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La hemorragia intraventricular (HIV) del adulto es una condición poco frecuente, puede definirse como de origen primario o secundario. La HIV primaria es un hematoma confinado al sistema ventricular que alcanza hasta 15 mm de la pared ventricular de origen no traumático. La HIV secundaria incluye un hematoma parenquimatoso más allá de 15 mm de la pared ventricular con ruptura a ventrículo (1-3). La incidencia estimada de la HIV espontánea es de 3.1-8.8 % (1-3) de todas las hemorragias intracraneanas no traumáticas. Siendo la frecuencia similar en ambos sexos, con un promedio de edad de 60 años y en un 85% de los casos superior a los 50 años (1-4). Su pronóstico es variable con una mortalidad de 29-83 %. El compromiso ventricular estimado es: lateral 82%, tercero 75% y cuarto 5% (1,5). Clásicamente se presenta como cefalea de inicio súbito, rigidez de cuello, vómitos y letargia; en forma bilateral y usualmente simétrico presenta plantares extensores e hiperreflexia. El compromiso de conciencia y signología asociada depende del agente etiológico y su ubicación. La tomografía computada de cerebro muestra la hiperdensidad confinada al sistema ventricular en compromiso y cantidad variable; siendo el llenado total lo que se conoce como hematocéfalo. Tanto la TC como la RM pueden aportar en el diagnóstico etiológico, pero es necesario considerar la angiografía digital, pues lesiones vasculares son causas importantes de este síndrome ( MAV, aneurismas.) Dentro de la causas de la HIV la más frecuente es hipertensiva (39-50%), seguida por malformaciones vasculares (32-36%), idiopático (21-47%), raramente tumores del plexo coroideo, discrasias sanguíneas, enfermedad de Moya Moya, tumor primario o metastásico entre otras (1-3,5). La expansión del hematoma puede producir un rápido deterioro neurológico, el cual puede resolverse lentamente o llevar a la muerte. El efecto de masa producido por la distención ventricular del coágulo podría ser el mayor factor predictor, aunque hay quienes sugieren que el compromiso del tercer y cuarto ventrículo sería el responsable del mal pronóstico (5). La lisis del coágulo depende de la conversión de la proteína plasmática plasminógeno a plasmina, una enzima proteolítica capaz de digerir fibrina, fibrinógeno y otras proteínas. En este caso especial de compromiso ventricular no depende del estado fibrinolítico de la circulación sistémica, sino de la actividad en el LCR, a menudo menos efectiva e incompleta (1,5,6). La disminución tomográfica del coágulo necesita semanas, llegando a ser isodensa o hipodensa al parénquima, sin embargo patológicamente puede persistir meses. El drenaje ventricular externo (DVE) ha sido clásicamente el stándar para el manejo de incremento de la PIC producido por el hidrocéfalo obstructivo agudo. Pero se consideran para éste como limitaciones que:
Desde la descripción de Pang et al en 1986 (7-9) quien usa trombolíticos en modelos caninos, se ha postulado que estos aceleran la lisis del coágulo en el ventrículo disminuyendo la distensión de la pared de éste, mejorando el control de la PIC, con una más rápida evacuación del hematoma y disminución del riesgo de obstrucción del catéter (7-21). Se han descrito alrededor de 100 casos en la literatura donde los trombolíticos más usados han sido la urokinasa y rtPA, en casos aislados Estreptokinasa, en dosis y equivalencia menores a las usadas en terapias sistémicas según lo muestra la Tabla 1 (10-21). El promedio de lisis del coágulo estimada es de 4.5 días (12 hrs-10 ds), siendo el clearance del tercer y cuarto ventrículo más precoz que el ventrículo lateral; no ha existido influencia en el pronóstico la presencia de HIC>20mm Hg (5,10,19). al ingreso del paciente. Su uso ha sido considerado en diferentes etiologías: HIV primarias; hipertensivas, aneurismas clipados, MAV, enfermedad de Moya Moya, incluso HIV de etiología traumática. La escala de coma Glasgow ( < 8) y el score de severidad para HIV (Tabla 2) de grado >8 han sido los índices mayormente usados para decidir el manejo (7,10,19). El uso de trombolíticos en las pocas series de casos y casos controles publicados sugiere una disminución de la mortalidad en 30-50% y una reducción en la discapacidad; estado vegetativo de un 36 a un 22% y la discapacidad moderada a un 30%. Además se considera una importante disminución en la presencia de hidrocéfalo obstructivo comunicante (10-21). De las complicaciones descritas las más frecuentes fue la ventriculitis (8 casos), 4 de estos fueron descritos en una publicación (15) . La hemorragia local en 4 casos, 3 de ellos con rtPA, en dos de ellos se demostró una clara relación a su uso y sólo en uno determinó factor de mal pronóstico (5,10,17).
CONCLUSIONES:
Tabla 1. Dosis y equivalencias de loa trombolíticos utilizados
Tabla 2. Sistema de graduación para el grado de severidad de la hemorragia intraventricular (Graeb)
REFERENCIAS:
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