluación de estos enfermos. Las implicancias emocionales, económicas y sociales, tanto para la familia del paciente y el equipo de salud son trascendentes (5). Por lo tanto, la identificación precoz de los pacientes con buen o mal pronóstico, permitirá una mejor toma de decisiones.

Como se comentó anteriormente, de aquellos pacientes que sobreviven a un PCR intrahospitalario, sólo un 1/3 son dados de alta, y a un año, sólo un 1% del total tiene una calidad de vida similar a la previa al PCR (5,31). Los factores que influyen en este mal pronóstico son múltiples, siendo los más importantes la duración de la RCP y el tiempo total de ausencia de FSC.

A continuación describiremos algunos hitos clínicos en la evaluación pronóstica de pacientes que han sufrido una EHI

1. El reflejo de retirada, en un paciente recientemente sometido a RCP y conectado a ventilación mecánica, es indicador de buen pronóstico (34). No obstante, su ausencia no es necesariamente sinónimo de irrecuperabilidad (hasta un 22% pueden recuperar) (3).

2. Los pacientes que despiertan durante las primeras 24 horas de un PCR, gradualmente mejoran su conciencia (promedio 12 horas) (34).

3. La midriasis arrefléctica inmediata al PCR recuperado, NO es signo de mal pronóstico (56), pudiendo influir en ella el uso de atropina y epinefrina durante la RCP (3).

4. La persistencia de pupilas fijas al tercer día es un signo de mal pronóstico (34,56).

5. Son signos de mal pronóstico en el 1er día, la presencia de status mioclónico (21,22) y la desviación de la mirada conjugada vertical ascendente (2,18).

6. Al tercer día, debe existir al menos un movimiento de retirada para que exista algún grado de recuperación neurológica (34,56).

7. La posibilidad de lograr vigilia disminuye de un 50% el primer día, a un 20% el tercer día y 10% el séptimo día (5). Lograr vigilia después del tercer día, se asocia a estado vegetativo persistente o estado de mínima conciencia (34,58).

8. La escala de coma de Glasgow es equívoca en la evaluación pronóstica de pacientes con EHI. Algunos trabajos asocian un mal pronóstico neurológico con valores de 4 ó menos al segundo día del evento (57), otros con un valor menor o igual a 8 (31).

La evaluación del paciente con encefalopatía hipóxico-isquémica requiere de un examen clínico acucioso y la justa valoración de las distintas variables que pueden afectar el examen neurológico (fármacos, convulsiones, etc). No obstante, un trabajo mostró que el examen clínico aislado predice el pronóstico sólo en un 58% de los casos, mientras que combinado a los PSSE y al EEG llegaba a un 82% (31). En ese mismo trabajo, los PESS y el EEG, en forma aislada, predecían el pronóstico en un 59% y 41%, respectivamente (31).

La evaluación pronóstica actual combina parámetros clínicos y de laboratorio (31,32,33,34). Un meta-análisis mostró que los tres mejores predictores de mal pronóstico (muerte o estado vegetativo persistente) son: ausencia del reflejo fotomotor y respuesta al dolor al tercer día del evento y ausencia bilateral de la respuesta cortical en los PESS de nervio mediano durante la primera semana (33). Los tres factores asociados tuvieron una especificidad de 100% (33).

La presencia de un EEG isoeléctrico o con un patrón de paroxismo-supresión (Grado V y IV), tuvo una especificidad de 100% para un pronóstico de muerte o estado vegetativo persistente (31). Sin embargo, un trabajo reportó 2 pacientes con EEG en estos grados que recuperaron una función neurológica aceptable (32).

Si bien los PESS han mostrado la mejor especificidad con el menor intervalo de confianza, su sensibilidad, considerando sólo el de latencia corta (N1 ó N19), es sólo de un 28% (33). Se ha intentado mejorar esta sensibilidad midiendo además una respuesta de latencia tardía (N3 ó N70) o correlacionándolo con marcadores bioquímicos como la CKBB en LCR. Un trabajo utilizando ambas técnicas reportó una sensibilidad de 78% (35).

Otro estudio comparó el pronóstico clínico, evaluado por médicos de urgencia y los PESS (N70) a las 24 horas. La especificidad y sensibilidad fue de 65% y 70% para el examen clínico y 97% y 94% para los PESS (36). El mismo trabajo no mostró diferencia entre el pronóstico clínico y los PESS con medición de respuesta de latencia corta (N13-N20) (36). Guérit reportó 2 pacientes con ausencia de PESS a las 24 horas que recuperaron una condición clínica aceptable posteriormente (59).

Recientemente un trabajo mostró que en pacientes con PESS normales y reflejo pupilar conservado, las alteraciones observadas en la d-RM puede ser un buen predictor de mal pronóstico funcional (30). El uso de marcadores bioquímicos aún no se ha masificado, está pendiente corroborar sus buenos resultados iniciales.

En la práctica diaria, se sugiere diferir el examen clínico hasta el tercer día (32,33) y dado que, frecuentemente estos pacientes se encuentran sedados y en VM, complementarlo con PPSE y EEG.

REFERENCIAS: