INTRODUCCIÓN
La craniectomía descompresiva (CD) consiste en la resección
de parte de la bóveda craneana con el objetivo de dar mas espacio
al cerebro y asi aliviar la hipertensión endocraneana producida
por diversas patologías como accidente vascular cerebral isquémico,
trauma, tumores, hemorragia subaracnoídea, etc. La CD se ha considerado
como una herramienta mas en el tratamiento de la presión intracraneana
(PIC) elevada que no ha respondido a tratamiento médico. Sin
embargo la selección de pacientes para este tipo de cirugia debe
ser bastante cuidadosa ya que es un procedimiento muy invasivo. Además
el rendimiento de las CD ha sido difícil de evaluar ya que no
existen estudios controlados y la casuística es pequeña.
ASPECTOS HISTORICOS
La CD ha sido realizada desde hace muchos anos. En1905, Cushing reportó
una CD como tratamiento de un tumor cerebral y mas tarde la realizó
en pacientes con traumatismo encefalo craneano. A fines de los años
60 se reportaron 3 casos de CD para pacientes traumatizados, pero la
mortalidad fue de 100% A comienzos de los años 70 Kjellberg y
Prieto comunicaron la primera serie importante, con 73 pacientes operados,
todos ellos por trauma, con mortalidad muy elevada (82%). En esa misma
decada una serie de autores publicaron su experiencia en pacientes traumatizados,
todos ellos con alta mortalidad. A partir de los años 80 se comienza
a mostrar un mejor rendimiento, basado principalmente en disminución
de la mortalidad. Se empieza a plantear la idea de que la cirugia hecha
precozmente y en pacientes con Glasgow mayor a 5 tiene mejores resultados.
(citado en 5)
Actualmente es difícil conocer el real rendimiento de las craniectomías
descompresivas, especialmente en pacientes que han sufrido traumatismo
craneoencefalico. No hay evidencia concluyente debido, entre otras cosas
a la falta de estudios controlados y a que no hay una técnica
quirúrgica estandarizada.
CRANIECTOMÍA DESCOMPRESIVA
Frente a un daño cerebral de cualquier causa puede desencadenarse
una respuesta cerebral inflamatoria que aumente la PIC. Dependiendo
del sitio de esta respuesta inflamatoria y por lo tanto del sitio de
tumefacción cerebral, el cerebro tenderá a desplazarse
hacia zonas de menor presión, produciéndose las denominadas
herniaciones cerebrales. El aumento global en la presión intracraneana
producirá una herniacion transtentorial descendente. El aumento
en uno de los hemisferios desplazará el cerebro hacia lateral
produciendo herniacion subfalcina y/o uncal. El aumento de presión
en la fosa posterior producirá una herniación cerebelosa
a través del foramen magno. Las herniaciones cerebrales son graves,
ya que al comprimir el tronco ponen en riesgo vital al paciente. El
objetivo de la CD es lograr un cambio de dirección del desplazamiento
cerebral, de tal manera que se libere al troncoencéfalo. Además,
al tener una zona carente de bóveda craneana, se espera una disminución
de la PIC.
CARACTERISTICAS TECNICAS
Existen diferentes modalidades de CD. Todas tienen en común
la resección de grandes porciones de hueso. Asi, existe la craniectomía
frontoparietotemporal, la hemicraniectomia (resección de gran
parte de la mitad de la bóveda craneana, incluyendo huesos frontal,
temporal, parietal y parte del occipital), craniectomía bifrontal
y bifrontoparietal.
La durotomía se puede realizar de diversas maneras : en
cruz, estrellada o solo una pequeña apertura en ´ boca
de pescado ª. El objetivo principal es realizar durotomia
amplia para permitir al cerebro un desplazamiento mayor. Al finalizar
la cirugía se puede realizar duroplastía con aponeurosis,
pericráneo, duramadre artificial, sustitutos de la misma o con
sustancias sellantes.
OBJETIVOS DE LA CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA
Los pacientes candidatos a CD son complejos y la decisión quirúrgica
con frecuencia no es fácil. Para indicarla, es muy importante
preguntarse cual es el objetivo principal de la cirugia : ¿Salvar
vida?, ¿Dar una oportunidad de evolucionar hacia un estado neurologico
aceptable? ¿Permitir rehabilitacion?
