La cocaína es un alcaloide que se extrae de las hojas del arbusto Erytroxylon coca, que se cultiva principalmente en Sudamérica. Existen diferentes formas de preparación: pasta base, clorhidrato de cocaína y alcaloide o base libre. Así mismo se utilizan diversas vías de administración: endovenosa, oral, fumada, intramuscular, sublingual, vía mucosa nasal, genital, ocular y rectal.

Se han reportado una gran variedad de problemas neurológicos en relación al uso de cocaína, los que incluyen: isquemia cerebral (infarto cerebral y déficit isquémico transitorio), hemorragia cerebral (hemorragia intraparenquimatosa y hemorragia subaracnoídea) y convulsiones, tanto parciales como generalizadas. Reportes de casos anecdóticos incluyen además síndrome de arteria espinal anterior y neuropatía óptica isquémica (1,2).

Estas complicaciones pueden ocurrir tanto en consumidores habituales como ocasionales (21), y son independientes de la vía de administración.

El abuso de esta droga alcanza proporciones epidémicas en países como Estados Unidos, donde se estima que alrededor treinta millones de habitantes la han usado, cinco millones son consumidores habituales y cada día cerca de 5000 individuos la emplean por primera vez (1).

La mayor disponibilidad de la forma base libre, que se caracteriza por 95% de pureza, rápida absorción, y rápido aumento de los niveles plasmáticos, ha aumentado en forma significativa la incidencia de complicaciones (1).

FARMACOCINÉTICA

La cocaína es un alcaloide cuyo nombre químico es benzoylmethylecgonina. Es un estimulante del sistema nervioso central, ya que actúa como un potente simpaticomimético al bloquear la recaptura de norepinefrina y dopamina, produciendo un exceso de estos neurotransmisores a nivel del receptor postsináptico. Además la cocaína bloquea la recaptura de monoaminas a nivel del sistema nervioso periférico, lo que resulta en vasoconstricción, aumento de la presión arterial, taquicardia, hiperglicemia, midriasis e hipertermia (3).

El clorhidrato de cocaína es preparado disolviendo el alcaloide en ácido clorhídrico, formándose un polvo hidrosoluble que se descompone al ser calentado. La base libre se prepara procesando la cocaína con amonio o bicarbonato de sodio. Esta forma es termoestable y es preparada para ser fumada. Es conocida como "Crack" por el sonido que produce al ser calentada (4). La pasta base o sulfato de cocaína es producto de la conversión de las hojas de coca maceradas, mediante un tratamiento con solventes de tipo alcohol, parafina o bencina, más ácido sulfúrico y carbonato de sodio. La pasta base se fuma, acompañada habitualmente de tabaco u otros productos como marihuana.

La cocaína se absorbe rápidamente por cualquier vía y tiene una vida media de aproximadamente 1 hora (5).El tiempo de comienzo de acción se correlaciona con la vía de administración (Tabla 1).

TABLA Nº 1

Farmacocinética de la cocaína en relación a la vía de administración

 

Vía administración	Inicio acción	Máx. efecto	Duración acción
Inhalación (fumada)	3 - 10 seg	1 - 3 min	5 - 15 min
Endovenosa	10 - 60 seg	3 - 5 min	20 - 60 min
Intranasal u otra mucosa	3 - 5 min	15 - 20 min	60 - 90 min

 

Comparada con la inyección endovenosa, la administración a través de mucosas resulta en un comienzo de acción más lento, efecto máximo más tardío y una mayor duración de la acción.

Por otra parte la euforia ocurre segundos luego de que la cocaína tipo Crack es fumada, siendo ésta la forma más potente y adictiva de la droga.

A pesar de que la vida media de la cocaína es de aproximadamente una hora, el efecto máximo de la droga se adquiere en los primeros minutos de su administración, requiriéndose dosis repetidas para mantener niveles adecuados en el sistema nervioso central y así alcanzar el efecto deseado (6).

La cocaína es metabolizada por la colinesterasa plasmática y hepática, y sus metabolitos se eliminan en la orina pudiendo detectarse hasta 48 horas después de su consumo, por lo que la presencia de ellos en la orina indica su uso reciente. El análisis del pelo es un marcador extremadamente sensible del consumo de cocaína en las últimas semanas o meses (7).

COCAÍNA Y ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL

La relación entre el consumo de cocaína y la enfermedad vascular cerebral se ha descrito en diversas publicaciones (1,13,10,14,15). Entre el 9.5 y el 34% de los accidentes vasculares en pacientes menores de 45 años se asocian al uso de drogas ilícitas, dentro de las cuales la más frecuente es la cocaína. La gran mayoría ( 85% - 90% ) ocurren en hombres entre la tercera y cuarta década de la vida (27,29).

