Las infecciones del sistema nervioso central (SNC), sean éstas agudas, subagudas o crónicas, constituyen un factor de riesgo conocido para presentar convulsiones y para desarrollar epilepsia. A pesar de lo antiguo de dicha relación, ésta ha sido poco cuantificada. Desde un punto de vista neurológico, los estudios realizados son incompletos y adolecen de defectos metodológicos, dado que la mayoría son retrospectivos, orientados con un enfoque microbiológico y no con un criterio epileptológico. Por otra parte, muchos de ellos son antiguos y no disponían de los métodos de apoyo diagnóstico microbiológicos e imagenológicos actuales, lo cual hace que la información no sea concluyente. No obstante ello, en la presente revisión hemos intentado ordenar la información disponible desde distintas interrogantes que espontáneamente nos surgen frente al tema como ¿cuál es la probabilidad de que en un adulto no epiléptico una convulsión sea provocada por una infección?, o ¿cuál es la frecuencia de convulsiones en ciertas infecciones agudas del SNC como la encefalitis viral o la meningitis aguda ?. Sin embargo la pregunta más importante no parece que es ¿ cuál es el riesgo de desarrollar una epilepsia después de haber sufrido algún tipo de infección del SNC?. Finalmente describiremos la frecuencia de convulsiones en ciertas infecciones específicas del SNC.

CUADRO INFECCIOSO COMO CAUSA DE PRIMERA CONVULSIÓN EN ADULTOS

Un estudio prospectivo español sobre 98 consultas de adultos a un servicio de urgencia por una primera convulsión, mostró que un 9,2% de ellas eran debidas a un cuadro infeccioso. La edad fue estadísticamente un factor de riesgo, dado que en el grupo de menores de 45 años la frecuencia fue de 17,5 % para causas infecciosas, mientras que por sobre esta edad fue solo un 3,4 %. Al analizar por separado las convulsiones focales de las generalizadas, la frecuencia de una causa infecciosa fue de un 15,6 % y un 6,1 % respectivamente (1).

FRECUENCIA DE CONVULSIONES EN INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

MENINGITIS BACTERIANA

Existen pocos estudios sobre la frecuencia de convulsiones y sus factores de riesgo en pacientes con meningitis bacteriana. Se ha reportado una frecuencia de aproximadamente un 30 a 40% de convulsiones en meningitis bacteriana en niños (2) y de un 30% en meningitis neumocócica en adultos (3).

ENCEFALITIS

En las encefalitis la frecuencia de convulsiones varía mucho de una etiología otra. Desde un 4 % en encefalitis por enterovirus (4) hasta un 67% en la encefalitis herpética (5). En cuanto al tipo de crisis, la mayoría de los trabajos no distingue entre generalizadas y focales. La serie de Whitley de 113 pacientes con encefalitis herpética encontró que las crisis focales eran más frecuentes en los menores de 30 años (5). En encefalitis por el virus de parotiditis, en una serie de 51 niños, la incidencia de crisis única fue de 17,6%. El seguimiento realizado hasta 40 meses después, no mostró recurrencia de las convulsiones (4).

Las encefalitis por arbovirus (ausentes en nuestro medio) se comportan más bien como las encefalitis herpéticas, con frecuencia de convulsiones de un 50% en niños con encefalitis por el virus La Crosse (6).

INFECCIONES PIÓGENAS SUBAGUDAS

Las infecciones piógenas subagudas del SNC asociadas a convulsiones son el empiema subdural y el absceso cerebral.

En una serie de 17 pacientes (adultos y niños) con empiema subdural, un 76,5% presentó convulsiones, siendo la mayoría focales (7). En otro grupo también de 17 pacientes, el 53% tuvo convulsiones, de las cuales el 66% fueron crisis focales. Una tercera serie de 89 pacientes con empiema subdural, mostró una frecuencia de convulsiones de un 63% en la etapa aguda, con un 40% de crisis focales (9). Dada la alta frecuencia de convulsiones, algunos autores sugieren el uso profiláctico de anticonvulsivantes (8)

En cuanto al absceso cerebral, un estudio prospectivo de 45 casos consecutivos reportó un 35% de convulsiones (10). Otro trabajo retrospectivo de 102 casos observó un 26% de crisis convulsivas (11), no distinguiendo entre focales y generalizadas.

