El dolor lumbar es un problema a nivel mundial, y sus consecuencias han alcanzado proporciones relevantes (1). En EEUU es la primera causa de discapacidad física y de consulta médica. Se calcula que la quinta parte de los pacientes afectados hará múltiples consultas, lo que incide en los altos costos que representa, en la aparición y desarrollo de una gran variedad de terapias y en la importancia de reconocer su etiopatogenia en la atención primaria de salud (4,13). En este contexto es muy importante determinar el verdadero rol de las diversas modalidades de tratamiento, ya que tienen diferencias importantes en cuanto a efectividad, complicaciones, costos y efectos sobre la actividad del individuo afectado. A manera de ejemplo no es igual tratar a un paciente con inyecciones peridurales de medicamentos, que con analgésicos que si bien tienen efectos colaterales, son menores en comparación al primero; dentro de este mismo ejemplo, el costo de una infiltración, que requiere de un área especial, equipamiento e incluso en algunos casos de hospitalización por algunas horas, no es el mismo que el indicar un analgésico o relajante muscular por vía oral. Otra circunstancia importante a recalcar es el tiempo que se invierte en terapias de rehabilitación, lo que determina problemas de ausentismo laboral.

El objetivo de esta revisión es brindar un enfoque del tratamiento del dolor lumbar en base a una revisión de la literatura publicada y en la medicina basada en la evidencia, que le permita al médico a cargo de un paciente el tener un argumento más sólido con respecto a la modalidad de tratamiento que va a indicar. No nos referiremos a elementos etiológicos ni diagnósticos de esta patología.

Se define como dolor lumbar agudo (DLA) a aquel que dura 6 semanas o menos y crónico (DLC) al que se prolonga más allá de ese período (9).

Alternativas terapéuticas:

Entre las opciones de tratamiento médico cabe mencionar:

I.- Terapia postural:

1. Reposo en cama,
2. Técnicas de relajación
3. Consejos y recomendaciones posturales, supervisados por un fisioterapeuta
4. Ejercicios para fortalecimiento de la musculatura epiaxial, abdominal, existiendo programas definidos como los de Wiliams o McKenzie.

II.-Terapia Farmacológica:

La elección del medicamento según Worz, (citado en 2) depende de la fisiopatología y la duración del dolor, así como del nivel en el que actuaría el fármaco. Podemos distinguir:

1. Acción Periférica: Antiinflamatorios no esteroidales (AINES), analgésicos no opiáceos, relajantes musculares
2. Acción espinal. Analgésicos opiáceos
3. Acción cortical. Antidepresivos, neurolépticos, neuroestimulantes

III.-Terapia local:

1. Inyección local de corticoides. Se aplican en diferentes zonas, que incluyen la región epidural, donde actúa difundiéndose especialmente en este espacio y contactando a las raíces; además difunde en el tejido paravertebral a través de las foráminas. Lo que se produce en esencia es un bloqueo nervioso.
2. Inyección local de anestésicos: Se efectúa en diversas zonas como ligamentos iliolumbares, intradiscal, puntos que "gatillan" el dolor, aún cuando en un gran número de casos no queda claro en que tejido se está aplicando.
3. Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS),
4. Tracción, que debe realizarse en forma controlada y periódica.
5. Acupuntura (1,2,3,4,6,7,9).
6. Bloqueo facetario. La aplicación a nivel de la articulación facetaria se ha utilizado como prueba diagnóstica del denominado síndrome facetario sin que exista un criterio objetivo. Las inyecciones pueden ser aplicadas intra-articular o peri-articular.

IV.- Educación:

1. Conductual: Consiste en la explicación al paciente sobre los beneficios de la fisioterapia y del incremento gradual del ejercicio, aunque exista un dolor basal, lo cual permite reafirmar el tratamiento. Es importante advertir sobre normas de conducta, rutinas o actitudes ante el medio.
2. Educación (Back schools) acerca de la patología y causas del dolor introduciendo conocimientos anatómicos sencillos, que permitan al paciente familiarizarse y perder el temor a su dolencia. Se complementa con la anterior.
3. Actualmente se hace énfasis en el rol del auto-cuidado de estos pacientes, y como pocos tendrán una patología que requiera de indicación quirúrgica, se recomienda estimular un rápido retorno a sus actividades habituales. Dado que inicialmente puede aumentar el dolor, es conveniente prescribir medicamentos (1) y apoyar constantemente al enfermo, lo que puede hacerse a través de un equipo multidisciplinario (3).

ANÁLISIS DE LAS ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS

La efectividad de muchas de estas intervenciones no ha sido comprobada (9).

