La eficacia del tratamiento para la afasia ha sido controversial. Por un lado, los defensores de la eficacia del tratamiento muchas veces son influenciados mas por la emoción que por la evidencia de sus resultados, y por otro lado, los escépticos suelen mal interpretar la evidencia empírica disponible.

En este artículo, se hace una revisión de la eficacia del tratamiento basado en la evidencia disponible, antes es importante definir brevemente algunos conceptos estadísticos:

Outcome: describe la diferencia entre dos puntos en el tiempo, por ejemplo, la diferencia entre los resultados pre y post tratamiento, pero no da cuenta necesariamente que el resultado sea debido al tratamiento.

Eficacia: se refiere a la mejoría obtenida por un tratamiento ideal, bajo circunstancias y condiciones ideales.

Efectividad: se refiere a la mejoría obtenida por un tratamiento bajo condiciones usuales o no ideales.

Eficiencia: se refiere a un outcome positivo logrado con un mínimo de costo y esfuerzo.

Tabla Nº1: Modelo de investigación de 5 fases:

- Fase I : desarrollar hipótesis, establecer seguridad del tratamiento y detectar la actividad del tratamiento. - Fase II: desarrollar un protocolo de tratamiento, validar las medidas de outcome y optimizar las dosis. - Fase III: testea la eficacia del tratamiento bajo condiciones ideales. Emplea controles externos. - Fase IV: evalúa la efectividad del tratamiento bajo condiciones clínicas normales. - Fase V: continúa evaluando la efectividad, inicia test de eficiencia del tratamiento y determina los outcome funcionales.

En resumen, la fase I y II evalúan los outcome; la fase III examina la eficacia; la fase IV explora la efectividad y la fase V evalúa la efectividad y la eficiencia del tratamiento.

Tabla Nº2 : Escala de evidencia para evaluar los resultados ( de Birch and Davis).

- Nivel A: meta-analisis que incluyen 2 o mas estudios controlados y randomizados. - Nivel B: un estudio randomizado y controlado, con buena validación interna y externa. - Nivel C: un estudio clínico randomizado, controles históricos o comparación pre y post- tratamiento. - Fuerte consenso: acuerdo del 90% del panel de guías prácticas. - Consenso: acuerdo del 75 al 89% . - Opinión clínica: estudios que no cumplen requisitos del nivel C (descripción de casos).

Tabla Nº3: Escala de evidencia de la Academia Americana de Neurología (AAN).

- Clase I: uno o mas ensayos clínicos controlados, randomizados y bien diseñados. - Clase II: uno o mas estudios clínicos randomizados, como casos controles y estudios de cohorte. - Clase III: opinión de expertos reporte de casos, y controles no randomizados.

Evidencias para el tratamiento de la afasia:

Al revisar la literatura en esta área, se puede constatar que no se ha seguido el modelo de las 5 fases de investigación, sin embargo se han hecho estudios considerables. Hay 3 tipos de diseño:

• Grupos de tratamiento único.
• Grupos de comparación de tratamiento.
• Grupos de comparación de tratamiento versus no tratamiento.

GRUPO DE TRATAMIENTO UNICO

Mide la severidad basal de la afasia y luego reevalua post tratamiento (representa un estudio de outcome). Existen aproximadamente 10 estudios de este tipo. En ellos se han reportado entre un 50 y 96% de mejoría en los pacientes tratados. En general los pacientes afásicos tratados tienen un buen outcome, sin embargo, estos estudios no demuestran si mejoran por el tratamiento o por otras variables. Este tipo de estudio representa la fase I y II del modelo de investigación y entregan una evidencia de nivel C o clase III.