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL COMO FACTOR DE RIESGO DE EPILEPSIA

De acuerdo con estudios epidemiológicos, entre un 1 a un 6,7 % de las epilepsias son causadas por infecciones previas del SNC, siendo un 70 % del tipo parcial (12,13)

RIESGO DE EPILEPSIA DESPUÉS DE ENCEFALITIS Y MENINGITIS

El estudio de Annegers et al. basado en el Rochester Project, realizó un seguimiento por 20 años (promedio 10 años/paciente) a una cohorte de 714 pacientes que tuvieron encefalitis o meningitis entre los años 1935-1981. La muestra estuvo formada por 199 pacientes con meningitis bacteriana, 311 con meningitis aséptica y 204 con encefalitis viral. Sólo un 30% eran pacientes mayores de 15 años. Se comparó la incidencia de epilepsia en estos pacientes con la esperable según edad, dicha relación se expresó en términos de razón de morbilidad estandarizada (RME). La cohorte entera tuvo una RME para epilepsia de 6,8; es decir, la epilepsia fue 6,8 veces más frecuente en los pacientes que habían sufrido una infección previa del SNC que en la población general (13). La Tabla 1 resume las RME según el tipo de infección y la ocurrencia o no de convulsiones durante el período agudo.

TABLA 1. RIESGO DE EPILEPSIA SEGÚN INFECCIÓN Y TIPO DE CRISIS

INFECCIÓN	RIESGO*
Encefalitis	16,2
Con convulsiones precoces	22,5
Sin convulsiones precoces	9,5
Meningitis bacteriana	4,2
Con convulsiones precoces	11,5
Sin convulsiones precoces	2,6
Meningitis aséptica	2,3 a
Crisis generalizadas	3,1
Crisis focales	12
Global	6,9
* Expresado en RME a sin riesgo estadísticamente significativo

En la tabla 1 se observa que el riesgo de epilepsia es claramente mayor en los pacientes que tuvieron una encefalitis y en los que presentaron convulsiones durante el período agudo. Por otra parte, un 74% de las crisis fueron focales, por lo que el riesgo fue mayor para epilepsias focales que para epilepsias generalizadas. El antecedente de meningitis aséptica no aumentó el riesgo de epilepsia. El riesgo acumulado de epilepsia fue de 1,7 % al año, 2,5 % a los 5 años y de 6,8% a 20 años de seguimiento. No se analizó la variable tratamiento profiláctico sobre el riesgo de desarrollar epilepsia en esta cohorte.

Otro estudio siguió por 8,9 años promedio a 185 niños con meningitis bacteriana, revelando que el riesgo de epilepsia fue mayor en aquellos con déficit neurológico secuelar. Además, estos pacientes sufrieron epilepsias de difícil manejo y más frecuentemente del tipo parcial (14).

Un trabajo estudió un grupo de 38 pacientes con epilepsias refractarias post infección del SNC y su correlación anatómica, encontrándose una asociación entre la ocurrencia de meningitis antes de los 4 años de edad con esclerosis mesial hipocampal. Después de los 4 años de edad, existió asociación de encefalitis con el desarrollo de focos extratemporales neocorticales (12).

RIESGO DE EPILEPSIA DESPUÉS DE UN ABSCESO CEREBRAL O UN EMPIEMA SUBDURAL

En cuanto al absceso cerebral, se estima un riesgo de epilepsia a futuro de un 10 a 12% de acuerdo a la literatura (10, 11) independiente del tipo de tratamiento quirúrgico (drenaje v/s resección)(11). En el empiema subdural, en la serie más grande (52 pacientes) con un seguimiento de al menos un año, el riesgo de epilepsia fue mayor para los pacientes que no tuvieron convulsiones durante el período agudo, con un 42% v/s un 29% en los pacientes que sí las tuvieron. Este riesgo fue mayor en los primeros 16 meses de seguimiento (9). En otra serie de revisión de 37 casos de empiema subdural en un período de 15 años, un 40,5% de los pacientes desarrolló epilepsia, por lo que fueron tratados con anticonvulsivantes durante 2 años, presentando crisis recurrentes un 5,4% durante ese período (15).

