INTRODUCCIÓN
Las causas más frecuentes de pacientes neurológicos críticos
son el trauma encéfalo-craneano grave y el accidente cerebrovascular,
en ambas, es común la presencia de hipertensión intracraneana
(HTIC). En el último tiempo se han producido notables avances
en la comprensión de su fisiopatología, su monitorización
y tratamiento.
DEFINICIÓN
Se define HTIC a presiones mayores a 15 mmHg. ó 20 cm de agua.
La conversión matemática entre ambas corresponde a: mmHg
es igual a la razón entre cm de agua y una constante (1.36) (1).
FISIOPATOLOGÍA
Según la doctrina de Monro-Kellie existen 3 componentes intracraneanos,
el parénquima encefálico, la sangre y el líquido
cefalorraquídeo (LCR) (2). Cada uno de ellos contribuyen respectivamente
al volumen intracraneano con 1400, 140 y 140cc, es decir, 80, 10 y 10%
(2). Si uno de ellos aumenta, para mantener la presión intracraneana
constante, los otros dos deben disminuir, por ejemplo, ante la presencia
de un glioma cerebral, se reduce la producción de LCR y disminuye
la cantidad de sangre en el sector venoso (3).
Dentro del cráneo existen 3 compartimentos separados por dura
madre: supratentorial izquierdo, supratentorial derecho e infratentorial.
Complacencia se refiere a la relación que existe entre el volumen
intracraneano y presión intracraneana (PIC). En general, un aumento
discreto del volumen intracraneano no traduce aumento de la PIC. Sin
embargo, si sigue aumentando el volumen, la PIC comienza a subir, en
un comienzo en forma proporcional al aumento del volumen, posteriormente
en forma exponencial (1,2). El punto en el cual cambia la curva de ser
proporcional a exponencial depende directamente de la velocidad con
que aumenta el volumen intracraneano, esto explica que un meningioma
de muy lento crecimiento desplace la línea media en varios centímetros
y el paciente se encuentra sin déficit neurológico, en
cambio, una metástasis con edema cerebral puede presentarse como
una hernia cerebral.
El análisis de las ondas de presión intracraneana se
debe realizar a dos niveles, el de cada onda, equivalente a un latido
cardíaco y de su integral en el tiempo. Cada onda de PIC presenta
3 componentes: percusión (P1), dícrota (P2) y corriente
(P3), se ha postulado que respectivamente corresponden al golpe del
plexo coroideo, al de las grandes arterias intracraneanas y a la presión
diastólica (2,4). En rangos fisiológicos, la amplitud
de ellas va disminuyendo de izquierda a derecha. Cuando aumenta la PIC
esta onda presenta dos cambios: 1. La amplitud de toda la onda aumenta.
2. La amplitud de los componentes dícrota y corriente se hace
mayor a la de percusión (elevación de la escotadura dícrota)
(2,4).
El análisis de la integral de las ondas de PIC la realizó
por primera vez Lundberg, los dos tipos de curvas se denominan ondas
A y B de Lundberg (2,4). La onda A u onda de plateau, corresponde a
la elevación de la PIC entre 20 y 80 mmHg. por más de
5 minutos. Su patogenia es la vasodilatación intracraneana en
un punto de complacencia cercano al cambio de la curva a la exponencial
(2,4). La clínica observada en un paciente vigil es compromiso
de conciencia, cefalea y vómito, en un paciente en sopor o coma
puede o no manifestarse clínicamente, cuando lo hace, se puede
observar midriasis, rigidez de descerebración o decorticación
y efecto Cushing (ver clínica) (3,4,5). La onda B de Lundberg
corresponde a la elevación de la PIC a menos de 20 mmHg. por
menos de 2 minutos. Puede anteceder a las ondas A (2,4). Algunas causas
de estas ondas son dolor, globo vesical, rotar el tubo endotraqueal
y aspirar la traquea a través de él.
El daño cerebral de la HTIC se debe a dos mecanismos: 1. Hipoxia
global debido a una disminución de la perfusión cerebral,
esto ocurre cuando la PIC tiende a igualarse a la presión arterial
media (PAM) (1,3,4). Se debe recordar que la presión de perfusión
cerebral (PPC) es igual a la diferencia entra la PAM y la PIC ( PPC
= PAM -PIC). El valor normal de la PPC es mayor a 70 mm de Hg. 2. Presencia
de hernias cerebrales (ver clínica) (1,3,4,5).
