Usualmente los síntomas neurológicos focales transitorios son atribuidos a un ataque isquémico, una migraña con aura o más raramente a un fenómeno comicial. Recientemente se ha descrito un cuadro clínico de curso autolimitado que combina episodios de deficit neurológico asociados a cefalea y pleocitosis, ofreciendo un amplio y desafiante espectro de diagnóstico diferencial. Los primeros casos se remontan a la Reunión Anual de la Academia Americana de Neurología en el año 1980, donde Swanson y Bartleson presentaron 7 pacientes jóvenes sin antecedentes mórbidos de importancia que comenzaron a desarrollar episodios de cefalea con síntomas focales autolimitados y pleocitosis en líquido cefalorraquídeo (LCR), para luego de unas semanas remitir espontáneamente (1). Paralelamente, Martí-Massó presentó otros cuatro casos en la Reunión de Primavera de la Sociedad Española de Neurología, a los cuales denominó "Pseudomigraña con pleocitosis" (PMP)(2). No obstante, casos similares ya se habían descrito previamente (3). Si bien la etiología de este cuadro permanece incierta, ambos autores coinciden en que probablemente se trataba de un cuadro infeccioso más que de una cefalea primaria. Siguiendo esta misma idea, Welsh prefiere denominar a este cuadro como Migraña sintomática (4), mientras que Berg en su serie y revisión lo denomina como síndrome de HaNDL (Headache and Neurological Deficit and Lymphocytosis)(5). Precisamente esta última serie clínica y la publicada posteriormente por Gómez-Aranda con 50 casos (6), son las que nos han entregado mayor información sobre esta nueva entidad clínica, constituyendo la base para esta revisión.

EPIDEMIOLOGÍA

Es una patología de gente joven, usualmente en la tercera o cuarta década de la vida, con un promedio de 28 años (5,6). Si bien la serie de Berg mostró una leve preponderancia en las mujeres, la serie de Gomez-Aranda reveló una clara mayor frecuencia en hombres (4:1). No se ha encontrado una distribución estacional significativa, reportándose casos durante todo el año (5,6). Las características demográficas en las distintas series se detallan en la tabla 1.

TABLA 1. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS PACIENTES

CUADRO CLÍNICO

Las principales características clínicas descritas en las diferentes series, se resumen en la tabla 2.

Antecedentes : Las distintas series han reportado un antecedente personal de migraña en un 13 a 24 % (5,6), y familiar en un 42 % (5). Esto es levemente mayor que en la población general (11), en especial en los hombres (6). En la tabla 1 se detallan las caraterísticas epidemiológicas y los antecedentes mórbidos de los pacientes con PMP en las distintas series.

Síntomas prodrómicos : En un 25 a 40% de los casos (5,6) se describe un pródromo que va desde unos pocos días hasta 3 semanas antes de iniciar la cefalea o los síntomas focales, caracterizado por síntomas inespecíficos sugerentes de una infección viral (6). Los síntomas más frecuentemente descritos son tos, rinitis, diarrea y fatigabilidad. En un tercio de los casos, además se describe fiebre (5).

Cefalea : La cefalea es descrita como de intensidad moderada a severa (6), con una duración variable de una hora hasta una semana (6). En aquellos pacientes jaquecosos, la cefalea se describe como distinta de sus habituales (5). Su distribución es holocranea en un 59 % y hemicranea pura sólo en un 37 % (6). Su caracter es pulsatil en un 81% y opresiva en un 12 %. En algunos pacientes la cefalea precede al deficit neurológico, mientras que en otros es a la inversa (5). En general, la hemicranea se corresponde con el deficit neurológico (5,6). Un 30 % tiene episodios de cefaleas aisladas, similares a las acompañadas por síntomas focales, pero sin ellos (6). Se han descrito sólo 2 casos de episodios de síntomas deficitarios sin cefalea durante el curso de la enfermedad. (6)