INFECCIONES CRÓNICAS Y SÍNDROMES ESPECÍFICOS

NEUROCISTICERCOSIS

La epilepsia es una de sus manifestaciones clínicas más frecuentes (50-70%), y a veces, es la primera o incluso la única (16). En un análisis retrospectivo entre 1982 y 1990, de 203 pacientes con epilepsia por neurocisticercosis, el 60% tenía crisis generalizadas. Se hizo un seguimiento promedio de 28 meses a 153 pacientes, los cuales fueron tratados con anticonvulsivantes (fenitoína 300-400 mg/d o carbamazepina 600-800 mg/d). En los pacientes tratados sólo con anticonvulsivantes se logró un 24% de control crisis, mientras que en aquellos que recibieron asociado un tratamiento anticisticercal, un 83%. Estos resultados apoyan el uso de tratamiento anticisticercal para disminuir el riesgo de recurrencia de crisis (16).

No se encontró correlación entre número de cisticercos en parénquima cerebral y características clínicas de las crisis. Por otra parte, los pacientes sólo con calcificaciones no tuvieron recurrencia de crisis con tratamiento anticonvulsivante (16).

MENINGITIS TUBERCULOSA

Las convulsiones se producen en las etapas II y III de la clasificación British Medical Research Council (17) y son más frecuentes en los niños y en los ancianos (18) con cifras de 25% en niños y 11% en adultos (19). La asociación frecuente con hiponatremia puede ser un factor contribuyente (45 % tiene natremia menor a 125 mEq/lt)(17), mientras que en pacientes portadores del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) puede asociarse hasta en un 64 % de aquellos con una causa identificable de una primera convulsión (20). Se desconoce el riesgo de epilepsia a futuro en los sobrevivientes a la meningitis tuberculosa..

INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)

Los trastornos neurológicos relacionados al VIH pueden ser primarios (provocados por el mismo virus) o secundarios a infecciones oportunistas. Ambos pueden provocar convulsiones.

Se estima que entre un 10 a 20% de los pacientes VIH (+) presentarán crisis convulsivas en algún momento de la enfermedad (21), con una incidencia de un 3% al año en una serie de 550 pacientes seguidos en forma prospectiva (22). Es importante recordar que además de las causas infecciosas, los pacientes VIH (+) frecuentemente pueden convulsionar por causas metabólicas y por abuso o privación de sustancias. Las principales causas se resumen en la tabla 2.

En un estudio realizado entre 1998 y 1999 con 60 pacientes mayores de 18 años VIH (+), heterosexuales sudafricanos de raza negra, sin abuso de drogas intravenosas, que presentaron una primera convulsión, se identificaron 3 grupos: 53% con lesión intracraneana, 22 % con meningitis y 25% sin causa (sin lesión intracraneana y líquido cefalorraquídeo normal). En su mayoría las crisis fueron generalizadas. La principal etiología de lesión intracraneana en este estudio, fue infecciosa, asociada hasta un 64% a TBC. En pacientes con convulsiones por meningitis, las principales etiologías fueron TBC e infecciones múltiples (8% criptococosis, 4% toxoplasmosis) (20).

TABLA 2. CAUSAS FRECUENTES DE CONVULSIÓN EN PACIENTES VIH (+) ⁽²¹⁾

Infección primaria por VIH A Infecciones oportunistas del SNC Infecciones sistémicas Abuso de drogas B y su privación C Abuso y privación de alcohol A: hasta un 50% en las series de New York y San Francisco B : cocaína, crack C: benzodiazepinas

Dentro de las infecciones oportunistas del SNC en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), la encefalitis por Toxoplasma gondii es la que tiene mayor riesgo de convulsiones, estimándose hasta un 30-39% de crisis convulsivas (21.23).

La neurosífilis puede eventualmente ser causa de convulsiones en menos de un 1%, pero no aumenta el riesgo de epilepsia (17).

Se recomienda en pacientes VIH (+) que presentan una primera convulsión asociada a una neuroimagen o LCR anormal, iniciar tratamiento anitconvulsivante además del tratamiento específico de la infección subyacente del SNC (21).