A diferencia de un globo lleno de líquido, la PIC varía
de un punto a otro. En decúbito, la diferencia antero posterior
es de 11 mm Hg., en decúbito lateral la diferencia entre ambos
temporales es de 4 mm de Hg (6).
ETIOPATOGENIA
Las causas que pueden provocar aumento de la PIC pueden clasificarse
según el componente comprometido (ver tabla 1).
Tabla 1. Causas de hipertensión intracraneana.
Parénquima:
|
Tumor
|
|
Absceso
|
|
Encefalitis
|
|
Quistes
|
Sangre:
|
Hematoma
|
|
Trombosis venosa cerebral
|
LCR:
|
Hidrocefalia hipertensiva
|
Multifactorial y Otras:
|
Trauma encéfalo craneano (TEC)
|
|
Edema cerebral
|
|
Status epiléptico *
|
|
Meningitis
|
|
Insuficiencia hepática aguda
|
|
Intoxicaciones (ej. Plomo)
|
|
Encefalopatía hipertensiva y eclampsia
|
* Debido a aumento del flujo sanguíneo
cerebral (FSC) por aumento de las demandas metabólicas.
|
CUADRO CLÍNICO
Los pacientes con HTIC presentan tres tipos de manifestaciones clínicas.
Las propias de la lesión, su fenomenología dependerá
de la ubicación, las clásicas de HTIC y las provocadas
por las hernias cerebrales.
SÍNTOMAS Y SIGNOS CLÁSICOS DE HTIC (3,5)
Cefalea: Clásicamente ha sido descrita como holocranea
y de predominio matinal. Sin embargo, habitualmente el tipo de cefalea
es muy diverso. Su patogenia es el compromiso meníngeo o vascular
por el factor etiológico de la HTIC o la HTIC per se. El parénquima
cerebral no posee receptores para detectar dolor.
Vómito: El tipo de vómito clásicamente
descrito es explosivo, es decir, no precedido de náuseas. En
la práctica clínica, lo habitual es que sí esté
precedida de náuseas.
Edema de papila: Se encuentra presente hasta en el 50% de pacientes
con HTIC de evolución subaguda o crónica. En pacientes
con HTIC aguda se observa sólo en el 2% de los casos, se ha postulado
que estos pacientes tendrían una HTIC crónica subclínica
con sintomatología reciente. De todas formas es importante realizar
el fondo de ojo en estos pacientes, nos puede informar de enfermedades
crónicas como hipertensión arterial crónica y diabetes
mellitus. Además, puede mostrar hemorragias retinenas o subhialoideas,
las que son provocadas por hipertensión venosa retineana debido
a un aumento brusco de la PIC, la que provoca una detención del
drenaje venoso hacia el espacio intracraneano. El drenaje de estas hemorragias
subhialoídeas al humor vítreo puede provocar ceguera,
a este cuadro se le denomina síndrome de Terson.
Sexto nervio: La paresia del músculo recto externo uni
o bilateral se debe frecuentemente a compromiso del VI nervio. Se le
denomina falso signo localizatorio pues no se debe a una lesión
de su núcleo en el puente, sino a una compresión del nervio
en su trayecto.
Triada de Cushing: Cushing, a principios del siglo XX, realizó
experimentos en animales, a quienes les inflaba un balón intracraneano,
estos animales presentaban una tríada: hipertensión arterial,
bradicardia y trastornos respiratorios. En la práctica clínica,
rara vez se observa la tríada completa. Es más frecuente
en HTIC de fosa posterior o HTIC supratentorial aguda con grave compromiso
de fosa posterior.
Compromiso de conciencia: Ropper describió en la tomografía
axial computada de cerebro una relación entre la desviación
de línea media, a nivel de la glándula pineal, y el grado
de compromiso de conciencia (ver tabla 2) (7).
