INTRODUCCIÓN
La evolución hacia una medicina de alta complejidad ha llevado
a un incremento de los pacientes que requieren de unidades de tratamiento
intensivo (UTI). Si bien estos pacientes presentan un grado esperable
de debilidad muscular, un grupo de ellos desarrollará una tetraparesia
que puede prolongar su estadía en la UTI, aumentando la morbilidad
y los costos. Existen múltiples enfermedades del sistema nervioso,
que comprometen desde la corteza cerebral hasta el músculo, que
pueden manifestarse como tetraparesia en la UTI. En la literatura ha
existido confusión respecto a este tema, debido a los diversos
nombres utilizados, al empleo de criterios diagnósticos no uniformes
y estudios electrofisiológicos e histopatológicos incompletos
(1,2).
En 1977, MacFarlane et al.(3), describieron por primera vez la miopatía
del paciente crítico (MPC) en una paciente con un asma agudo
grave, quien llegó a estar tetrapléjica después
de haber sido tratada con esteroides en altas dosis y bloqueadores neuromusculares
(BNM). Posteriormente, han sido múltiples los reportes de pacientes
similares a éste (4). Se han utilizado distintos nombres para
este cuadro clínico, que más que una entidad única,
corresponde a un espectro de distintos tipos de daño muscular.
Entre los más utilizados destacan: miopatía necrotizante
de la UTI (5), miopatía cuadripléjica aguda (6), miopatía
esteroidal aguda (4), síndrome post-parálisis (7) y miopatía
de filamentos gruesos (8).
EPIDEMIOLOGÍA
La debilidad muscular de un paciente en una UTI es un problema intuitivamente
frecuente pero poco estudiado. Un trabajo prospectivo estudió
electrofisiológicamente y con biopsia muscular a 100 pacientes
con este síndrome, las causas más frecuentes fueron: MPC,
neuropatía del paciente crítico (NPC) y neuropatía
desmielinizante, con un 42, 13 y 13% respectivamente (1). Otro estudio,
mostró que un 70% de los pacientes con falla multi-orgánica
en una UTI, desarrollaron una NPC, la mitad de ellos clínicamente
relevante (2).
Son escasos los estudios sobre la incidencia de la MPC y aquellos existentes
adolecen de problemas metodológicos: son retrospectivos, usan
criterios diagnósticos diferentes y carecen de estudio histológico.
Algunos trabajos anecdóticos y sesgados a un grupo específico
de pacientes, han encontrado una incidencia de 30% de MPC en asmáticos
descompensados tratados en una UTI (9,10) y 7% en trasplantados hepáticos
(11). Otro estudio mostró que, de todos los pacientes de una
UTI estudiados por paresia de causa neuromuscular, el 42% tenía
MPC (1).
No se ha encontrado diferencia por sexo ni edad. Existen factores de
riesgo bien conocidos que se detallan a continuación.
FACTORES DE RIESGO
Múltiples investigaciones han señalado al uso combinado
de esteroides y BNM como los factores de riesgo más importantes
para desarrollar una MPC (12,13). Algunos autores han mostrado un aumento
de la incidencia de MPC con cada día adicional del uso de BNM,
no encontrando asociación con el tipo ni dosis de esteroides
(9). Los BNM involucrados en el desarrollo de una MPC son: vecuronio,
pancuronio y atracurio (14,15), de ellos, el vecuronio es el más
reportado, en particular en pacientes con insuficiencia renal, en quienes
se acumula su metabolito activo, el 3-desacetil-vecuronio (5). Existen
reportes de pacientes que han desarrollado una MPC sin poseer los factores
de riesgo mencionados (16,17), en estos casos, se ha considerado factores
predisponentes a la insuficiencia renal e hiperglicemia (16,17).
Otros autores han considerado a la gravedad de la patología
de base (1,5) y la presencia de un síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica (SIRS) (cuando es secundario a una infección
se denomina sepsis), como factores de riesgo para desarrollar una MPC
(18,19). Por último, se ha sugerido que los pacientes portadores
de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica y los trasplantados
son más susceptibles de presentar una MPC debido a una disminución
en la tolerancia al ejercicio y al uso crónico de esteroides
respectivamente (20).