DISEÑO DE COMPARACION DE TRATAMIENTOS

Este estudio comprende la comparación de técnicas de tratamiento específicas, en grupos similares, con medición de outcome pre y post tratamiento. Existen 5 estudios de este tipo, pero solo 1 estudio (Wertz 1981) encontró mejoría significativa en uno de los grupos. Estos estudios no incluyeron grupo no tratado y por esto no puede establecer la eficacia de un tratamiento. Estos estudios representan fases I y II, o fase V (eficiencia) si los tratamientos comparados hubiesen demostrado su eficacia, y tienen un nivel de evidencia clase II y III, según la AAN, o nivel C (escala de Birch y Davis).

DISEÑO DE TRATAMIENTO VERSUS NO TRATAMIENTO

Estos estudios requieren que los 2 grupos sean evaluados con las mismas medidas de outcome pre y post tratamiento, pero solo un grupo es tratado. Si el grupo tratado mejora significativamente mas que el grupo control, se puede inferir que el tratamiento fue eficaz, observando que los pacientes fueran randomizados en ambos grupos. Hay al menos 7 estudios de este tipo, pero solo 3 tenían una selección randomizada de los grupos. Dos de estos tres estudios claramente demostraron una eficacia del tratamiento, el tercero no encontró beneficios, pero contenía fallas de diseño ( incluyó ACV únicos y múltiples, y con mala adherencia al tratamiento).

Estos estudios en conjunto entregan evidencia convincente de la eficacia del tratamiento de la afasia. Los 2 estudios randomizados que mostraron beneficios representan la fase III y con un nivel de evidencia tipo B o clase C (Wertz 1986, Katz Wertz 1997).

META-ANALISIS

Un metaanalisis constituye el nivel mas alto de evidencia ( nivel A) en la escala de Birch y Davis. El meta-analisis está incluido en la escala de la AAN . Un meta-analisis permite la recopilación de mayor cantidad de datos que un estudio individual, sin embargo, tienen el problema de agrupar estudios con diferente selección de pacientes, de tipos de tratamiento y medidas de outcome.

Existen 3 meta-analisis de estudios de tratamiento de la afasia y todos han confirmado la eficacia de la terapia de la afasia.

CONCLUSIONES:

1. Los resultados de los meta-analisis y los estudios de tratamiento bien controlados indican que el tratamiento para la afasia en general entrega mayor mejoría que el no tratamiento. Ciertamente el tratamiento no beneficia a todos los pacientes afásicos, pero la evidencia disponible indica claramente que la mayoría sí se beneficia.
2. El tratamiento parece ayudar a algunos pacientes afásicos mas que a otros y por tanto se deben considerar ciertos criterios de selección:
   • Afasia debida a infarto hemisférico izquierdo, único y primero.
   • Tiempo de evolución: 6 meses o menos.
   • Buena salud en general.
3. La intensidad y duración del tratamiento influyen en el outcome, mientras que la intensidad y duración óptimas no han sido determinadas, la literatura recomienda un mínimo de 3 horas por semana por al menos 6 meses.
4. No hay evidencia que un tratamiento sea mejor que otro.

TRATAMIENTO DE LA AFASIA

La literatura en el tratamiento de la afasia es amplia y la variedad de técnicas de tratamiento de la idea de que existen muchos tipos de terapia. Horner y cols. (1994) habla de que los clínicos que tratan afasias tienen bases teóricas que sustentan sus terapias. Habrían 3 teorías de tratamiento:

1. Tratamiento de estimulación por facilitación .

2. tratamiento neuropsicológico cognitivo o psicolingüístico.

3. Tratamiento de comunicación funcional.

Principios generales de Tratamiento:

• Delinear el uso de lenguaje premórbido del paciente.
• Facilitar el ajuste del paciente a los cambios de sus habilidades de comunicación.
• Investigar los efectos de los déficits afásicos en todo el sistema de lenguaje.
• Intentar mejorara los déficits afásicos.
• Aumentar el uso de todos los medios potenciales de comunicación, para apoyar, facilitar y compensar los impedimentos del lenguaje.
• Aumentar en el paciente el uso del lenguaje residual.
• Proveer oportunidades para que el paciente use sus nuevas habilidades de comunicación en situaciones y contextos comunicativos.
• Modificar los hábitos de comunicación de la familia y amigos.