Tabla 2. Desviación de línea media y compromiso
de conciencia en patología aguda del SNC (7)
0 - 3 mm
|
Vigil
|
4 - 6 mm
|
Obnubilado
|
7 - 8 mm
|
Sopor
|
> 9 mm
|
Coma
|
Síndromes de hernias cerebrales (3,5)
Fueron descritos hace más de 70 años, existen 5 tipos
de hernias cerebrales, no es infrecuente que coexistan.
Hernia subfalcina: Corresponde a la protrución de parénquima
cerebral frontal bajo la hoz del cerebro. Su clínica es inespecífica,
su complicación es la compresión de las arterias cerebrales
anteriores, primero la ipsilateral y luego la contralateral, provocando
un infarto en sus territorios, en este caso, la clínica será
un síndrome frontal.
Hernia uncal: Se produce al protruir el uncus del lóbulo
temporal hacia medial. Su clínica dependerá de la compresión
de estructuras neurovasculares.
III nervio: En más de un 90% de los casos el III nervio
afectado es ipsilateral a la lesión, en un pequeño
porcentaje es del lado contralateral, en este caso, habitualmente
se debe a un hematoma subdural. La explicación clásica
ha sido que el III nervio, luego de salir del troncoencéfalo
es comprimido por la hernia. Sin embargo, algunos autores atribuyen
su aparición a isquemia mesencefálica. La clínica
del III nervio es progresiva, lo primero que aparece es una midriasis
refléctica, luego arrefléctica (pupila de Hutchinson)
y por último un compromiso de todos los músculos extraoculares
dependientes de éste nervio. La explicación de esta
progresión es la anatomía del nervio. En un corte
transversal, las fibras parasimpáticas, que provocan miosis,
se ubican en un fascículo periférico, por lo tanto,
son las primeras en afectarse en una compresión externa.
Escotadura de Kernohan: La hernia uncal puede comprimir el pedúnculo
cerebral mesencefálico contralateral contra el borde libre
de la tienda del cerebelo, esto provoca hemiparesia y signo de babinski
ipsilateral a la hernia. Su fisiopatología es el compromiso
de las fibras corticonucleares a nivel supratentorial.
Compresión vascular: En esta zona existen 2 arterias susceptibles
de ser comprimidas por una hernia uncal: la arteria cerebral posterior
y la arteria coroidea anterior. Su compresión puede provocar
infartos cerebrales en estos territorios.
Hemorragias de Duret: Se describen principalmente en el TEC grave.
Corresponden a hemorragias lineares mesencefálicas y pontinas
altas. Su patogenia es desconocida, aparentemente se producen por
ruptura de venas o arterias luego de una deformación del
troncoencéfalo debido a hernia uncal. La mayoría son
descripciones de autopsia, recientemente han sido descritas en tomografía
axial computada (TAC) y resonancia nuclear magnética (RNM).
Otros signos: La compresión directa del mesencéfalo
puede provocar alteraciones de la oculomotilidad y rigidez de descerebración
o decorticación. La progresión puede continuar como
un síndrome de hernia transtentorial. Las alteraciones del
patrón respiratorio son premonitores de muerte.
Debe considerarse que una vez aparecido alguno de los signos descritos
de hernia uncal, la progresión hacia la muerte puede ser
muy rápida. La búsqueda de estos signos en pacientes
que potencialmente pueden desarrollarla debe ser obsesiva y su tratamiento
precoz y agresivo.
Hernia transtentorial: Se produce al protruir parénquima
cerebral hacia la escotadura de la tienda del cerebelo, se comprimen
en forma progresiva: diencéfalo, mesencéfalo, puente
y bulbo raquídeo. La fenomenología va cambiando según
la estructura comprometida, siguiendo el patrón clásico
de progresión rostro-caudal. Los signos más patognomónicos
son la respuesta motora, las alteraciones pupilares y la pérdida
de los reflejos propios de cada estructura (tabla 3). En el caso de
los patrones respiratorios, clásicamente se les consideraba
a cada uno de ellos como patognomónico de una estructura comprometida,
hoy se reconoce la ausencia de especificidad. La excepción
es la respiración apneúsica o de Biot, la que frecuentemente
indica una lesión bulbar e inminente paro respiratorio.