ESCLEROSIS MESIAL HIPOCAMPAL

Aparte del clásico trabajo de Marks (12), donde se asoció la ocurrencia de meningitis antes de los 4 años de edad con esclerosis mesial hipocampal, también se ha reportado su asociación con ciertas infecciones virales específicas durante el período prenatal o en los primeros meses de vida. En particular, el virus Borna se ha vinculado a degeneración hipocampal (24) y la infección congénita por citomegalovirus (CMV) a otros trastornos de la migración neuronal (25).

ENCEFALITIS DE RASMUSSEN

En este cuadro caracterizado por hemiatrofia cerebral progresiva con afasia y epilepsia intratable, se han sugerido distintas etiologías. Una de ellas es la infección temprana por CMV (26). Un trabajo identificó la presencia de DNA viral en neuronas, astrocitos y oligodendrocitos en 6 de 10 pacientes estudiados. Otros estudios han fallado en encontrar DNA de CMV, mientras que éste también se ha identificado en cerebros de pacientes sanos. No obstante lo anterior, existen algunos reportes de recuperación con tratamiento antiviral con ganciclovir o zidovudina, siendo tema de controversia la real etiología de este cuadro (26).

CONCLUSIONES:

Las infecciones agudas y subagudas del SNC son causa frecuente de convulsiones y un factor de riesgo importante para el desarrollo de epilepsia a futuro. Un 9% de las primeras convulsiones en adultos corresponden a una causa infecciosa, mayor aún en menores de 45 años y en crisis focales.

La frecuencia de convulsiones durante una infección aguda o subaguda del SNC es variable. La mayor frecuencia se observa en empiema subdural, por lo que se recomienda fuertemente la profilaxis anticonvulsivante. No obstante, dada la alta incidencia de convulsiones en encefalitis herpética, parece también recomendable en estos casos.

Existe poca información sobre el tipo de crisis convulsivas que se presentan en infecciones del SNC, sin embargo, se ha reportado mayor frecuencia de crisis focales en pacientes con encefalitis herpética menores de 30 años y en empiema subdural.

Las encefalitis virales tienen el mayor riesgo de epilepsia a futuro, seguidas de las meningitis bacterianas. Las meninigitis virales no agregan riesgo por sobre el de la población general. La ocurrencia de convulsiones durante el cuadro agudo de una encefalitis o meningitis bacteriana, aumenta el riesgo de epilepsia. En el caso de las meningitis bacterianas con secuelas neurológicas, además aumenta la probabilidad de que ésta sea refractaria. En el empiema subdural las convulsiones precoces no se asocian con mayor riesgo de epilepsia. Las epilepsias post infecciones del SNC son en su mayoría de tipo focal.

No existe evidencia de que la profilaxis anticonvulsivante prevenga el riesgo de epilepsia a futuro.

Las infecciones crónicas del SNC también se pueden manifestar por convulsiones y son causa frecuente de epilepsia. La neurocisticercosis tiene alto riesgo de epilepsia, especialmente de crisis generalizadas. El control de esta epilepsia requiere combinar el uso de anticonvulsivantes con tratamiento anticisticercal.

Los pacientes VIH (+) pueden presentar convulsiones hasta en un 20 % durante su enfermedad. Las principales causas son la infección primaria por el VIH, la toxoplasmosis y la tuberculosis (meníngea e intraparenquimatosa). De acuerdo a la literatura, estos pacientes ante una primera convulsión, teniendo neuroimágenes o líquido cefalorraquídeo alterado, deberían tratarse con anticonvulsivantes.

La eslcerosis mesial hipocampal se ha vinculado al antecedente de meningitis antes de los 4 años de edad. Además existe asociación anecdótica de ciertas infecciones virales tempranas con trastornos de la migración neuronal (CMV, virus Borna).