Las complicaciones aunque pueden ocurrir tardíamente, en la mayoría de los pacientes se presentan dentro de las primeras horas posteriores al consumo (1,21). En 1997 Fessler reportó una serie de pacientes con enfermedad vascular cerebral en relación al uso de cocaína en que el 54% de los pacientes presentó la sintomatología mientras consumía la droga, 33% dentro de las primeras seis horas, 6% entre seis y doce horas y 3% entre 12 y 24 horas posteriores al consumo (10).

El consumo en forma de alcaloide o base libre se ha asociado tanto a accidentes vasculares isquémicos como hemorrágicos, a diferencia del clorhidrato de cocaína que se relaciona preferentemente con accidentes vasculares hemorrágicos (hemorragia intraparenquimatosa y hemorragia subaracnoídea) (28).

La hemorragia subaracnoídea (HSA) en relación al uso de cocaína fue descrita por Lichtenfeld et al. en 1984 (8). Hay estudios que muestran que hasta 80% de los casos serían secundarios a la ruptura de un aneurisma o malformación arteriovenosa, por lo que estos pacientes deben ser estudiados con angiografía (28). Los pacientes serían en promedio 20 años más jóvenes que la población general con HSA y tendrían aneurismas de la mitad del tamaño de los descritos en las grandes series (9,10). Oyesiku reportó un total de 53 casos en que el promedio de edad de presentación de HSA en relación a cocaína fue de 30 años(9). En 1997 Fessler reportó una serie de 12 pacientes en los que la edad media de presentación fue de 32 años en comparación con la edad media de presentación en los controles que fue de 52 años. Por otra parte el tamaño de los aneurismas rotos fue significativamente más pequeño en los pacientes usuarios de cocaína, (4,9mm versus 11mm en los controles), lo que podría sugerir que la cocaína sería un factor de riesgo para la ruptura precoz de aneurismas intracraneanos (10). El mecanismo más probable que influye en la ruptura aneurismática son los episodios bruscos de hipertensión arterial inducidos por esta droga (12), los que son transmitidos en forma amplificada a la pared del aneurisma, debido a la disminución de distensibilidad secundaria a las alteraciones estructurales típicas de la pared de aneurismas saculares (11).

Las hemorragias intraparenquimatosas asociadas al uso de cocaína en un alto porcentaje (hasta 50% de los casos) son secundarias a la ruptura de un aneurisma o malformación arteriovenosa subyacente (27), por lo que al igual que los casos que se presentan con HSA tienen indicación de estudio angiográfico (23). Estas hemorragias son frecuentemente lobares (50-70%) y menos frecuentemente de ganglios basales. Se han buscado otras explicaciones además de la hipertensión arterial para los hematomas de localización atípica en los que no se encuentra una malformación arteriovenosa o aneurisma subyacente. Los mecanismos propuestos son: reperfusión de tejido isquémico, vasculitis (en algunos casos documentada por biopsia), endocarditis bacteriana y embolía séptica, asociación con alcohol y otras drogas.

El mecanismo por el que ocurren los accidentes vasculares isquémicos no está totalmente aclarado y probablemente sea multifactorial. Las principales hipótesis propuestas son: vasoespasmo, HTA transitoria, embolía cardiogénica, vasculitis y efecto trombogénico directo. Se piensa que la causa más probable de la mayoría de los infartos es el vasoespasmo (1,13) debido al potente efecto vasoconstrictor de la cocaína, lo que ha sido evidenciado en estudios con angio-resonancia (19), angiografía y trabajos que muestran hallazgos histopatológicos compatibles (30). Por otra parte sabemos que esta droga puede producir miocardiopatía dilatada, arritmias e isquemia miocárdica (4), que a su vez serían fuente de émbolos hacia la circulación cerebral. La patogenia de la isquemia miocárdica es probablemente multifactorial ya que la cocaína causa un incremento en los tres factores determinantes de la demanda miocárdica de oxígeno: frecuencia cardíaca, presión arterial y contractilidad ventricular izquierda. Al mismo tiempo, la droga produce un efecto vasoconstrictor en las arterias coronarias, llamada "vasoconstricción inapropiada", ya que mientras crece la demanda de oxígeno disminuye su aporte (4). Asociado a esto, la cocaína puede inducir la formación de trombos en las arterias coronarias al igual que en las arterias cerebrales. Diversos mecanismos han sido propuestos: activación plaquetaria (20), déficit de proteína C (21), y aumento en la concentración del inhibidor del activador del plasminógeno (22). El uso de drogas endovenosas se ha asociado a un aumento del riesgo de desarrollar endocarditis bacteriana. A pesar de que varias drogas de uso ilícito son administradas por vía endovenosa, la cocaína, por una razón desconocida, parece ser un factor de riesgo independiente para el desarrollo de endocarditis. La elevación de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial sistémica que acompaña el uso de esta droga podría producir daño vascular y valvular, lo que predispone a la invasión bacteriana. Además tendría un efecto inmunosupresor aumentando el riesgo de infección. A diferencia de la endocarditis relacionada con el uso de otras drogas, la endocarditis asociada a cocaína compromete más frecuentemente las válvulas cardíacas izquierdas (4). Finalmente la vasculitis se ha propuesto como otro mecanismo posible, aunque no como el más frecuente. Puede ocurrir vasculitis como parte de una reacción alérgica a varias drogas. La mayoría de las vasculitis cerebrales y sistémicas en usuarios de drogas han sido asociadas con el uso de anfetaminas, sin embargo en muchos casos no puede identificarse el agente debido a la ingesta de múltiples drogas. Existen reportes de pacientes con infartos y otros con hemorragias cerebrales asociados al uso sólo de cocaína, cuyas biopsias cerebrales muestran vasculitis, e incluso con buena respuesta al tratamiento esteroidal (16,17,18). En algunos de estos pacientes la evolución progresiva en días o semanas, asociada a una velocidad de sedimentación elevada, fueron claves en el diagnóstico. Sin embargo la incidencia y la etiología de este trastorno permanece incierto, y el rol del tratamiento corticodal se encuentra en investigación.