Tabla 3. Progresión Rostro-Caudal de la Hernia Transtentorial
(5)
|
patrón moto
|
pupilas
|
pérdida de reflejo de troncoencéfalo
|
Diencéfalo
|
decorticación
|
reactivas
|
----
|
Mesencéfalo
|
descerebración
|
posición media, fija
|
óculo-cefálico verticales
|
Puente
|
se pierde
|
puntiformes
|
óculo-cefálico laterales
|
Bulbo raquídeo
|
nada
|
posición media, fija
|
respiración de Biot
|
Hernia cerebelosa ascendente: Es infrecuente, se observa en
tumores de fosa posterior e infartos cerebelosos con efecto de masa.
Estas lesiones pueden producir compresión del acueducto de
Silvio y IV ventrículo, provocando hidrocefalia triventricular,
el drenaje supraventricular de esta hidrocefalia, sin tener la precaución
de descomprimir la fosa posterior, puede producir una gradiente de
presión transtentorial, favoreciendo la aparición de
esta hernia. Clínicamente se presenta con compromiso de conciencia
cuantitativa y alteración de la oculomotilidad, lo más
frecuente es la paresia de mirada ascendente (espontáneamente
mira hacia abajo), o más característico, la paresia
de mirada descendente (espontáneamente mira hacia arriba).
También se observa rigidez de descerebración y decorticación.
Puede provocar infarto de la arteria cerebral posterior.
Hernia cerebelosa descendente: Es infrecuente pero mortal.
No presenta clínica premonitoria antes del paro respiratorio
por compresión directa de las amígdalas cerebelosas
sobre el bulbo raquídeo. La causa más frecuente es una
masa cerebelosa que es descompensada al realizar una punción
lumbar (PL), debido a estos casos es que se recomienda, salvo excepciones,
realizar la PL después de tener imágenes del encéfalo.
Monitores de PIC (1,4,8,9)
Su eficacia no ha sido demostrada en trabajos bien diseñados.
Recientemente se ha publicado que es improbable que se realicen estos
trabajos ya que la mayoría de los neurointensivistas creen
que son eficaces, y por lo tanto, sería no ético someter
a pacientes con HTIC a un grupo control (8).
Su uso está ampliamente difundido en el mundo, al lado del
paciente ayuda al neurólogo a utilizar medidas específicas
evaluando inmediatamente su impacto en la PIC. Por otro lado, las
distintas terapias usadas para disminuir la PIC pueden ser potencialmente
peligrosas, ya que pueden tener un efecto paradojal, aumentando la
PIC.
La indicación de instalación de un monitor de PIC es
la sospecha de HTIC en un paciente con clínica no explicada
por otra causa y en quien se va a intentar terapias específicas,
muchas veces se solicita una escala de Glasgow menor a 9. En ciertos
casos, el neurólogo puede predecir un agravamiento de un paciente
debido al conocimiento de la historia natural de la enfermedad, en
estos casos, se puede instalar el monitor de PIC previo a un Glasgow
menor de 9.
TIPOS DE MONITORES DE PIC
Intraventricular: Es el "gold standard" debido a que tiene una
excelente correlación con la clínica, es fácil
de calibrar, es de bajo costo y además puede ser terapéutico,
al permitir drenar LCR. Su medición es en cm de agua. Su principal
complicación es la infección, la que se correlaciona proporcionalmente
a los días de instalado e inversamente a su largo. Las complicaciones
hemorrágicas son menores al 1%.
Intraparenquimatoso: Es el más utilizado en la actualidad,
entre estos, destaca los de marca CAMINO. Estos equipos trabajan con
un haz de luz que se refleja en el parénquima cerebral, este
haz reflejado es detectado por un receptor que conduce la información
hacia un transductor vía fibra óptica. Finalmente, se
traduce a un monitor quien dibuja la curva de PIC y la muestra instantáneamente
en mmHg.
Decidir en qué hemisferio instalar este monitor es controvertido.
