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EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia de los síntomas cognitivos en pacientes infectados por VIH está asociada al grado de compromiso sistémico por el mismo virus. En general se acepta que la demencia producida por VIH afecta alrededor de un 16% de los pacientes en etapa SIDA, con una incidencia anual del 7% en este mismo grupo (2). PATOGENIA Distintos estudios muestran que el virus VIH puede encontrarse en el sistema nervioso central en las primeras horas de infección(3), sin embargo es discutido si se constituye desde el inicio como infección o sólo se porta en forma asintomática. Existen dos teorías respecto de la manera en que el virus ingresa al SNC: cruzando la barrera hematoencefálica a través de linfocitos infectados, o bien por medio de macrófagos meníngeos que fagocitarían virus presentes en el líquido cefaloraquídeo. Una vez en el SNC, el virus se reproduce en la microglia, aunque puede mantenerse latente en otras células, incluso en las neuronas (4). Algunos autores han propuesto un modelo patogénico para el desarrollo de la demencia-HIV, en el cual se deben cumplir los siguientes requisitos: inmunosupresión, pérdida de la regulación macrofágica de la respuesta inmune en el SNC, infección productiva de la microglia, macrófagos y astrocitos por una cepa neurovirulenta del HIV y apoptosis astrocitaria (5) . FACTORES DE RIESGO En el estudio de la demencia asociada a VIH se han buscado sistemáticamente factores de riesgo. Los resultados más sólidos apuntan al nivel de CD4 como el mejor predictor de demencia en pacientes VIH (6) .Al igual que lo que ocurre con patologías oportunistas del SNC en estos pacientes, el recuento de CD4 menor a 200 cél/m l implica un alto riesgo de desarrollar demencia por VIH (7). Otros factores que se han asociado a deterioro cognitivo son bajos niveles de hemoglobina y altos niveles de b 2-microglobulina en líquido cefaloraquídeo, pero la verdadera importancia de estos hallazgos aún no está aclarada (8). Desde hace varios años se ha reconocido además, la fuerte asociación entre los niveles de RNA viral en líquido cefaloraquídeo y deterioro cognitivo en pacientes portadores de VIH . Los trabajos más recientes muestran que la carga viral en líquido cefaloraquídeo tendría un valor predictivo de deterioro en estos pacientes (9). Es importante mencionar que en el sistema nervioso central el VIH encuentra un sitio especialmente favorable para su replicación durante la terapia antiretroviral. Esto se debe a que las terapias actuales tienen una penetración variable de la barrera hematoencefálica, produciéndose un fenómeno de escape a la terapia que explica la aparición de demencia por VIH asociada a recuentos más altos de CD4 en pacientes tratados con terapia antiretroviral, en relación a los no tratados (10). CUADRO CLÍNICO La infección del SNC por VIH se tiene variadas formas clínicas. En el momento de la infección aguda puede verse un cuadro de meningitis aséptica de curso autolimitado, que se manifiesta por cefalea, fiebre, rigidez de cuello, compromiso del estado general y un rush típico de enfermedades virales, con pleocitosis y anticuerpos anti VIH en LCR. En los estados asintomáticos de infección por VIH puede encontrarse una pleocitosis silente del LCR o desarrollarse una polineuropatía desmielinizante aguda o crónica, miopatía o radiculitis por herpes zoster. En una segunda etapa, la infección por VIH puede producir un deterioro cognitivo motor leve (criterios diagnósticos en tabla 1), con examen neurológico y estudio de imágenes en general normal (excepto por la asociación de mononeuritis múltiple o polineuropatía distal simétrica) . Esta forma de compromiso cognitivo se ha denominado complejo cognitivo motor menor asociado a VIH (11, 12). Clínicamente se manifiesta por una disminución de las capacidades cognitivas y de las habilidades motoras del paciente, que no cumple los criterios de demencia por cuanto no compromete significativamente las actividades de la vida diaria del paciente. Una forma más grave de compromiso cognitivo por VIH constituye el complejo demencia asociada a VIH . En este caso, el deterioro cognitivo se acompaña de una alteración del funcionamiento diario del paciente (criterios diagnósticos en tabla 2). La demencia asociada a VIH es una demencia de tipo subcortical que se caracteriza por una alteración motora importante y en la cual están presentes sólo en etapas muy avanzadas los síntomas de afasia, agrafia y alexia, que caracterizan a las demencias corticales (13). En los pacientes portadores de demencia asociada a VIH (especialmente en etapas iniciales) hay ciertos déficits característicos, tales como la presencia de enlentecimiento motor o psicomotor, que es más pronunciado en la mano dominante y que suele ser la alteración inicial. Las alteraciones de memoria son leves a moderadas , con preservación de la memoria de reconocimiento (al igual que lo que ocurre en otras demencias subcorticales). Un tercer hallazgo frecuente es apraxia de construcción leve a moderada. Es característico de este cuadro la evolución lenta, en semanas a meses, sólo rara vez tiene una presentación fulminante. El examen neurológico general en las etapas iniciales de la enfermedad muestra pocas anormalidades. El mini-mental test en general es normal, aunque las respuestas son más lentas. Pueden haber leves alteraciones de los movimientos oculares lentos y de los movimientos finos de los dedos, así como alteraciones sensitivas y de los reflejos como consecuencia de la polineuropatía por VIH, frecuentemente asociada. La marcha en tandem es a menudo anormal. En el otro extremo de la enfermedad, cuando la demencia es avanzada el paciente el paciente se presenta afásico, con signos arcaicos, hiperrreflexia difusa, frecuentemente paraparético y con incontinencia fecal y urinaria. Existen formas de presentación poco frecuentes: en un 10% de los pacientes pueden haber convulsiones como motivo de consulta inicial, otro 10% consulta por paraparesia espástica sin síntomas de deterioro evidentes. Otras formas menos frecuentes de presentación son : hipomanía o agitación psicomotora (14). En la evaluación clínica de un paciente
en que se sospecha demencia por VIH los exámenes de laboratorio
e imágenes son esenciales para el diagnóstico diferencial;
se recomienda: b. -Estudios de imágenes: Todo paciente VIH con deterioro cognitivo debe ser evaluado con una TAC cerebral con y sin contraste para excluir una infección oportunista o neoplasia en SNC. Si hay hipodensidades focales mal definidas, la recomendación es realizar una resonancia magnética de cerebro con gadolinio, la que puede diferenciar con mayor certeza a la leucoencefalopatía multifocal progresiva de la demencia asociada a VIH. Otros exámenes más específicos para demencia, pero aún en investigación, podrían ser el SPECT (que muestra con frecuencia áreas de hipoperfusión multifocales corticales y subcorticales), el PET (que mostraría áreas de hipometabolismo en los ganglios basales en las etapas tardías de la enfermedad) y la espectroscopía por resonancia magnética que puede mostrar disminución de los niveles de N-acetil aspartato y alteraciones en el metabolismo de la colina (15). c. - Estudio de líquido cefaloraquídeo: En pacientes con demencia asociada a VIH puede mostrar anormalidades inespecíficas como: pleocitosis mononuclear leve, síntesis intratecal de IgG y bandas oligoclonales. NEUROPSICOLOGÍA Las alteraciones neuropsicológicas se consideran parte fundamental de esta patología, por lo que se aconseja su evaluación mediante baterías de tests que inspeccionen una amplia variedad de áreas cognitivas. El National Institute of Mental Health (NIMH) hace las siguientes recomendaciones para la evaluación del trastorno cognitivo en HIV (16):
TRATAMIENTO La comprensión de la relación entre la replicación viral y el progreso de la enfermedad ha reforzado la necesidad de suprimir precozmente la replicación viral. Distintos estudios han mostrado el impacto favorable de la terapia antiretroviral en la incidencia y evolución de la demencia asociada a VIH. (17) Se conoce que la relación de concentraciones LCR:plasma de los antirretrovirales es baja, debido a la penetración variables de éstos al SNC .Sin embargo se cree que los niveles alcanzados por los fármacos en el parénquima encefálico y LCR son suficientes para suprimir el paso de células infectadas al SNC. Esto está apoyado por la mejoría del rendimiento en las pruebas neuropsicológicas y en las neuroimágenes de pacientes con demencia-HIV tratados con terapia triasociada (18). Además de la terapia antirretroviral, se han probado distintas terapias coadyuvantes neuroprotectoras tales como antinflamatorios, antioxidantes, bloquedores de canales de calcio (nimodipino) y antagonistas del N-metil-d-aspartato(nemantina), antagonistas del factor de activación plaquetario (lexipafant), entre otros, con resultados dispares. (19) Tratamiento sintomático: Los pacientes con demencia-HIV son muy suceptibles a hipnóticos y ansiolíticos, por lo cual deben ser evitados. Para el manejo de la agitación se recomiendan dosis bajas de neurolépticos como la risperidona. REFERENCIAS:
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