CUADRO CLÍNICO
El examen neurológico, en particular para determinar si existe
un grado de paresia en un paciente grave en una UTI es difícil.
Es frecuente que el paciente se encuentre sedado, en ventilación
mecánica (VM), encefalópata y comprometido por las enfermedades
de base.
El hallazgo más característico es una tetraparesia fláccida
de inicio agudo, que se hace evidente al disminuir los BNM e intentar
el destete del VM. El patrón de la paresia es habitualmente mixto
(proximal y distal), en ocasiones es de predominio proximal y rara vez
de predominio distal. Excepcionalmente se han descrito variantes hemiparéticas
que pueden progresar a triparesia (21). El tono muscular se encuentra
disminuido, los reflejos pueden estar normales, disminuidos o abolidos,
según el grado de debilidad muscular. Si bien la presencia de
oftalmoparesia sugiere un BNP (13), también se ha observado en
casos graves de MPC (22). Es frecuente la debilidad de la musculatura
flexora del cuello y ocasionalmente se observa biparesia facial (12).
El compromiso diafragmático es frecuente y explica la dificultad
en el destete del VM (23).
Excepcionalmente se ha descrito recurrencia (24) y desarrollo de una
insuficiencia respiratoria después de egreso de la UTI (25).
No presentan alteraciones sensitivas, si las hay, debe sospecharse la
presencia de una PPC o una asociación entre ambas. En la práctica
clínica, no es raro encontrar un grado de superposición
entre la MPC, PPC y BNP (2).
ANATOMÍA PATOLÓGICA
El estudio anátomo-patológico es fundamental para diferenciar
una MPC de una PPC y la superposición entre ambas, lo que ha
sido descrito hasta en un 23% de los casos (26). Algunos autores consideran
que un gran número de pacientes a quienes se les diagnosticó
una PPC padecían de una MPC, ya que el cuadro clínico
y el estudio electrofisiológico pueden ser similares y no tuvieron
confirmación histológica (27).
La microscopía de luz con tinción con hematoxilina-eosina
muestra fibras anguladas atróficas, predominantemente del tipo
II, con citoplasma basófilo (6,28,21,8,7). Las fibras atróficas
se tiñen más débilmente con ATP-asa hacia el centro
de la fibra, presentando una buena correlación con la microscopía
electrónica (29,6,30). Esta última, puede además
revelar una pérdida generalizada de todo tipo de filamentos (29,8),
lo más característico es la pérdida selectiva de
las fibras gruesas de miosina (6,20,30,28,11,8,21). La necrosis muscular
es variable, desde necrosis de fibras aisladas a necrosis panfascicular,
con compromiso de todos los tipos de fibras musculares (7,31,12,22).
Ocasionalmente, la biopsia muscular puede ser normal o revelar alteraciones
inespecíficas como variabilidad en el tamaño de las fibras
o atrofia (12,32).
Se han descrito tres tipos de alteraciones de fibra muscular en pacientes
con MPC (19), algunos autores las consideran un continuo entre los casos
más leves y los graves (2). Los patrones son: pérdida
difusa de los filamentos gruesos de miosina en la microscopía
electrónica, atrofia de las fibras musculares tipo II y necrosis
difusa. Es característico la ausencia de cambios inflamatorios.
FISIOPATOLOGÍA
La fisiopatología de la MPC es desconocida. En la actualidad,
se considera a la asociación de esteroides y BNM como fundamentales
para la pérdida de filamentos gruesos de miosina en el músculo
(33,34). Se ha postulado que la denervación muscular farmacológica
provocada por el BNM causa un incremento en el número de receptores
para esteroides, aumentando la susceptibilidad del músculo al
efecto miopático de éstos (35,28). La denervación
provocada por una NPC podría ejercer un efecto similar (12).
El reposo prolongado ha sido considerado un factor contribuyente (36).
Los esteroides pueden inactivar los canales de sodio que regulan la
excitabilidad de la membrana muscular, alterando la conductancia del
sodio y cloro, lo que se traduce en inexcitabilidad muscular (37,38).