Argumentos en favor para ubicarlo ipsilateral a la lesión son:
es la zona lesionada, muchas veces hay desplazamiento de línea
media con PIC normal en el hemisferio hacia donde está la desviación
y si existe una complicación en su instalación ocurre
en el hemisferio ya dañado y no en el hemisferio indemne. Argumentos
a favor de su instalación en el hemisferio contralateral son:
es el hemisferio que se debe proteger de una elevación de la
PIC y es menos frecuente una complicación en el hemisferio indemne
que en el hemisferio dañado. Algunos autores colocan un captor
en cada hemisferio (opinión personal de W. Hacke) otros siempre
en el hemisferio derecho (opinión personal de E. Wijdicks). Sus
complicaciones son poco frecuentes, infecciones y hemorragias en menos
del 1% cada una. Se puede descalibrar, su recalibración es sencilla
y puede hacerse cada vez que se requiera (opinión personal de
R. Chesnut). La principal complicación de este tipo de monitor
es la rotura de la fibra óptica (10%).
Subaracnoídeo y subdural: Tienen una alta tasa de error,
en la actualidad no son recomendados.
Epidural: Está indicado en pacientes con falla
hepática fulminante e HTIC, esta es su principal causa de muerte.
El monitor intraparenquimatoso está contraindicado debido a que
presentan una coagulopatía, con un elevado riesgo de hemorragias
intracraneanas mortales. Presentan una baja tasa de infección
(<1%).
Monitoreo no invasivo: Se han intentado múltiples posibilidades:
grado de deformación del cráneo, tensión timpánica
y últimamente doppler transcraneano. Sus resultados son malos
y no reemplazan a los monitores invasivos.
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN INTRACRANEANA (2,4,8,10,11,12)
El objetivo es mantener una PIC menor a 20 mmHg y una PPC mayor a 70
mmHg. Se debe considerar que la mayoría de los tratamientos utilizados
para reducir la PIC son potencialmente peligrosos pues pueden desencadenar
respuestas paradojales. Se recomienda monitorear continuamente la PIC,
titulando el tratamiento.
El tratamiento debe ser etiológico, cuando es posible, por ejemplo,
drenar un hematoma.
TRATAMIENTO GENERAL DE LA HTIC
Posición de la cabeza: La posición de la cabeza
debe ser neutra, evitando la compresión venosa yugular. La posición
de la cabeza en 30 grados respecto al tronco es controvertida, existen
trabajos anecdóticos que han mostrado que esta posición
puede aumentar la PIC, otros no han mostrado diferencia de la PIC entre
0 y 30 grados (6). La mayoría de los autores recomiendan la posición
de 30 grados hasta tener un monitoreo de la PIC, un vez se obtenga el
valor de la PIC, se debe colocar la cabeza en la posición en
que ésta sea menor.
Volemia: En la actualidad se recomienda la euvolemia, evitando
la deshidratación. Está proscrito el uso de soluciones
hipotónicas como suero glucosado al 5% o suero fisiológico
al 4,5% dado que aumentan el edema y por lo tanto la PIC. Se prefiere
el uso de suero fisiológico isotónica al 9%.
Temperatura: Cada grado Celsius que aumenta la temperatura corporal,
aumenta un 7% el metabolismo cerebral con un aumento proporcional del
FSC, y por lo tanto, de la PIC. En la actualidad se recomienda tratar
la hipertermia en forma agresiva, tratando su etiología como
específicamente la hipertermia, ya sea con medidas físicas
o farmacológicas. Los calofríos también deben tratarse
agresivamente, se sugiere demerol.
Convulsiones: Una convulsión provoca aumento del FSC
de hasta un 600%, lo que se traduce en una elevación de la PIC.
En algunas oportunidades, la única manifestación de una
convulsión puede ser la elevación de la PIC, en estos
casos la HTIC responderá a fármacos anticonvulsivantes.
En la actualidad, se recomienda usar fármacos anticonvulsivantes
en forma profiláctica en pacientes con patologías que
potencialmente pueden presentar convulsiones.
Glicemia: Se recomienda tratar la hiperglicemia sobre 200 mg/dl,
teniendo precaución en evitar hipoglicemia. La hiperglicemia
se ha asociado al desarrollo de edema cerebral, ser un factor de mal
pronóstico en pacientes con accidente vascular encefálico
y aumentar el riesgo de transformación hemorrágica.
Presión arterial: La PPC depende directamente de la PAM.
La PAM no debe ser disminuida en pacientes con valores de PIC desconocida.
De ser indispensable, deben usarse drogas fácilmente titulables.