El principal problema radica en que la mayoría de las publicaciones adolece de errores metodológicos, conduciendo a conclusiones no válidas, lo que implica que exista incertidumbre frente a los diversos tratamientos que actualmente se ofrece a los pacientes (2,7,9). A modo de ejemplo:

• Worz (citado en 2) sugiere que en el dolor lumbar crónico, los opiáceos y algunos antidepresivos, tendrían un perfil de riesgo-beneficio más favorable que los AINES.
• La administración local de esteroides propuesta por algunos especialistas no está en absoluto confirmada. En efecto, Nelemans et al (7) concluyen que no hay elementos convincentes acerca de la real efectividad de las diferentes modalidades de inyecciones para el dolor lumbar, entre ellos la aplicación a nivel peridural o facetario.
• La denervación de la articulación facetaria mediante el uso de radiofrecuencia percutánea tampoco ha sido demostrada (5)
• El rol de la acupuntura se ha determinado que depende de las expectativas de beneficio que los pacientes tienen previo al tratamiento con esta técnica, siendo los resultados significativamente variables y dependientes de ese factor. En todo caso disminuye la dosis de AINES, cuando estos están asociados a la terapia (4)
• Con respecto a la fisioterapia activa, reacondicionamiento muscular con máquinas, y ejercicios aeróbicos de bajo impacto, Mannion et al (6) señalan que no existen diferencias entre ellos y que el factor psicológico (sobre la percepción de su dolor y el temor a no recuperarse) era muy importante. Además en términos de costos para el estado, era más recomendable la realización de aeróbicos.

Clásicamente se ha considerado a las guías establecidas por el Québec Task Force en 1987 (citado en 9), como la base más sólida para evaluar las diferentes modalidades de tratamiento. Según estas, el reposo en cama por menos de 2 días y la instrucción dirigida (educación) eran las únicas medidas eficaces en el tratamiento del dolor lumbar agudo, en individuos no sujetos a grandes esfuerzos físicos. Señaló además que ningún tratamiento aislado era por sí solo efectivo en el tratamiento del dolor lumbar crónico.

Posteriormente se han hecho otros intentos en analizar científicamente el real valor de las diferentes publicaciones sobre el tema. Tal vez el principal estudio pertenece a un grupo holandés, encabezado por Van Tulder (9) quienes designaron 4 niveles de evidencia:

Evidencia consistente o nivel 1 (N-1). Evidencia moderada o nivel 2 (N-2). Evidencia limitada o nivel 3 (N-3) y sin evidencia o nivel 4 (N-4).

Los primeros resultados fueron dados a conocer en 1997 (9) y destacaban que del total de la información publicada referida a dolor lumbar, sólo el 34% en el caso de dolor agudo y el 25% en dolor crónico podía ser considerada confiable.

1. Dolor lumbar agudo:
   1. El reposo en cama no demostró ser efectivo en el tratamiento del dolor agudo (N- 1). Del mismo modo los aines no eran más efectivos que los analgésicos, y los diferentes tipos de antiinflamatorios (piroxicam, ibuprofeno, diclofenaco) tenían eficacia similar (N-1).
   2. Se encontró superioridad de acción de los relajantes musculares en relación a placebo (N-1 ) pero no existía diferencia entre los diferentes tipos.
   3. En cuanto a la inyección de corticoide epidural, en los pacientes con dolor agudo, irradiación radicular y déficit neurológico su utilidad era limitada (N-3).
   4. La kinesiterapia no aparecía más efectiva que otros tipos de tratamientos conservadores, e incluso que el no tratarlos (N-1)
   5. La educación dirigida (Back school) no era de utilidad, siendo la mayoría de los resultados contradictorios (N-4).
   6. La quiropraxia no fue más efectiva que otras aplicaciones fisioterapéuticas, masajes, ejercicios, AINES o analgésicos (N- 4), e incluso hubo evidencia limitada de que fuera mejor que el placebo (N-3). La educación conductual no mostró ser eficaz en el DLA (N-4).
   7. La aplicación de TENS, no demostró que fuera de ayuda (N-4) y la tracción indicó evidencia limitada en el DLA (N-3).
2. Dolor lumbar crónico: .
   1. Se encontró evidencia limitada de que el paracetamol fuera igualmente efectivo que los AINES (N-3), y moderada que estos tuvieran utilidad (N-2). Sin embargo, era consistente que no había ninguna diferencia según el tipo de AINE empleado (N-1)
   2. El rendimiento de relajantes musculares adquirió un valor escaso (N-3) y el beneficio de los antidepresivos alcanzó nivel moderado (N-2)
   3. Las inyecciones epidurales de corticoides demostraron moderadamente ser más efectivas que el placebo en el corto plazo (N-2), pero no eran superiores a los anestésicos locales o a la administración de relajantes musculares (N-1)
   4. La kinesioterapia probó ser efectiva (N-1), no existiendo diferencias según el tipo de ejercicios.
   5. La quiropraxia resultó ser más efectiva que el placebo (nivel 1) pero la evidencia fue moderada a que pudiera ser mejor que el reposo en cama, analgésicos, o masajes (N-2).
   6. En el corto plazo, la educación conductual tenía eficiencia moderada , sin ninguna diferencia cualitativa (N-2), pero adquiría importancia en la forma de un programa intensivo frente a no hacer nada (N-1). No era claro que fuera mejor que otros tratamientos conservadores (N-3).
   7. Al igual que en dolor agudo la indicación de tracción demostró no tener base, lo mismo que la acupuntura y el empleo de TENS (N-1)

