En 1954, un año después de introducida la técnica de la CEC en la cirugía cardíaca, se describen los primeros casos de complicación neurológica en relación a ella (2). Desde entonces se han publicado numerosas series con una gran variación en la incidencia de complicaciones neurológicas que va de un 0 a un 100% para las transitorias, y 1.6 a 17.2% para las permanentes (1 - 20). En la Tabla 1 se presentan algunas de estas series. Las con un 0 y un 100% (5, 11), corresponden a muestras pequeñas, de 30 y 10 casos respectivamente, por lo que no son significativas. Existen múltiples razones para esta diferencia de incidencia:

1. Pocos trabajos son multicéntricos, por lo que las cifras de incidencia pueden en parte reflejar las diferencias entre un Centro y otro.
2. El año de publicación también puede ser importante en el sentido que con el avance de la cirugía y la implementación tecnológica, en algunos Centros, ha disminuido el porcentaje de incidencia de esta complicación, como lo muestran las series de Branthwaite del 72 respecto a la del 75, y de Slogoff del 82 respecto a la del 90. Sin embargo las complicaciones que más han disminuido con estos avances han sido las cardiológicas, sin que hayan disminuido significativamente las neurológicas (21 - 24), como lo demuestra la serie de Roach anteriormente mencionada. Esto en parte es explicado pues cada vez se operan pacientes de mayor edad, que a su vez tienen un mayor porcentaje de complicaciones neurológicas, como veremos más adelante (1, 21 - 29).
3. También es importante si el trabajo se hizo en forma prospectiva o retrospectiva. Sin duda cuando se hace en forma prospectiva hay un control por neurólogo tanto en el pre como en el post operatorio, y en algunas series, por un psicólogo para hacer los test neuropsicológicos. Por ello es que los estudios prospectivos son más acuciosos en la evaluación neurológica, y van a constatar alteraciones leves que pueden pasar inadvertidas, sin quedar constancia en la ficha, para su tabulación en forma retrospectiva. Así la serie de Slogoff del año 82 tiene una incidencia de 16.2% pero, si esta serie se hubiese hecho en forma retrospectiva, la incidencia sería de 2.5%. Igual cosa ocurre con la serie de Sotaniemi de 1983 que tiene una incidencia de 35% y, si esta misma serie se hubiese hecho en forma retrospectiva, sería de un 6%. Si suman algunas de las series de la Tabla 1, de un total de 2.374 pacientes que fueron estudiados en forma prospectiva, la incidencia es de 21.2% versus 3.572 que se estudiaron en forma retrospectiva, con una incidencia de un 8%.
4. El tipo de evaluación es también importante, si es sólo clínica neurológica, si en ella se consideró o no las alteraciones leves como por ejemplo aparición de reflejos arcaicos u otros, y si se incluyen las complicaciones que aparecen en el período post operatorio, ya que por ejemplo la serie de Slogoff de 1990 no las incluye, refiriendo sólo un 2.6% de incidencia. También es importante si incluyen tests neuropsicométricos, ya que con estos el porcentaje de complicaciones en la mayoría de las series aumenta a más del doble. Así se comparan las series con y sin estudio psicométrico, la incidencia de complicaciones es de un 27.9% y 11.3% respectivamente.
5. El tipo de operación también es importante dado que en aquellas en que se abre el corazón, vale decir intracardíacas, aumenta el riesgo de complicaciones neurológicas por la mayor posibilidad de liberación de material embólico ya sea gaseoso, ya que es imposible sacar todo el aire del corazón, o particulado, a partir de la manipulación de las válvulas (27). El riesgo en las diferentes series aumenta de 2 a 3 veces (15).
6. El cebado de la máquina de CEC también es importante. En los años 60, para disminuir la demanda de sangre en los Bancos de Sangre, se comenzó a cebar las máquinas con soluciones cristaloides. Esto trajo consigo la hemodilución, que resulta tener un efecto protector sobre el encéfalo, disminuyendo la incidencia de complicaciones. La hemodilución altera favorablemente la curva de autoregulación del flujo cerebral, desplazándola hacia la izquierda, por lo que es posible mantener un flujo cerebral adecuado con presiones arteriales más bajas (28), a la vez que disminuye el volumen de material potencialmente particulado que puede producir embolías.

Se ha descrito disfunción neurológica post cirugía cardíaca de todos los niveles del Sistema Nervioso. Para una mejor comprensión de éstas las dividiremos en complicaciones del Sistema Nervioso Periférico y del Sistema Nervioso Central.