Por ejemplo, labetalol, que dado su acción alfa y beta bloqueadora
no afecta directamente la vasculatura cerebral. Drogas vasodilatadoras
directas como: hidralazina, nitroglicerina o nitroprusiato, deben evitarse
dado que al ser vasodilatadores intracraneanas, pueden aumentar la PIC.
TRATAMIENTO DE EMERGENCIA SIN MONITORIZACIÓN DE LA PIC (2,4,10,11,12)
Indicación: Un paciente grave con compromiso vital, habitualmente
en el servicio de urgencia o en una unidad de tratamiento intensivo
que presenta clínica de un aumento de la PIC global o de una
hernia cerebral.
Objetivo: El objetivo es intentar "comprar tiempo" mientras
se realiza un diagnóstico preciso. En caso de evidenciar una
lesión que provoca HTIC se debe mantener el tratamiento hasta
lograr monitorizar la PIC o someterlo a un tratamiento etiológico
definitivo, por ejemplo, drenar un hematoma.
TRATAMIENTO:
Cabeza en 30 grados y posición neutra.
Proteger la vía aérea. Si es necesario intubar, siempre
debe usarse lidocaína 1mg/K un minuto antes de usar los inductores
para evitar el Valsalva y el enclavamiento secundario. La succinilcolina
aumenta la PIC, mientras que la secuencia de intubación rápida
disminuye el FSC. Se recomienda el siguiente esquema: lidocaina / etomidato
/ midazolam / rocuronio.
Hiperventilar al paciente. Su objetivo es bajar la presión parcial
de CO2 a 30 mmHg, esto provoca vasocontricción intracerebral
lo que disminuye el FSC y así la PIC. Su efecto es transitorio
(hasta 6 horas), se utiliza mientras se inicia un tratamiento específico.
Debe controlarse con gases en sangre arterial y evitar una presión
parcial de CO2 menor a 30 mmHg ya que la vasocontricción puede
llegar a un punto en que se produce isquemia cerebral.
Manitol: Se usa 1 gr/K en 30 minutos (ver tratamiento específico).
Sodio hipertónico: Se usa 2 a 4 gramos de sodio en bolo intravenoso
(ver tratamiento específico).
Oxígeno: No se ha demostrado un efecto beneficioso, se indica
O2 para saturar sobre 90%.
Suero fisiológico. Evitar hiperglicemia y deshidratación.
TAC de cerebro: Diagnóstico de lesiones potencialmente tratables
en forma urgente por equipo neuroquirúrgico (hematoma, hidrocefalia,
tumor).
TRATAMIENTO DE EMERGENCIA CON MONITORIZACIÓN DE LA PIC (2,4,10,11,12)
Se indica cuando la PIC es mayor de 20 mmHg por más de 10 minutos
en un paciente monitorizado. Su objetivo primario es obtener una PIC
< 20 mmHg y una PPC > 70 mmHg. A continuación se describe
un protocolo escalonado de manejo de HTIC.
TAC de cerebro control: en busca de una complicación beneficiciaria
de neurocirugía: drenaje ventricular, hematoma o craniectomía
descompresiva. Si el monitor de PIC es del tipo intraventricular, se
recomienda extraer 5-10 ml de LCR.
Sedación: A menudo olvidada en el manejo de HTIC. Debe considerarse
en pacientes agitados o desacoplados del ventilador mecánico.
El Valsalva eleva la presión intratoráxica, la presión
venosa yugular y la PIC. Debe elegirse la mejor droga según el
estado hemodinámico del paciente. El propofol tiene una vida
media corta (2 minutos) y al igual que los barbitúricos disminuyen
la PIC, pero también disminuye la PAM y la PPC, habitualmente
debe asociarse a drogas vasoactivas. Debe tenerse precaución
con el uso de ketamina y neurolépticos, los cuales aumentan la
PIC.
Optimización de la PPC: Debe mantenerse entre 70 y 120 mmHg,
si la PPC es mayor a 120 mmHg existe riesgo de desarrollar una encefalopatía
hipertensiva, en este caso deben usarse fármacos hipotensores
de vida media corta y sin efecto sobre la vasculatura cerebral como
el labetalol. Si la PPC es menor a 70 mmHg debe elevarse la PAM con
drogas vasoactivas como: dopamina, norepinefrina o fenilefrina, lo cual
en forma refleja disminuye la PIC.