Además, pueden gatillar el sistema de la ubiquitina, lo que induce
una proteolisis de todos los tipos de fibra muscular (39). Se ha postulado
que en un primer momento, la parálisis muscular es debido a la
inexcitabilidad muscular y que, siguiendo modelos animales, al quinto
día se produce la pérdida de fibras gruesas (34).
Otros mecanismos involucrados son un desequilibrio entre la expresión
de citoquinas pro y antinflamatorias (40) y la proteolisis mediada por
calpaina, encontrándose una expresión aumentada de esta
enzima en las fibras musculares afectadas, esto sugiere una homeostasis
alterada del calcio (16).
EXÁMENES DE LABORATORIO
Entre los exámenes generales de laboratorio destaca la elevación
de la enzima muscular creatinkinasa (CK), la que puede alcanzar 4 veces,
y rara vez 100 veces, su valor normal, su máximo valor ocurre
entre el tercer y cuarto día y su duración es de 10 a
14 días (10). Un error frecuente en la UTI es la medición
tardía de ésta. Las formas necrotizantes de MPC tienen
un alza mayor de esta enzima, la cual es generada por la rabdomiolisis.
Estos pacientes pueden tener mioglobinuria y desarrollar una insuficiencia
renal aguda.
Los exámenes generales ayudarán a descartar otras causas
de tetraparesia aguda de la UTI como: hipocalemia, hipofosfemia e hipermagnesemia.
ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO
El estudio electrofisiológico es difícil de realizar
en una UTI pues el paciente no colabora, habitualmente se encuentra
comprometido de conciencia o en VM y existe una gran cantidad de artefactos
eléctricos. En la tabla 1 se describen las principales causas
de dificultad técnica para realizar un estudio electrofisiológico
en un paciente de UTI.
Tabla 1. Causas de dificultad técnica en el estudio electrofisiológico
en un paciente en UTI
Falta de colaboración:
|
Encefalopatía
|
|
Sedación
|
|
Tetraplejia
|
Artefactos por equipos de la UTI
|
|
Problemas locales:
|
Edema e infección de extremidades
|
|
Vía venosa y electrodos
|
|
Temperatura cutánea
|
El patrón electrofisiológico de la MPC puede simular
al de una PPC, sus hallazgos más característicos son:
potenciales de acción muscular compuestos (PAMC) de amplitud
disminuida, asociado a potenciales de acción de nervio sensitivo
(PANS) relativamente preservados (12,5). La velocidad de conducción
motora y las latencias distales se encuentran dentro de límites
normales. Los potenciales de unidad motora (PUM) son característicamente
miopáticos: amplitud disminuida, polifásicos y de duración
breve. En la electromiografía con aguja (EMG) se pueden observar
potenciales de denervación: fibrilación y ondas agudas
positivas, las que en este caso, indican necrosis de la fibra muscular
o desconexión funcional de la placa neuromuscular con el resto
de la membrana de la fibra muscular (5,41). Durante la primera semana,
puede existir un patrón de bloqueo neuromuscular prolongado,
debido a una acción residual de los BNM utilizados previamente.
En la estimulación repetitiva no se observa respuesta decremental.
En la estimulación directa del músculo, se obtiene inexcitabilidad
de las fibras musculares (38). Recientemente, se ha propuesto utilizar
esta técnica para diferenciar a la MPC de la PPC. Los pacientes
con PPC tendrán una respuesta normal, ya que el daño está
localizado en el axón del nervio motor, en cambio, en los pacientes
con MPC la respuesta mostrará una amplitud disminuida (42).
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Lacomis et al. han propuesto el uso de criterios diagnósticos
para la MPC (23), los que se resumen en la tabla 2. Estos criterios
fueron diseñados para protocolos de investigación y el
autor no consideró a la estimulación muscular directa
como un elemento diagnóstico mayor, en espera de que los trabajos
del grupo de Rich sean reproducidos (37,38,42).
Tabla 2. Criterios diagnósticos de miopatía del paciente
crítico
Criterios mayores
- Amplitud de PANS mayor al 80% del límite inferior
normal en dos o más nervios.