La incidencia de compromiso del Sistema Nervioso Periférico en estudios prospectivos varía entre un 0 a 13% (3, 30). En cirugía general se refieren incidencias de alrededor de 0.1% pero son estudios retrospectivos, por lo cual no son comparables. El compromiso más frecuente es del plexo braquial, especialmente las raices C8 y T1, el tronco inferior y el cordón medial. Los mecanismos sugeridos han sido lesiones secundarias a canulación de la vena yugular y a tracción excesiva de la esternotomía. Con menor frecuencia se comprometen los nervios periféricos, de los que destaca el safeno, que sería secundario al procedimiento de extraer la vena para hacer el puente aorto coronario, y nervios como el cubital, peroneo y otros que se pueden comprometer por compresión. Con el fin de disminuir estas complicaciones en un estudio se comparó un grupo de pacientes operados con las manos arriba con otro operado con las manos en los lados. Mediante potenciales evocados sómatosensitivos, los primeros presentaron menos tracción sobre el plexo braquial y también menos compresión del nervio cubital (31). El compromiso del Sistema Nervioso Periférico, especialmente el de los nervios periféricos, se manifiesta principalmente por parestesias y en general son de buen pronóstico. Más rara vez se han descrito parálisis hipokalémica - recordemos que en la CEC se puede producir una disminución del potasio - y, síndrome de Guillain - Barré.

Las complicaciones del sistema nervioso central en relación a la cirugía cardíaca con CEC se pueden clasificar en tres:

1. Accidente Vasculares Encefálicos (AVE), con una incidencia de 1 a 5% (1, 29).
2. Encefalopatías, con una incidencia de 3 a 15% (29).
3. Alteraciones en los test neuropsicológicos, con una incidencia de 30 a 80% (1, 32).

Rara vez se describen convulsiones, las que habitualmente acompañan a las complicaciones anteriormente señaladas, siendo generalizadas en el caso de la encefalopatía y focales en el caso de los AVE (16).

1. Los AVE pueden ser isquémicos o hemorrágicos. Estos últimos son excepcionales, se ven más bien en niños operados de malformaciones cardíacas y en transplantes cardíacos (33 - 35). Se atribuyen a una hiperperfusión cerebral en pacientes con alteración de la autoregulación cerebral por hipoperfusión crónica (36). Los AVE isquémicos a su vez pueden comprometer: a) el territorio de una o más arterias b) el territorio limítrofe. Ambos se caracterizan por la aparición de déficit neurológicos focales. Cuando además provocan compromiso de conciencia o, cuando son infartos múltiples, lo que ocurre en más de la mitad de los casos de AVE isquémicos (36), puede que no haya una asimetría manifiesta al examen neurológico.
   Los AVE que comprometen el territorio de una o más arterias, afectan con mayor frecuencia a la cerebral media (16, 20, 37), por lo que la manifestación clínica más frecuente será una hemiparesia e hemihipoestesia (disarmónica, de predominio facio braquial), compromiso del campo visual y, cuando se compromete el hemisferio dominante, afasia. En cuanto a los infartos limítrofes, estos se van a producir ya sea por una hipoperfusión cerebral, que va a afectar a los territorios más distales de las arterias intracraneanas, vale decir, a los territorios limítrofes entre cada una de ellas, o por embolías múltiples, que sobrepasando los vasos de mayor calibre próximales, se va a ir a "encajar" en los vasos más distales, más pequeños. El cuadro clínico de estos infartos característicamente produce una paresia proximal de extremidades superiores, vale decir el paciente no puede levantar las extremidades superiores, si bien puede apretar adecuadamente la mano, y además puede producir alteraciones del campo visual, afasia, etc. (38). Los AVE isquémicos en relación a la cirugía cardíaca con CEC tienen una mortalidad que va entre el 16 a 23% (21, 22).
2. La encefalopatía se va a caracterizar por una alteración de conciencia que puede ir desde la obnubilación (el paciente permanece con los ojos abiertos pero está lento, desorientado e indiferente), el sopor (el paciente permanece con los ojos cerrados, pero responde ante estímulos aunque sea con respuestas muy elementales), al coma (en que no hay respuesta proposicional sino a lo más movimientos reflejos). Cuando el paciente obnubilado además presenta inquietud psicomotora y alucinaciones, se habla de delirium. A su vez, a la encefalopatía con sopor o coma, algunos la llaman encefalopatía hipóxico-metabólica (16) Los pacientes con encefalopatía pueden tener además signos neurológicos leves como asimetría de reflejos, signo de Babinski, etc. El delirium habitualmente es transitorio y responde bien a terapia psicótica. Los pacientes con encefalopatía que están en sopor o coma tienen mal pronóstico, refiriéndose una mortalidad que en alguna series llega al 80% (17, 18, 34).
3. Las alteraciones de los test psicométricos post operatorios, en relación al resultado de la misma evaluación en el pre operatorio, corresponden más frecuentemente a fallas de memoria, concentración, atención y rapidez en responder (36). Ocurren en todos los pacientes que presentan una alteración neurológica clínica pero, además, pueden ser detectados en pacientes que no muestran alteraciones al examen neurológico. Es así como en la serie de Slogoff del año 82 las alteraciones neurológicas clínicas en el post operatorio llegaron a un 16.2% pero, adicionalmente, había un 25% de pacientes que presentaba solamente alteraciones en los test neuropsicológicos (15). Las cifras que habitualmente se señalan de alteraciones en estos test son del orden de los 2/3 de los pacientes a los 8 días y 1/3 a las 8 semanas (39). Al año entre un 7 a 35% continua presentando alteraciones en los test neuropsicológicos (36). La repercusión que tiene en el paciente esta alteración es variable, y depende en gran medida de las exigencias a los cuales está sometido el paciente, siendo por lo tanto diferente si el paciente es un jubilado con poca demanda de actividad cognitiva, o está en plena actividad, y requiere de un adecuado funcionamiento mental.