Síntomas focales : Generalmente suceden junto con la cefalea, aunque como ya se comentó, ocasionalemte pueden disociarse. Lo más frecuente son los síntomas sensitivos (70 %), afasia (66%), hemiparesia (42 %) y los síntomas visuales (18 %) (6). La asociación más habitual es de una hemihipoestesia faciobraquial con marcha (5) junto a hemiparesia ipsilateral y afasia motora cuando la hemicranea es izquierda.(6). La duración del déficit es variable desde 1 hora hasta 3 días, con un promedio de 5 horas (6). Un 12 a 27 % tiene un único episodio (5,6), mientras que en un 73 a 88 % los déficits son repetidos (5,6). De este último grupo, un 80% tiene síntomas correspondientes al mismo hemisferio cerebral (6), un 14 % tiene episodios que afectan distintos territorios (hemisferios y troncoencéfalo) y un 6 % tiene sólo síntomas de circulación vertebrobasilar (6). La serie Gomez-Aranda encontró una diferencia significativa a favor de un compromiso mayor en el hemisferio izquierdo, con una razón 3:1 (6). El número de eventos flutúa entre 1 a 12 episodios, con un promedio 3,2 /paciente (6). La duración total del cuadro es hasta 3 meses, con un promedio de 21 días (5)

Síntomas acompañantes : Otros síntomas descritos son la presencia de náuseas y vómitos en un 54 % (6), fono y fotofobia en un 16 % y fiebre en un 22 a 30 % (6). No se ha reportado la presencia de signos meningeos. Excepcionalmente se han descrito otros síntomas neurológicos como confusión mental (5), crisis convulsiva única en un paciente (6) y un caso de visión borrosa y diplopia por papiledema y parálisis de VI nervio en el contexto de una hipertensión intracranena (8) .

TABLA 2. CARACTERÍSTICAS DEL CUADRO CLÍNICO

Estudio	n	Infección viral a	Número de episodios b	Síntomas asociados	Caracteríticas de la cefalea
Schraeder 3	1	No	2	náuseas y vómitos	pulsátil izquierda 6 horas
Barsttröm 7	5	2/5	4	naúseas	pulsátil duración variable
Berg 5	7	3/7	NR	43 % fiebre	holo o hemicranea pulsátil duración variable
Gomez 6	50	12/50	3.2	22% fiebre 54% náuseas/vómitos 16% foto/fonofobia	holocranea : 59% pulsátil : 81% 19 horas promedio
Masjuan 8	1	Sí	3	Foto-fonofobia	hemicranea pulsátil 5 horas
Durieux 9	1	Sí	5	Naúseas	holocranea pulsátil horas
Serrano 10	1	No		Foto/fonofobia náuseas/vómitos	hemicranea pulsátil horas
n : número de pacientes a) Infección viral :cuadro autolimitado con fiebre, síntomas catarrales o gastrointestinales, en las tres semanas previas al inicio del cuadro b) Número de episodios: déficits neurológicos autolimitados, con o sin cefalea

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Los exámenes de laboratorio y de imágenes son fundamentales tanto para el diagnóstico diferencial de la PMP, como para el diagnóstico positivo de ésta (búsqueda de pleocitosis en LCR). En la tabla 3 se resumen las principales características encontradas en los exámenes de complemento diagnóstico.

TABLA 3. EXÁMENES DE LABORATORIO E IMÁGENES *

Estudio	n	Ex. generales	TC	RM	Angio	EEG	LCR
							Cel cel/c	Prot mg/dl	Gluc mg/dl	Cult	P°
Schraeder 3	1	N	N	NR	NR	N	350	217	N	(-)	7
Barsttröm 7	5	N	N	NR	2 N	4 N 1 AN	67	103	N	(-)	NR
Berg 5	7	N	N	2 N	1 N	2 N 4 AN	136	199	N	(-)	22
Gomez 6	50	4 c/leucocitosis resto N	N	16 N 2 AN	11 N 1 AN	12 N 30 AN	199	94	N	(-)	19
Masjuan 8	1	N	N	AN	NR	AN	270	123	N	(-)	37
Durieux 9	1	N	N	N	N	N	151	63	N	(-)	NR
Serrano 10	1	N	N	N	NR	N	85	74	N	(-)	24

*: Se consideraron solo los exámenes al momento del diagnóstico

n : número de pacientes. N : normal. AN : anormal. NR : no realizado. TC : tomografía computarizada cerebral . RM : resonancia magnética cerebral. Angio : Angiografía cerebral convencional. EEG : electroencefaloframa. LCR : líquido cefaloraquídeo. Cel : células . Gluc : glucorraquia . Prot : proteinas . Cult : cultivo . P° : presión

Líquido cefalorraquídeo (LCR) : Por definición existe una pleocitosis mononuclear enl rango de 16 a 350 células/mm³, con un promedio de 130 células/mm³ considerando todas las series (5,6,7,8,9,10). Ocasionalmente pueden haber polimorfonucleares, pero no más que un 14% del total de células (5,6). Las proteinas se encuentran elevadas en un 96 % de los casos (6) en un rango de 20 a 250 mg/dl con un promedio cercano a 100 mg/dl (5,6). La presión de apertura se eleva en un 56 a 73% de los casos, con un rango que va de 10 a 40 cmH₂O y un promedio de 22,7 cmH₂O (5,6). Se ha descrito un caso de hipertensión intracranena sintomática autolimitada (8). La glicorraquia siempre es normal (6).