La OMS habla de 3 dimensiones de la enfermedad:

• Impedimento.
• Disabilidad.
• Handicap.

 
1. Tratamiento de estimulación - facilitación
   • Utiliza el formato estímulo- respuesta, esta estimulación abarca las distintas modalidades del lenguaje. La primera modalidad a estimular es el déficit en la comprensión auditiva, este método comprende reforzamiento repetitivo en áreas de déficit de lenguaje. Helms- Estabrooks y Albert (1991) publicaron métodos de facilitación por estimulación de técnicas específicas de tratamiento según tipos de afasia:
     • TAV (terapia de acción visual para afasia global).
     • Terapia de control voluntario de producciones involuntarias (estereotipias).
     • TEM (terapia de entonación melódica, afasia de Broca).
2. Tratamiento neuropsicológico cognitivo:
   • Este método de tratamiento emplea un diagrama modular de funciones cognitivas o lingüísticas necesarias para la comunicación, buscan ayudar al paciente por facilitación de funciones intactas; reorganizando funciones usando los módulos preservados y un aprendizaje de los módulos deficientes.
3. Terapias de comunicación funcional:
   • Estas terapias enfatizan la comunicación de ideas sin importar el contenido lingüístico específico o el modo de comunicación; privilegia la competencia comunicativa por sobre la competencia lingüística, estimula todos los aspectos pragmáticos del lenguaje que acompañan loa actos de habla; un ejemplo de esto es el PACE (Davis y Wilcox), 1985).

Resumiendo, sólo unas pocas teorías para la terapia han sido examinadas y sólo unos pocos ejemplos de procedimientos terapéuticos para cada terapia. Un clínico puede usar varias aproximaciones terapéuticas en el manejo de la afasia y para ello debería cumplir con los 8 principios generales de tratamiento. Por último, algunos tratamientos son dirigidos primero a reducir el impedimento, y otros a la disabilidad y al handicap.

FARMACOTERAPIA DE LA AFASIA

Un área reciente de la investigación de la afasia comprende el uso de drogas para estimular la recuperación de las funciones del lenguaje. La droga dopaminérgica Bromocriptina puede tener un rol en el incremento de la fluencia del lenguaje en la afasia transcortical motora; otras drogas como los estimulantes (Metilfenidato) pueden ayudar a los pacientes con stroke a recuperar las funciones del lenguaje mas rápido; otras drogas que enlentecen el aprendizaje deberían ser evitadas durante la rehabilitación (sedantes y tranquilizantes).

REFERENCIAS:

1. American Academy of Neurology. Assesment: Melodic intonation therapy. Neuroloy 1994; 44: 556-568.
2. Birch and Davis Associates, inc. The state of the Science in Medical Rehabilitation. Falls Church, VA: Birch and Davis Associates inc; 1997.
3. Byng S. Whats is aphasia therapy? In: Code C, Muller D, eds. The treatment of aphasia: From theory to practice. London: Whurr publishears LTD, 1995: 3-17.
4. Chapey R, ed. Languaje intervention strategies in adult aphasia. 3^rded. Baltimore: Williams and Wilkins, 1994.
5. Darley FL. The efficacy of languaje rehabilitation in aphasia. J Speech Hear Dis; 1972; 37: 3-21.
6. Davis and Wilcox. Adult aphasia rehabilitation: Applied pragmatics. San Diego: Collage- Hill; 1985.
7. Robey RR. A meta-analysis of clinical outcomes in the treatment of aphasia. J. Speech Lang. Hear R.1998; 41: 172-187.
8. Wertz RT. Efficacy. In : Code C, Muller D. The treatment of aphasia: from theory to practice. London : Whurr Publishers Ltd.,1995: 309-339.