Por otra parte es trascendental conocer la historia natural de la patologia
de base y los rendimientos señalados con el uso de este procedimiento.
Las dos patologías más importantes en las que se ha practicado
CD son el Accidente Vascular Cerebral Isquémico (AVCI) y el Traumatismo
Craneoencefalico (TEC). Analizaremos la historia natural y los resultados
de la CD especialmente en AVCI, puntualizando algunos aspectos importantes
en el TEC.
CRANIECTOMIAS DESCOMPRESIVAS EN ACCIDENTE VASCULAR ISQUEMICO
Una extensa zona de cerebro infartada puede producir una gran respuesta
inflamatoria cerebral capaz de elevar la PIC y por lo tanto conducir
a herniaciones. Este fenómeno se produce frente a eventos isquémicos
de grandes territorios arteriales. La oclusión de la Arteria
Cerebral Media o Carótida Interna son los más destacados,
ya que ocasionarán grandes zonas de infarto y por lo tanto son
las que conllevan el mayor riesgo de herniacion y muerte.
HISTORIA NATURAL DEL INFARTO DE CEREBRAL MEDIA
El infarto de la Arteria cerebral media constituye alrededor 10% de
los accidentes vasculares cerebrales (7). Casi un 7% de ellos fallecen
por aumento de PIC (4). El 10 a 20% de los pacientes con infarto de
ACM evolucionaran con edema importante que conducirá a elevación
de PIC y a herniaciones secundarias (1, 6, 7). Esto normalmente se produce
entre el 2º y 4º día del ictus y se expresa clínicamente
por alteración de conciencia progresivo, compromiso de nervios
craneanos (III, VI) que evidencian hipertensión endocranenana
y/o herniacion. Los pacientes que evolucionan con este denominado ´ edema
maligno ª tienen una mortalidad de 80 a 90% y se debe a herniacion
transtentorial o uncal (1,6,7). Los pacientes que presenten un cuadro
compatible con infarto ACM en hemisferio no dominante y evolucionen
con edema maligno son candidatos a CD. Es importante destacar que el
déficit neurológico y su recuperación es dependiente
de la lesión isquémica inicial y no de la CD. Así,
hay acuerdo entre los diferentes autores que la cirugía en hemisferio
dominante no ofrece otro pronóstico que un paciente hemipléjico
y afásico (1, 2, 4).
Un punto importante a determinar es el momento óptimo de cirugía
el cual no está establecido en forma definida. En experimentación
animal se ha objetivado que los sometidos a CD precoz (12 hrs) evolucionan
mejor que los operados mas tardiamente (48 hrs) usando escalas de puntuación
neurológica (citado en 7).
La CD realizada en pacientes con infarto en territorio de ACM presenta
morbilidad de hasta un 24% dada por patología cardiovascular
y pulmonar principalmente y mortalidad entre un 16 y un 39%, siendo
menor en los pacientes sometidos a CD precozmente, es decir antes de
24 hrs del ictus(1, 6, 7). Los grupos que reportan mortalidad cercana
al 40% han realizado la CD una vez que el paciente ha presentado compromiso
progresivo de conciencia. Es probable que en los de menor mortalidad
se hayan incluído pacientes sin edema maligno (1, 6, 7).