Radiología : La tomografía computarizada (TC) cerebral es normal, mientras que la resonanacia magnética (RM) ocasionalmente puede mostrar alteraciones inespecíficas de la substancia blanca periventricular, con lesiones pequeñas, redondeadas e hiperintensas en secuencias T2 del tipo "objetos brillantes no identificados" (OBNIs)(5,6). En la serie de Gómez-Aranda se encontraron sólo en un 4 % de los casos (6). La angiografía es siempre normal, a excepción de un solo caso en el cual mostró un aspecto sugerente de inflamación vascular (6). Es tema de controversia su realización a todos los pacientes con PMP, restringiéndose a aquellos con alta sospecha de vasculitis cerebral. Debe recordarse que como complicación a una angiografía puede producirse cefalea, síntomas focales y pleocitosis polimorfonuclear, hecho que debe ser correctamente valorado.

Tomografía de emisión de fotón único (SPECT) : Hay solo 4 casos estudiados con SPECT- Tc^99m-HMPAO y en todos ellos se demostró areas de captación disminuida del radiofármaco, coincidentes con la hemicranea ycontralaterales al déficit focal. (6,8) Dichas alteraciones se normalizaron posteriormente.

Electroencefalograma (EEG) : Se encuentra alterado en un 72 % de lo casos, siendo lo más habitual la presencia de transientes agudos focales no epileptiformes y lentitudes en rango delta, acorde al hemisferio sintómatico. Un 10 % presenta una lentitud bilateral. Estas alteraciones regresan en todos los pacientes (6).

Eco Doppler transcraneano (ETC): Existe poca experiencia en PMP. No obstante, se han estudiado algunos pacientes bajo hiper e hipocapnia, revelando una inestabilidad de la velocidad media del flujo cerebral (VMF) que sugiere un incremento de la reactividad vasomotora, similar a lo que sucede en pacientes con migraña con aura (10) y diferente de lo esperable en un cefalea secundaria a un cuadro infeccioso del sistema nervioso central (SNC) (10).

Exámenes generales e infectológicos : Los exámenes generales son normales, aunque en ocasiones puede existir una discreta leucocitosis o un leve alza en las transaminasas hepáticas (6). No todos los pacientes han tenido el mismo estudio infectológico, pero cuando se ha realizado serología para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus herpes simplex, virus varicela zozter, citomegalovirus, borrelia, brucella y mycoplasma, estas han sido negativas. Los cultivos de hongos y el VDRL también han sido negativos. Sólo en un paciente se ha demostrado presencia de echovirus 30 como eventual causante de la PMP (5).

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

En la tabla 4 se resumen los criterios diagnósticos propuestos por los autores de las 2 principales series (5,6). Si bien existen algunas diferencias entre ellos, ambas concuerdan en la asociación de cefalea de reciente comienzo, síntomas neurológicos deficitarios transitorios y pleocitosis, junto a un curso autolimitado y con buen pronóstico a mediano y largo plazo.

Otras características comunes, aunque no indispensables par el diagnóstico son : hiperproteinorraquia, aumento en la presión de apertura del LCR, alteraciones no irritativas del EEG y la presencia de un pródromo sugerente de una infección viral.

ETIOLOGÍA

Mucho se ha especulado en relación al origen de este síndrome, siendo este aún desconocido. A la fecha existen tres principales teorías, las cuales se desarrollan a continuación.

Teoría vascular : Dada la presencia frecuente de cefalea hemicranea pulsatil asociada a deficits focales, se ha postulado que la PMP sea un tipo de cefalea vascular, en particular una variante de la migraña con aura prolongada (5). Incluso se han sugerido mecanismos del tipo trigémino-vascular y de "depresión cortical propagada" para explicar los síntomas focales (10). No obstante, la edad de presentación de la PMP es un poco mayor que la generalidad de las migrañas y a diferencia de estas, la PMP es más frecuentes en hombres. Las alteraciones de LCR tampoco son las habituales, ya que si bien puede existir una plecitosis mononuclear en las migrañas, esta es en el rango de 5 a 15 mononucleares/campo y de 24 hrs. de duración (12). No se describe hiperproteinorraquia ni aumento en la P° de apertura del LCR en las migrañas. La evolución también es diferente, dado que las cefaleas vasculares son cefaleas crónicas recurrenciales, mientras que la PMP es subaguda y autolimitada.