En el año 2000, los mismos investigadores aportaron una nueva experiencia respecto al tratamiento del dolor lumbar crónico en la que confirmaban el concepto de que las terapias de ejercicios si eran efectivas (N-1), en tanto que los AINES, la educación y terapias conductuales jugaban un rol moderado (N-2). La tracción no resultaba de utilidad y no existían evidencias importantes (N-1) respecto a otras terapias comúnmente indicadas (citado en 2).

CONCLUSIONES:

• Frente al dolor lumbar se han propuesto una variedad de alternativas terapéuticas, lo que confirma la dificultad de su manejo y por lo cual continúa siendo un problema vigente.
• Si bien es cierto, existe abundante literatura sobre el tema, de un modo u otro, cada una de las publicaciones busca probar su propia modalidad de tratamiento.
• Son escasas las investigaciones que cumplan con un diseño científico que permitan obtener deducciones válidas. Por lo tanto, se debe ser prudente en el momento de indicar un determinado tipo de tratamiento.
• Siempre se debe evaluar cada caso en particular, atendiendo al tipo de dolor, estado psicológico y expectativas ante la vida del individuo
• Se recomienda que ningún paciente debiera pasar más de 6 semanas con dolor lumbar sin ser debidamente estudiado y considerado por un equipo médico idóneo.
• Está establecido que el reposo en cama prolongado (más de 4 días) no es de beneficio en el dolor lumbar agudo, y existe equivalencia en usar analgésicos o antiinflamatorios.
• Los ejercicios terapéuticos son de utilidad en el dolor lumbar crónico, así como el crear un ambiente psicológico favorable y explicar claramente al paciente su patología.
• El rol de la acupuntura y TENS necesita de mayor investigación.
• La tracción de columna no se ha encontrado eficaz.
• Las infiltraciones de corticoides en el espacio epidural es debatible y probablemente no reporte un claro beneficio.
• El bloqueo facetario no está demostrado como una alternativa eficaz en esta patología.

REFERENCIAS:

1. Frank AO, De Souza LH. Conservative management of low back pain. Int J Clin Pract 55: 21-31; 2001
2. Furlan AD, Clarke J, Esmail R, Sinclair S, Irvin E, Bombardier C. A critical review of reviews on the treatment of chronic low back pain. Spine 7:155-162; 2001
3. Guzman J, Esmail R, Karjalainen K, Malmivaara A, Irvin E, Bombardier C. Multidisciplinary rehabilitation for chronic low back pain: systematic review. BMJ 322: 1511-1516 ; 2001
4. Kalauokalani D, Cherkin DC, Sherman KJ, Koepsell TD, Deyo RA. Lessons froma a trial of acupuncture and massage for low back pain: patient expectations and treatments effects. Spine 13: 1418-1424; 2001
5. Leclaire R, Fortin L, Lambert R, Bergeron YM, Rossignol M. Radiofrecuency facet joint denervation in the treatment of low back pain: a placebo-controlled clinical trial to assess efficacy. Spine 13: 1411-1416; 2001
6. Mannion AF, Muntener M, Taimela S, Dvorak J. A randomized clinical trial of three active therapies for chronic low back pain. Spine 23: 2435-2448; 1999
7. Nelemans PJ, deBie RA, deVet HC, Sturmans F. Injection therapy for subacute and chronic benign low back pain. Spine 5: 501-515; 2001
8. Richardson J, McGurgan P, Cheema S, Prasad R, Gupta S. Spinal endoscopy in chronic low back pain with radiculpathy. A prospective case series. Anaesthesia 5: 454-460; 2001
9. Van Tulder MW, Koes BA, Bouter LM. Conservative treatment of acute and chronic nonspecific low back pain. Spine 22: 2128-1256; 1997