En cuanto a la patogenia de las complicaciones neurológicas es clara su relación con la CEC. La Dra. Shaw comparó un grupo de pacientes sometidos a cirugía cardíaca con CEC con otro sometido a una cirugía vascular mayor, principalmente aneurismas aórticos. Ambos grupos presentaban factores de riesgo semejantes, incluso en un mayor porcentaje los sometidos a cirugía vascular, con tiempo de duración de la cirugía y en recuperación semejante. El 49% de aquellos sometidos a cirugía cardíaca versus el 4% de los sometidos a cirugía vascular mayor presentaron alteraciones neurológicas, siendo sólo leves en estos últimos (aparición de reflejos primitivos). A su vez, presentaron alteraciones en los tests neuropsicológicos un 79% de los sometidos a cirugía cardíaca versus un 31% de los sometidos a cirugía vascular mayor, siendo en estos últimos, todos de magnitud leve (32). A su vez, tanto Turner (40) como Pompilio (41) compararon pacientes sometidos a cirugía cardíaca, con CEC versus sin CEC. Los primeros presentaron un 5 a 9.8% de complicaciones neurológicas mientras los segundos no presentaron dicho tipo de complicaciones. En otra serie de 322 pacientes sometidos a cirugía cardíaca, un 65% de los con CEC presentó déficit neurocognitivo contra un 6% de los sin CEC. Además a todos los pacientes se les practicó Doppler transcraneano durante la cirugía, contando el número de embolías en la cerebral media, cantidad que fue significativamente mayor en el grupo con CEC (42).

No siempre se logra establecer el mecanismo de complicación neurológica. En la serie de Tuman (22) en un 1/3 de los casos no se logró establecer cual era la causa. Tres son las patogenias más frecuentemente propuestas: A.- Embolías, ya sea microembolías (menos de 200 micrones) de gas, grasa, plaquetas, fibrina, silicona, etc. o, macroembolías de trombo, ateroma, etc. (27). B.- Hipotensión - anoxia. C.- Alteraciones metabólicas (sepsis, insuficiencia renal, alteraciones hidroelectrolíticas, etc.), deprivación de medicamentos y sueño.