 

REFERENCIAS:

1. Sempere AP., Villaverde FJ., Martinez-Menendez B., Cabeza C., Pena P., et al. First seizure in adults: a prospective study from the emergency department. Acta Neurol Scand 1992 ;86(2):134-8.
2. Dunn D. Neurological complications of bacterial meningitis en Dunn D., Epstein L. Decision making in child neurology. BC Decker, Toronto. 1987. Págs.: 162- 3.
3. Tunken A., Scheld W. Acute meningitis en Mandell G., Bennett J., Dolin R. Principles and practice of infectious diseases, fourth edition. Churchill Livingstone, New York,1995. Págs.: 831-65.
4. Azimi P., Cramblett H. Mumps meningoencephalitis in children. JAMA, 1969;207 (3):509-12.
5. Whitley R., Soong SJ., Linneman C., Liu C., Pazin G., Alford C. And the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Collarorative Antiviral Study Group. Herpes Simplex Encephalitis. JAMA, 1982;247 (3):317-20.
6. Roos K. Encephalitis en Marra C. Central Nervous system Infections. Neurologic Clinics 1999; 17 (4): 813-34.
7. Farmer T., Wise G. Subdural empyema in infants, children and adults. Neurology, 1973;23:254-61.
8. Kaufman D., Miller M., Steigbigel N. Subdural empyema: analysis of 17 recent cases and review of the literature. Medicine, 1975;54 (6):485-98.
9. Cowie R., Williams B. Late seizures and morbidity after subdural empyema. J Neurosurg 1983;58:569-73.
10. Chun CH., Johnson J., Hofstetter M., Raff M. Brain abscess. A study of 45 consecutive cases. Medicine, 1986;65 (6):415-31.
11. Mampalam T., Rosenblum M. Trends in the management of bacterial of Brain Abscesses: A review of 102 cases over 17 years. Neurosurgery 1988; 23:451-8.
12. Marks D., Kim J., Spencer D., Spencer S. Characteristics of intractable seizures following meningitis and encephalitis. Neurology, 1992;42:1513-8.
13. Annegers J., Hauser W., Beghi E., Nicolosi A., Kurland L. The risk of unprovoked seizures after encephalitis and meningitis. Neurology, 1988;38:1407-10.
14. Pomeroy S., Holmes S., Dodge P., Feigin R. Seizures and other neurologic sequelae of bacterial meningitis in children. N Engl J Med, 1990;323:1651-7.
15. Bhandari Y., Sarkari N. Subdural empyema. A review of 37 cases. J Neurosurg, 1970;32:35-9.
16. l Brutto O.H., Santibáñez R., Noboa C.A., Aguirre R., Díaz E., Alarcón T.A. Epilepsy due to neurocysticercosis: analysis of 203 patients. Neurology, 1992;42:389-92.
17. Coyle P., Davis L. Chronic Meningitis. AAN Syllabi 2000; 5BS.003 :1-36.
18. Thwaites G., Chauh T., Mai N., Drobnieswski F., et al. Tuberculous meningitis. JNNP 2000; 68: 289-99.
19. García-Monco J. Central Nervous system Tuberculosis en Marra C. Central Nervous system Infections. Neurologic Clinics 1999; 17 (4): 737-60.
20. Modi G., Modi M., Martinus I., Saffer D. New- onset seizures associated with HIV infection. Neurology 2000; 55: 1558-60.
21. Berger J., Levy R. AIDS and The Nervous System. Second edition, 1996.Lippincott-Raven Publishers, Pensylvania.Chap. 7:152-3.
22. Pascual-Sedano B., Iranzo A., Martí-Fàbregas J., Domingo P., Escartin A., et al. Prospective Study of New-Onset Seizures in Patients With Human Immunodeficiency Virus Infection. Arch Neurol. 1999;56:609-612.
23. Marra C. Opportunistic infections in AIDS. AAN Syllabi, 2000;7AC.005:77-95.
24. Czygan M., Hallensleben W., Hofer M, Pollak S., Sauder C., et al.Borna disease virus in human brains with a rare form of hippocampal degeneration but not in brains of patients with common neuropsychiatric disorders. J Infect Dis. 2000;181(5):1860-2.
25. Perez-Jimenez A., Colamaria V., Franco A., Grimau-Merino R., Darra F. et al . Epilepsy and disorders of cortical development in children with congenital cytomegalovirus infection. Rev Neurol 1998;26(149): 42-9.
26. Greenlee J., Rose J. Controversies in Neurological Infectious Diseases. Sem Neurol 2000; 20(3): 375-86.