Por otra parte la clinica no siempre se relaciona con el aumento de
PIC. Muchos pacientes con captor de PIC han evolucionado con compromiso
neurologico sin presentar aumentos de PIC significativo y esto estaría
dado por el desplazamiento cerebral y compresión del tronco antes
que por elevación de la presión. De esta manera la medición
de PIC ha fallado como un factor predictivo neurológico. Sin
embargo, una vez que comienza el compromiso de conciencia la evolución
en general es rápidamente hacia el coma y muerte (7). Por esta
razón se ha intentado establecer un parámetro predictivo
radiológico basado en alteraciones en la Tomografía Computarizada
(TC). Se ha establecido que pacientes con TC precoz (menos de 12 hrs)
que presenten signos tempranos de infarto en ACM tendrian una mortalidad
de hasta un 85%, lo que ha motivado a algunos autores en estos casos
a realizar CD inmediata (7)
Si bien el momento preciso para realizar una CD no esta definido clínicamente,
parece claro que no estaría indicada en pacientes en vigilia
o coma y tampoco en los con alteraciones pupilares de ´ larga
evolución ª. En el primer grupo no estaría indicada
porque estos pacientes tienen muchas posibilidades de evolucionar bien
espontaneamente, sin un edema maligno. En los pacientes en coma o con
midriasis de larga evolución (mas de 6 hrs) la CD no cambia el
pronóstico y la mortalidad es similar a la de la evolución
natural del infarto. (1, 4, 7)
RESULTADOS DE CD EN AVC ISQUÉMICO
Como se mencionó anteriormente, la mortalidad de los pacientes
sometidos a CD fluctua entre 16 y 39%, con una morbilidad de hasta un
24%.
De los sobrevivientes, entre un 50 y un 70% de los pacientes queda
funcionalmente independiente (1, 4). Se ha reportado que luego de un
año el 27% de los pacientes puede caminar sin ayuda, el 45% lo
hace con ayuda y el 27% permanecen postrados. Los pacientes que presentan
independencia funcional (pueden caminar con o sin ayuda, y pueden realizar
sus cuidados personales) tienden a ser mas jóvenes (media de
41 a) que los dependientes (media de 56 a)
Los escasos estudios que existen sobre el estado anímico de
estos pacientes muestran que todos presentan alteracion en su reintegración
social. El 36% presenta depresión severa y el 45 % moderada.
Carter et.al. analiza 11 pacientes un año después de
la cirugía. Mas de la mitad (54%) de ellos o sus familiares estarian
dispuestos a aceptar nuevamente CD. El 27% no estaba seguro y el 18%
definitivamente no la repetiría. (1)
En resumen, la CD en pacientes portadores de AVC isquémico esta
reservada para los que tengan infarto de ACM en hemisferio no dominante
y que evolucionen con edema maligno.
El momento oportuno no esta definido con claridad, pero probablemente
sea mejor en individuos con moderado compromiso de conciencia.
Los menores de 50 años tienen más posibilidad de evolucionar
hacia un estado neurológico independiente.
Al paciente y/o sus familiares debe explicárseles muy bien el
objetivo de la CD.
Es un método invasivo que busca aliviar la elevada PIC y disminuír
la mortalidad que tiene la evolución espontánea de la
enfermedad. La CD no pretende mejorar el déficit neurológico
determinado por la lesión primaria.
Se necesita una mejor definición en el momento óptimo
de la cirugia. Hasta el momento no es posible predecir que pacientes
evolucionarán hacia un edema maligno. La clínica suele
ser muy rapida y deja poco tiempo para actuar. La medición de
PIC ha mostrado no relacionarse siempre con la clinica ni con las imagenes.
Ademas la evidencia sobre el estudio radiológico como factor
predictivo precoz no es claro. Probablemente las tecnicas que usan difusion
ofrezcan mayor ayuda en el futuro.
Finalmente falta mucho por conocer sobre la evolución a largo
plazo de estos pacientes. Los casos reportados tienen seguimientos hasta
un año post CD. El aspecto psicologico, social y cognitivo es
aun desconocido y la rehabilitacion de estos pacientes debería
considerarlos.
CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA EN TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO
La utilidad de la CD en el TEC no ha sido establecida, siendo sus resultados
controvertidos. Por una parte es difícil comparar pacientes ya
que ningun TEC es igual o otro, a diferencia de lo que ocurre en patologia
isquémica en que las zonas afectadas obedecen a un territorio
arterial bien definido. Por otro lado algunos pacientes son sometidos
a craneotomia con el objeto de drenar masas (hematomas) y en algunos
de ellos el cirujano puede optar por no reponer la plaqueta osea para
contribuír a aliviar la hipertension endocraneana. Esto es diferente
a considerar la CD en la tumefaccion cerebral difusa traumática.
Además los pacientes con TEC con frecuencia tienen lesiones traumáticas
asociadas que pueden a su vez aumentar la morbilidad neurológica,
como son la hipoxemia, la hipovolemia, etc.