1. Las embolías son el mecanismo más frecuentemente propuesto (26, 36). Las microembolías serían el sustrato del delirium y las alteraciones en los test neuropsicológicos. También, cuando son numerosas, pueden producir sopor o coma, y AVE de territorio limítrofe. Las macroembolías serían el sustrato de los AVE de uno o más territorios arteriales, así como del sopor y coma por infartos de múltiples territorios. El fundamento de la teoría embólica radica en varias evidencias. Ya en la década de los 70 el Dr. Williams (43), observando el fondo de ojo de pacientes que eran sometidos a cirugía cardíaca con CEC, observó el pasaje de numerosos tipos de émbolos en los vasos de la retina. Es más, muchos de ellos permanecían en el post operatorio, motivo por el cual parte del examen del paciente al cual se le solicita una evaluación neurológica en el post operatorio, es hacer un fondo de ojo para ver si se detectan embolías en éste. En años posteriores haciendo Ecografía tanto de la aorta, carótidas y transcraneanas en la cerebral media, se ha detectado el pasaje de material embólico (26, 37, 39, 44, 45). Todos los pacientes sometidos a cirugía cardíaca con CEC presentan a través de estos métodos embolías. Más aún, en un estudio de necropsias, sólo los pacientes que fallecían luego de haber sido sometidos a una cirugía cardíaca con CEC presentaban embolías en las pequeñas arterias encefálicas, no así los que fallecían por otras causas (46). La Dra. Barbut con ecografía de la aorta, así como transcraneana de la cerebral media, logró establecer la "carga" embólica en relación a la CEC, estimando el volumen total promedio de émbolos que pasa a través de la primera (aorta) en 3.7 cm³ y en el segundo territorio (encéfalo) en 0.3 cm³ (45). De los 10 pacientes que ella estudió, sólo 1 presentó alteración neurológica en el post operatorio, una encefalopatía, y este paciente fue el que presentó mayor número de embolías, llegando a tener una "carga" encefálica de 0.5 cm³ de émbolos. Desgraciadamente a este grupo de pacientes ella no le practicó tests neuropsicológicos que pudiesen haber enriquecido su estudio. De tal modo que el éncefalo aparentemente es capaz de "absorber" una determinada carga embólica pero, sobrepasado un cierto límite, aparecen alteraciones de su funcionamiento. Existe una clara relación entre el número de microembolías y disfunción neurológica (47). Algunos estudios han encontrado una correlación entre el número de embolías en la cerebral media y alteraciones en los tests neuropsicológicos (39). De los pacientes con menos de 200 embolías, un 8.7% presentó alteraciones en estos tests a las 8 semanas de operado, en relación a un 43% de los con más de 1000 embolías. Otros estudios han contado el número de embolías en la cerebral media en pacientes sometidos a cirugía cardíaca con CEC, variando su número entre 0 y 1200 (promedio 30) (48). Las cifras bajas (184) no producen alteraciones, los con encefalopatía más que duplican éstas (403) y a su vez, los con AVE, más que duplican a estas últimas (1106). El momento en que ocurren estas embolías ha sido evaluado tanto en pacientes sometidos a puente aorto - coronario como los operados de reemplazo valvular. En los primeros la Dra. Barbut, con ecografía aórtica y transcraneana en la cerebral media, logró establecer que la mayoría ocurre con la manipulación de la aorta, principalmente al descamplearla (60% de las embolías ocurren en relación a camplear y descamplear la aorta) (44). En cambio en la cirugía de reemplazo valvular en la que hay que abrir el corazón, manipular válvulas dañadas y en pacientes sin mayor ateromatosis aórtica, la mayoría de las embolías ocurren al reiniciar la actividad cardíaca (27). Dado que actualmente la mayoría de las cirugía cardíacas son puentes aorto - coronarios. la áteromatosis aórtica ha pasado a ser una de las principales fuentes de embolía encefálica. Entre un 15 a 60% de los pacientes sometidos a puente aorto - coronario tiene ateromatosis moderada a severa de la aorta (1, 23, 25, 49). A su vez, los principales factores de riesgo de complicación neurológica luego de una cirugía cardíaca con CEC son la edad (1, 20 - 25), aumentando su número en más de 9 veces en los pacientes sobre 75 años versus los pacientes menores de 65 años(22), presentando todos los pacientes sobre 90 años morbi - mortalidad post operatoria (50) y, la ateromatosis aórtica, que aumenta proporcionalmente con la edad, de un 20% entre los 50 y 60 años a 80% en mayores de 75 años (36). Más aún, en un estudio de necropsia de 221 pacientes que fallecieron luego de practicárseles un puente aorto - coronario o cirugía valvular con CEC, la presencia de ateromatosis severa en la aorta ascendente fue de 25% entre los 50 y 54 años aumentando a 75% en mayores de 75 años. A su vez se encontraron átero-embolías en un 37% de aquellos con ateromatosis severa de la aorta ascendente y tan sólo en el 2% de los sin ateromatosis significativa (24). Es por ello que se ha implementado el hacer ecografía aórtica intraoperatoria, para detectar la presencia de placas y evitarlas, con lo cual se ha logrado reducir el porcentaje de complicaciones neurológicas (23, 25, 49). El apoyo con esta tecnología es importante ya que la palpación de la aorta por el cirujano logra identificar no más allá de 1/3 de las placas de ateromas severas, detectando más bien aquellas calcificadas, que son en general las menos complicadas (23, 25, 49).
2. La hipotensión y anoxia se han reconocido como factores causales de complicaciones neurológicas por cirugía cardíaca con CEC de hace muchos años, y no la revisaremos mayormente.
3. Igualmente no profundizaremos respecto a las alteraciones metabólicas. Lo que sí se debe destacar es la deprivación de medicamentos. Es frecuente hoy en día que los pacientes tomen algún tipo de hipnóptico. Al suspendérseles ellos pueden hacer un síndrome de deprivación con delirium e incluso convulsiones. Por otra parte, se debe tener presente que todo paciente con deterioro cognitivo previo, tiene una alta posibilidad de descompensarse en el post operatorio, por lo cual el médico debe precisar, especialmente en los pacientes mayores, cual es el estado mental de ellos, y así advertir a la familia y estar preparado para una posible descompensación en el post operatorio. Es más, hay estudios que han relacionado la presencia del gen Σ-4 de la apolipoproteína E, conocido factor de riesgo de enfermedad de Alzheimer, y deterioro cognitivo luego de cirugía cardíaca (51).