Teoría infecciosa : Es conocido el hecho de que un cuadro infeccioso meningeo puede inducir cefaleas vasculares. En la PMP la presencia frecuente de fiebre, el antecedente de un pródromo con síntomas inespecíficos sugerentes de infección viral reciente y las alteraciones inflamatorias del LCR, orientan hacia una patología de naturaleza infecciosa. No obstante, los esfuerzos por identificar algún agente causal, ya sea viral o bacteriano, han sido frustros.

Teoría inmunogénica : Es una suma entre las dos teorías previas. Se sugiere que probablemente una infección viral provocaría una activación humoral del sistema inmune con producción de anticuerpos dirigidos contra diferentes estructuras vasculares de los vasos sanguineos, causando una reacción inflamatoria en el LCR con participación de citokinas excitatorias (13).

TABLA 4. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE PSEUDOMIGRAÑA CON PLEOCITOSIS

Berg-Williams 5	Gómez-Aranda et al. 6
Cefalea severa	Al menos un episodio de deficit neurológico transitorio acompañado o seguido por cefalea moderada a severa.
Déficit neurológico transitorio que se resuelve antes de tres días
Pleocitosis mononuclear en el LCR	Pleocitosis a predominio mononuclear en el LCR
Curso clínico autolimitado menor a tres meses	Resolución espontánea del cuadro antes de 4 meses
	Estudio etiológico negativo

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La PMP es un diagnóstico de descarte, no obstante su oportuno reconocimiento puede evitar el realizar procedimientos diagnósticos invasivos como la angiografía (5,6). Su diagnóstico diferencial es posible enfocarlo por distintos ejes : cefalea, deficits neurológicos transitorios o pleocitosis. Si combinamos los tres ejes, las principales patologías a considerar son :

Migraña con aura prolongada : En la PMP la duración de los síntomas focales (promedio 5 horas) es claramente mayor que en la migraña con aura (<1 hora), por lo tanto al cuadro que más se aproxima es a la migraña con aura prolongada (MAP) o acompañada (6). No obstante, los pacientes con MAP tienen episodios de migraña con aura típica de un modo recurrencial y solo en unos pocos de estos los síntomas focales se prolongan. Las alteraciones de LCR tampoco son propias de la MAP, aunque se ha descrito una pleocitosis transitoria menor a 15 células (5,12). Las alteraciones inespecíficas de la sustancia blanca en la RNM (OBNIs), son más frecuentes en pacientes migrañosos (14), sin embargo en la serie de Berg, los pacientes que presentaron dichas alteraciones no tenían antecedentes de migraña (5). La evolución autolimitada de la PMP, ayuda a distinguir ambos cuadros.

Migraña hemipléjica familiar: En este cuadro el sello está dado por el antecedente familar y el inicio antes de los 20 años de ataques de cefalea y hemiparesia. Su evolución es en años más que en meses y generalmente el LCR no se altera (6).

Meningoencefalitis infecciosa: Inicialmente debe descartarse un cuadro de etiología infecciosa, en especial aquellos con un tratamiento específico como la encefalitis herpética, la meningitis sifilítica o la infección por el VIH. Incluso una meningitis bacteriana puede dar una pleocitosis mononuclear al inicio del cuadro. Los cultivos habituales y los test serológicos específicos ayudarán al diagnóstico diferencial. Una vez más, el carácter autolimitado de la PMP y su buen pronóstico darán la clave diagnóstica.

Meningitis de Mollaret: Es una meningitis aséptica recurrente que se presenta en brotes cada semanas o meses durante al menos un año. Al examen físico destaca la presencia invariable de fiebre y signos meníngeos, así como la ausencia de déficit focal. Sin embargo, en algunos pocos casos se ha descrito confusión, convulsiones y síntomas focales como paresia facial y alteraciones del lenguaje (5). En el LCR se encuentran característicamente las células de Mollaret, junto con pleocitosis mono o polimorfonuclear. Por reacción de polimerasa en cadena (PCR) y cultivo se ha detectado la presencia de HSV-2 y excepcionalmente de HSV-1(15).

Vasculitis del SNC: Si bien una vasculitis del SNC puede provocar ataques isquémicos transitorios, no es su presentación más habitual, predominando un curso subagudo progresivo de deficit focal, fiebre y alteración del estado mental. Si la RNM muestra imágenes compatibles, se debería realizar una angiofrafía convencional. Algunos autores sugieren una conducta expectante frente a la sospecha de PMP, dado que a diferencia de la vasculitis cerebral, su evolución es benigna y autolimitada (5,6).

TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO

La PMP tiene un curso autolimitado, con excelente pronóstico a largo y mediano plazo. Seguimientos que van desde meses hasta 10 años no han reportado casos de muerte, secuelas ni recurrencia (5,6). Dado este buen pronóstico y la ausencia de una etiologia clara, los esfuerzos se han centrado más bien en su manejo sintomático y en el diagnóstico diferencial, que en buscar un tratamiento que permita acortar el período de estado.

CONCLUSIÓN:

La PMP es un cuadro de naturaleza incierta y reciente descripción, que se presenta en jóvenes combinando episodios de cefaleas acompañadas de síntomas focales con pleocitosis en LCR. Su duración es de 3 meses máximo y en un tercio de los casos tiene un pródromo tipo infección viral. El pronóstico es excelente, con un curso autolimitado y sin secuelas ni recurrencia. En el diagnóstico diferencial debe considerarse a ciertas cefaleas vasculares, a cuadros infecciosos y a la vasculitis cerebral. Su estudio básico incluye el análisis citoquímico e infectológico del LCR con medición de presión, EEG , TC cerebral e idealmente una RM. La angiografía convencional se restringe a aquellos casos de alta sospecha de vasculitis del SNC.

Esperamos que en un futuro cercano podamos responder las múltiples interrogantes que nos plantea este tema, en especial aquella pregunta que surge espontánemente y ronda la lectura de esta revisión: ¿qué hay detrás de la pseudomigraña con pleocitosis?.

REFERENCIAS:

1. Bartleson J., Ezanson J., Whisnant J. A migranous syndrome with cerebrospinal fluid pleocytosis. Neurology 1981; 31: 1257-362.
2. Martí-Masso J., Obeso J., Carrera N., Martiniz J. Pseudomigraine with CSF pleocytosis. Neurology 1983; 33: 524-5.
3. Schraeder P., Burns R. Hemiplegic migraine associated with an aseptic meningeal reaction. MD .Arch Neurol 1980; 37: 377-79.
4. Welch K. Cerebral Metabolic and Cerebrospinal Fluid Studies en Olesen J., Tfelt-Hansen P., Welch K., The Headaches. 2^nd edition . Lippincottt Williams & Wilkins, Philadelphia , 2000. Págs.: 293-99.
5. Berg, M., Williams L. The transient syndrome of headache with neurologic deficits and CSF lymphocytosis. Michel J. MD. Neurology 1995; 45:1648-54.
6. Gómez-Aranda F., Cañadillas F., Martí-Massó J. Pseudomigraine with temporary neurological symptoms and lymphocytic pleocytosis. Brain 1997: 20: 1105-13.
7. Brattström L., Hindfelt B., Misson O. Transient neurological symtoms associated with mononuclear pleocitosis of the cerebrospinal fluid. Acta Neurol Scand 1984; 69: 104-10.
8. Masjuan J., Buisán J. The not so benign syndrome of transient headache with neurologic deficits and CSF lymphocytosis. Neurology 1998; 51:313.
9. Durieux A., Carriere N., Clavelou P. Pseudomigraine avec signes neurologiques transitoires et pleocytose lymphocytaire. Rev Neurol (Paris) 2000; 156(3): 285-7.
10. Serrano-Castro P., Armani Y., Olivares-Romero J. Hemodinámica cerebral en el sindrome de pseudomigraña con pleocitosis del LCR: un estudio Doppler transcraneal. Rev Neurol.2000; 31(5): 407-11.
11. Rasmussen B., Stewart W. Epidemiology of migraine en Olesen J., Tfelt-Hansen P.,Welch K., The Headaches. 2^nd edition . Lippincottt Williams & Wilkins, Philadelphia , 2000. Págs.: 227-33.
12. Fishman R. Cerebrospinal fluid in disesases of the nervous system. WB Saunders, Philadelphia, 1980: 323.
13. Pascual J. Migraña con pleocitosis: ¿otra enfermedad autoinmune?. Rev. Neurol 1995;23: 792-3
14. Osborn R., Alder D., Mitchel C. MR imaging of the brain in patients with migraine headaches. Am J Neuroradiol 1991;12: 521-24.
15. Coyle P. Overview of acute and crhonic meningitis en Marra Ch., Central Nervous System infections. Neurologic clinics 1999; 17(4): 691-710.