- EMG con aguja con PUM de corta duración y baja amplitud,
reclutamiento normal, con o sin potenciales de fibrilación.
- Ausencia de una respuesta decremental en la estimulación
repetitiva.
- Hallazgos histopatológicos de miopatía con
pérdida de miosina.
Criterios menores
- Amplitud de los PAMC menores al 80% del límite inferior
normal en dos o más nervios, sin bloqueos de conducción.
- CK plasmática elevada.
- Demostración de inexcitabilidad muscular.
Categorías diagnósticas
- MPC definitiva: 4 criterios mayores.
- MPC probable: 3 criterios mayores y al menos uno de los
criterios menores.
- MPC posible: Criterios mayores 1 y 3 ó 2 y 3 y al
menos uno de los criterios menores.
- MPC: miopatía del paciente crítico. PAMC:
potencial de acción muscular compuesto.
- PANS: potencial de acción de nervio sensitivo. PUM:
potencial de unidad motora.
- CK: creatinkinasa. EMG: electromiografía
|
TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO
El tratamiento de la MPC consiste en el tratamiento de las enfermedades
de base y tratar oportunamente las complicaciones médicas. En
la actualidad no existe un tratamiento específico eficaz. Profilácticamente,
debe prevenirse su aparición, utilizando por el menor tiempo
y menor dosis posible los esteroides y BNM. Un trabajo anecdótico
mostró que la kinesiterapia respiratoria precoz puede ayudar
a evitar la recaída de la insuficiencia respiratoria en pacientes
asmáticos (25).
El pronóstico de la MPC es similar al de la PPC (1). Un estudio
prospectivo mostró que la mortalidad es de un 33% y se debe fundamentalmente
a la enfermedad de base. Un tercio logra deambular a los 4 meses y un
10% adicional lo hace al año. Finalmente, un 10% es incapaz de
deambular a los 12 meses. 16% de los pacientes se perdieron de este
estudio (1).
Diagnóstico diferencial
En la tabla 3 se describen las principales diferencias clínicas,
electromiográficas e histológicas entre la MPC y sus principales
diagnósticos diferenciales: la PPC y el BNP.
Tabla 3. Diagnóstico Diferencial entre MPC, PPC y BNP
|
|
MPC
|
PPC
|
BNP
|
Antecedentes
|
BNM
|
+++
|
(-)
|
+++
|
Esteroides
|
+++
|
(-)
|
(-)
|
Sepsis
|
+/-
|
+++
|
+/-
|
Cuadro clínico
|
Debilidad muscular
|
tetraparesia
|
tetraparesia
|
tetraparesia
|
Reflejos
|
Ø
|
ausentes
|
ausentes
|
Alteración sensitiva
|
no
|
si
|
no
|
Oftalmoparesia
|
no
|
no
|
si
|
Electrofisiología
|
PAMC
|
normal a ØØØ
|
ØØ o ausente
|
ØØ o ausente
|
PANS
|
normal o Ø
|
ausente o ØØØ
|
normal
|
VCN
|
normal
|
ausente o ØØ
|
normal
|
ER
|
sin cambio
|
sin cambio
|
respuesta variable
|
EMG: PUM
|
amplitud Ø
polifásico
|
amplitud
polifásico
|
amplitud Ø
polifásico
|
Estimulación directa
|
inexcitable
|
excitable
|
excitación exagerada
|
Biopsia
|
Músculo
|
atrofia de fibras tipo II
|
atrofia por denervación
|
normal
|
necrosis muscular
|
|
|
pérdida de filamentos gruesos de miosina
|
|
|
Nervio
|
normal
|
degeneración axonal
|
normal
|
MPC: miopatía del paciente crítico. PPC:
polineuropatía del paciente crítico.
BNP: bloqueo neuromuscular prolongado. PAMC: potencial
de acción muscular compuesto.
PANS: potencial de acción de nervio sensitivo.
VCN: velocidad de conducción muscular.
ER: estimulación repetitiva. EMG: electromiografía.
PUM: potencial de unidad motora.
|
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