El neurólogo con frecuencia se ve enfrentado a dos preguntas en relación a los pacientes que van a ser sometidos a una cirugía cardía con CEC: ¿es posible operar a aquel paciente que ha presentado un AVE reciente? ¿qué se debe hacer si el paciente presenta además una estenosis carotídea?

En relación al primer punto, el haber presentado un AVE previo, es considerado un factor de riesgo de complicación neurológica post cirugía. Las cifras sin embargo son dispares desde aquellos que dicen que no aumenta, hasta aquellos que dicen que aumenta en 20 veces el riesgo (52). En una de las series más numerosas, de 29 pacientes con AVE isquémico reciente (de menos de 3 meses), un 16.7% sufrió una complicación neurológica, de 97 pacientes con AVE isquémico remoto (de más de 3 meses), un 12.4% hizo una complicación neurológica, mientras que de los pacientes sin AVE previo, sólo un 5.2% presentaron una complicación neurológica (52). De lo anterior se puede concluir que el haber presentado un AVE previo remoto, conlleva un aumento al doble de la posibilidad de complicación neurológica y si fue un AVE reciente, de 3 veces. Por otra parte, en el análisis de las manifestaciones de estas complicaciones neurológicas, se advierte que los pacientes con AVE reciente, sufrían principalmente un empeoramiento de los síntomas y signos, y se relacionaba con que el 80% de ellos presentó presiones medias durante la CEC de igual o menos 50 mm de Hg. Esto hablaría a favor que la hipoperfusión durante el procedimiento aumentó el área de isquemia alrededor del infarto previo, área en que se ha perdido la autoregulación. A su vez, los pacientes con AVE remoto que se complicaron con un AVE, este fue en un territorio diferente al previo. Esto coincide con que un 50% de los pacientes de este grupo presentó una fibrilación auricular (FA) en el post operatorio, a diferencia de un 0% del grupo con AVE reciente. Cabe interpretar entonces que esta fue probablemente la causa de muchos de estos AVE. Hasta un 30% de los pacientes presenta una FA en el período post cirugía cardíaca con CEC (41, 53, 54). En algunas series esta arritmia no constituye un factor de riesgo de AVE post cirugía cardíaca (54), mientras que en otras aumenta en 2 a 5 veces esta complicación (53, 55, 56). Los principales factores de riesgo de presentar una FA en el post operatorio son la edad y el haber tenido una FA previa (53). Desgraciadamente la mayoría de las series de complicaciones neurológicas en relación a la cirugía cardíaca, no establece en el momento que ésta se detecta. En una serie el 43% de las complicaciones neurológicas post cirugía cardíaca aparecieron durante el post operatorio (57). En otras series un 60 a 83% de los AVE ocurrieron durante el post operatorio (36, 56, 58).