Sin embargo se sabe que son predictores de mortalidad en TEC la elevación
de la PIC y el estado de las pupilas (5).
La mayoría de los estudios sobre CD en TEC corresponden a reportes
de casos y no a estudios controlados. Polin y cols. analizaron pacientes
con edema cerebral severo post-traumatico refractario . El grupo control
consisitió en el analisis de casos que estaban incorporados en
un banco de datos. (5). Por estas razones no hay recomendaciones claras
sobre que pacientes deberian ser sometidos a CD luego de un trauma.
Los probables beneficiarios son los TEC con edema refractario a tratamiento
médico, lográndose los mejores rendimientos en aquellos
que presentan PIC no superior a 40cms de agua en forma mantenida, cuando
la CD se ha realizado antes de las 48 hrs y con puntuación intermedia
de la escala de Glasgow. Hay acuerdo que los pacientes en Glasgow 3
y mas de 9 no serían candidatos adecuados, siendo los mas beneficiados
aquellos entre 5 y 8.
El pronóstico tiende a ser mejor en niños y adultos jovenes
(menores de 40 años). La proporción de resultados favorables
en CD por TEC es de 60 % en niños y 18 % en adultos. (3, 5)
COMPLICACIONES DE LA CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA
Los pacientes sometidos a CD presentan con frecuencia cefalea, náuseas,
vómitos, sensación de mareo, fatigabilidad, alteraciones
de memoria, irritabilidad y depresión.
Se han comunicado alteraciones posturales en la regulación del
flujo sanguíneo cerebral, ipsilateral a la CD y de la capacidad
de reserva cerebrovascular (8)
Los síntomas y alteraciones del flujo sanguíneo cerebral
se han atribuído a la presión atmosférica que se
ejerce sobre el encéfalo no protegido por el hueso y al impacto
sobre la dinámica de circulación del líquido cefalorraquídeo.
(8)
La reconstitución de la bóveda craneana o craneoplastía
puede efectuarse con la misma plaqueta ósea (previamente guardada
en un banco de hueso o bajo el tejido subcutáneo) o con acrílico
(especialmente en fracturas conminutas).
La indicación de craneoplastia es la protección ante
un eventual evento traumático y el aspecto estético. Además
se ha señalado que pacientes sometidos a craneoplastía
precoz (antes de 11 semanas) desarrollan mejoría funcional y
cognitiva global, siendo mas cooperadores, comunicativos, con mejor
interacción social cotidiana y con regresión de la cefalea.
Tendrían mejoría en el flujo sanguíneo cerebral
postural , en la capacidad de reserva carebrovascular y en la actividad
metabólica bilateral.
La craneoplastia realizada a muy largo plazo (3 o mas años)
no ofrecería ventajas. (8)
Es importante destacar que la craneoplastia exige un período
libre de infecciones de 3 a 6 meses.
CONCLUSIÓN :
La CD es un procedimiento invasivo que se practica en pacientes graves,
con alta morbimortalidad.
Para obtener los mejores resultados es indispensable una adecuada selección
de los pacientes y un conocimiento real de los objetivos y expectativas
de la cirugía como de la historia natural de la patología
subyacente.
Aún no se conoce el momento óptimo de la CD en pacientes
que evolucionan con edema maligno en AVC. Probablemente la integración
entre clinica, nuevos exámenes radiológicos como las técnicas
con difusión y los diversos métodos de monitoreo cerebral
ayudarán a responder esta pregunta.
En el TEC las indicaciones aun no son claras y actualmente solo existen
algunas recomendaciones basadas en los mejores resultados obtenidos
en subgrupos de pacientes.
Es importante dar énfasis durante la rehabilitación de
estos pacientes al aspecto psicológico y cognitivo y será
necesario mayor investigación para conocer la evolución
de estas características a largo plazo.
La craneoplastía debe ser considerada dentro de plazos prudentes,
ojalá antes de 2 a 3 años.
REFERENCIAS :
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1995, 43, 583-590
- Kondziolka D, Fazl M, Functional Recovery after Decompressive Craniectomy
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