Osmoterapia
Manitol: Tiene un efecto bifásico, primero crea un gradiente
osmótico agudo a través de la barrera hémato-encefálica,
moviendo agua desde el parénquima cerebral al compartimento intravascular.
El segundo efecto resulta de su acción de diurético osmótico,
lo cual aumenta el clearence renal de agua libre y aumenta la osmolaridad
plasmática, manteniendo el flujo de agua desde el intracelular
al extracelular. La dosis de carga es de 1 a 1,5 gr/k, su efecto se
inicia a los 10-20 min. y su máxima acción se alcanza
a los 20-60 min. El efecto dura 4-6 horas, debiendo repetirse los bolos,
en dosis de 0,25-1 gr/K cada 1-6 horas hasta por 2 diás. Debe
monitorizarse estrictamente los electrolitos y la osmolaridad plasmática
(no debe ser mayor a 320 Mosm/L), con balances hídricos estrictos
(usar sonda foley) y eventualmente con medición de PVC. Sus principales
complicaciones son la insuficiencia cardíaca, la insuficiencia
renal aguda por necrosis tubular aguda y la HTIC de rebote al suspenderlo.
Solución salina hipertónica: El sodio (Na+) es el principal
determinante de la osmolaridad plasmática. Estudios clínicos
en pacientes con TEC grave, edema cerebral post operatorio e infartos
extensos hemisféricos, han mostrado que el sodio hipertónico
ha sido útil en bajar la PIC cuando otras medidas han fallado.
Aumentando el Na+ a 145-155 mEq/lt se consigue disminuir la PIC, recomendándose
utilizar NaCl + Na-Acetato para evitar la hipercloremia y la acidosis.
La concentración a utilizar es tema de controversia, existen
trabajos con concentraciones de sodio entre 3 y 24%. En la práctica
clínica, se utilizan bolos de 2 a 3 gramos al 2-3%. Las complicaciones
son infrecuentes, destacan: edema pulmonar, insuficiencia cardíaca
y menos probable, edema cerebral de rebote.
Hiperventilación: Como se mencionó, el objetivo es llevar
la PCO2 a 30 mmHg, lo cual provoca una alcalosis respiratoria que genera
una vasoconstricción cerebral que disminuye el FSC y la PPC.
Su máximo efecto se logra a los 30 minutos. Entre 1 a 3 horas
se equilibra el Ph cerebral y se pierde su efecto. Se debe ser muy cauteloso
en no bajar la PCO2 de 25 mmHg, ya que su efecto vasocontrictor provoca
una disminución del FSC con caída de la PPC y riesgo de
isquemia cerebral.
Pentobarbital: En altas dosis, los barbitúricos provocan una
disminución de FSC, del volumen sanguíneo cerebral y de
la tasa metabólica cerebral, con la consecuente disminución
de la PIC. Dado que provocan hipotensión, deben apoyarse con
drogas vasoactivas para mantener la PPC sobre 70 mmHg. La dosis de carga
es de 10 a 20 mg/K en bolos de 5 mg/K, la dosis de mantención
es de 1 a 4 mg/K/hr por 24-48 hr. Debe recordarse que la vida media
de los barbitúricos en personas sanas es de 48 a 72 horas.
Hipotermia: existen trabajos que han intentado mejorar el pronóstico
de pacientes con HTIC con hipotermia moderada, es decir, una temperatura
sistémica de 32-33 °C. Los métodos utilizados han
sido frazadas enfriantes, lavado gástrico con hielo y catéteres
intravasculares con la capacidad de enfriar la sangre directamente.
Habitualmente deben utilizarse bloqueadores neuromusculares para evitar
los calofríos, ya que éstos pueden elevar la PIC. Sus
complicaciones son: infecciones, coagulopatía y alteraciones
electrolíticas. El recalentamiento debe ser lento y pasivo para
intentar evitar el edema cerebral de rebote o una respuesta inflamatoria
sistémica potencialmente fatal. Sus resultados en trabajos con
TEC grave e infartos cerebrales son controvertidos.
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