Un grupo especial de pacientes con AVE previo a una cirugía cardíaca con CEC lo constituyen los pacientes que están cursando una endocarditis. Existen pocos datos al respecto. En una de las series más numerosas (27 casos), el porcentaje de complicaciones neurológicas luego de la cirugía fue de un 5%, vale decir, semejante a la cirugía en pacientes sin endocarditis (59). En otra serie japonesa de 5 casos, 3 de ellos murieron o quedaron en coma luego de la cirugía (60). La diferencia entre ambas es el momento de la cirugía. En la primera serie todos los pacientes fueron operados después de la segunda semana en cambio, en la segunda serie, 4 de los 5 fueron operados entre el 1° y 4° día del AVE y sólo uno al 11 día (paciente que no se complicó). De allí que hoy en día se recomienda que, idealmente, la cirugía debe realizarse pasadas las 2 a 3 semanas luego de ocurrido el AVE en el paciente que está cursando una endocarditis bacteriana (59). En pacientes con lesión hemorrágica se recomienda practicar una angiografía cerebral para investigar un posible aneurisma infeccioso, que de existir debe operarse, pudiendo operarse la válvula comprometida 2 a 4 semanas después (59, 61)

En relación a la segunda pregunta, entre un 5 a 15% de los pacientes que van a ser sometidos a un puente aorto - coronario presentan una estenosis carotídea de más del 50% (36, 62). Sin embargo, la mayoría de los AVE en relación a la realización de un puente aórto - coronario con CEC, no se relaciona a estenosis carotídea (63, 64). Más aún, con Doppler intracraneano durante la CEC no se advierte una menor velocidad de flujo en la cerebral media correspondiente a una estenosis u oclusión carotídea (65). Tampoco en casos de estenosis carotidea severa bilateral se produce hipoperfusión encefálica durante la CEC (67). En los casos de estenosis carotídea asintomática, no se ha visto que aumente el porcentaje de complicaciones neurológicas ni AVE ipsilateral en relación a la cirugía cardíaca con CEC (36, 63, 64, 66). Por ello no se recomienda en estos casos realizar una endarterectomía previa o durante la cirugía cardíaca (36, 63, 68), más aún considerando que la cirugía carotídea y coronaria simultánea tiene una mayor morbi-mortalidad que la pura cirugía cardíacada (36, 69). Un grupo especial lo constituyen aquellos pacientes con estenosis carotídea asintomática, de más del 90%, en los cuales algunas series no han mostrado que presenten un mayor riesgo (66, 67), pero otras sí (63), por lo que algunos recomiendan su corrección en forma conjunta con la cirugía coronaria en esta circunstancia. En el caso de las estenosis carotídeas sintomáticas, de más del 70%, la conducta recomendada hoy en día es la cirugía simultánea con la coronaria, aunque es escasa la información de que se dispone (64).

	N° PAC	PERSP.	EVAL.	OP.	CEBADO	% INCIDENCIA
EHRENHALF ET AL, 1961	244	R	C	I	NR	7.0 (1.6)
KORNFELD ET AL, 1965	78	P	C + NP	I	NR	38.0
SACHDEV ET AL, 1967	10					100.0
TUFO ET AL, 1970	85	P	C + NP	I	S	44.0 (15.0)
LEE ET AL, 1971	71	P	C + NP	I	S	31.0
BRANTHWAITE, 1972	417	R	C	I	S	19.2 (9.1)
BRANTHWAITE, 1975	528	R	C	I + E	S	7.4 (4.8)
ABERG AND KIHLGREN, 1977	223	P	C + NP	I + E	S + Co	8.5
ELLIS ET AL, 1980	30	P	C + NP	E	Co	0
BREUER ET AL, 1981	418	R	C	E	NR	16.0
KOLKKA ET AL, 1980	204	P	C + NP	I + E	Co	40.0 (17.2)
TURNIPSEED ET AL, 1980	170	R	C	E	Co	NR (5.3)
SLOGOFF ET AL, 1982	204	P	C [ + NP]	I + E	Co	16.2 (6.4) [ 31.2]
COFFEY ET AL, 1983	1669	R	C	E	NR	3.8
FURLAN ET AL, 1984	619	P	C	E	NR	9.0
SHAW ET AL, 1985	312	P	C + NP	E	S + Co	79.0
SOTANEMI ET AL, 1986	44	P	C + NP	I	S + Co	48.0
SLOGOFF ET, AL 1990	504	P	C	I + E	Co	2.6
RORICK ET AL, 1990	126	R	C	I + E	NR	16.0
ROACH ET AL, 1996	2108	P	C	E	Co	6.1

R: RETROSPECTIVO C: CLINICA I: INTRACARDIACA NR: NO REFERIDO Co: COLOIDE

P: PROSPECTIVO NP: TEST NEUROPSICOLOGICO E: EXTRACARDIACA S: SANGRE

( ): COMPL. PERMANENTE

REFERENCIAS:

 
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