CONVULSIONES Y EPILEPSIA

Las convulsiones fueron uno de los primeros efectos adversos conocidos de la cocaína. Se ha reportado su asociación con todas las formas de su consumo, y han sido descritas incluso luego de dosis única (1).

Según un trabajo recientemente publicado, alrededor del 6% de los pacientes que consultaron en un servicio de urgencia por convulsiones, éstas se asociaron a la ingesta de cocaína, y de éstos cerca del 20% presentaron crisis sólo en el período de intoxicación (25). Sin embargo, es importante recalcar que de todas las consultas por complicaciones relacionadas al uso de cocaína, sólo un 3% fueron convulsiones y, en muy pocos de estos pacientes la cocaína fue el único factor predisponente. Según diferentes series, las convulsiones secundarias sólo al uso de cocaína son una complicación relativamente rara, que afecta entre 0.6 - 7.9% de los usuarios. (25).

Las crisis asociada a la ingesta de cocaína como único factor de riesgo generalmente son primariamente generalizadas, a diferencia de las crisis en pacientes con otros factores de riesgo, en que son más frecuentemente de inicio focal (25).

Se piensa que esta droga podría disminuir el umbral convulsivante en pacientes epilépticos actuando como un tóxico directo o, indirectamente, contribuyendo a la falla en la adhesión al tratamiento y a la privación de sueño, o puede ser causa de un accidente vascular que secundariamente produzca convulsiones.

Las crisis generalmente son autolimitadas, pueden desarrollarse inmediatamente luego de la administración de la droga sin otras manifestaciones de intoxicación grave. Sin embargo, existen reportes de casos en que las convulsiones son un signo de toxicidad y preceden a la muerte (5,25).

Al igual que las complicaciones cardiovasculares las convulsiones se producen dentro de los primeros minutos u horas que siguen a la ingesta de la droga. Pascual-Leone et al. estudiaron retrospectivamente un grupo de 474 pacientes con complicaciones médicas relacionadas a la intoxicación con cocaína. De 403 pacientes sin historia previa de convulsiones, aproximadamente 10% presentó crisis dentro de los 90 minutos que siguieron a la ingesta de la droga. La mayoría de las crisis fueron generalizadas y no se asociaron a déficit neurológicos. La mayoría de las crisis focales y recurrentes se asociaron a complicaciones intracerebrales agudas o al uso concomitante de otras drogas. De los 71 pacientes con historia de convulsiones previas, 15% presentó convulsiones en relación al uso de la droga, de características similares a las experimentadas previamente (24). Fueron seguidos 31 de estos casos durante tres años, en los cuales, 48% padecieron recurrencia de las convulsiones, atribuidas al uso continuado de cocaína (26).

En los casos en que la cocaína es el único factor predisponente, el tratamiento es la suspención de la droga. La terapia con anticonvulsivantes está indicada sólo en pacientes con otros factores de riesgo de recurrencia, además del uso de cocaína. (25).

CONCLUSIONES:

Con todos estos datos podemos concluir:

1. Existen datos suficientes que apoyan la relación entre consumo de cocaína y diversos trastornos neurológicos, los que pueden afectar tanto a consumidores crónicos como esporádicos, independientemente de la vía de administración de la droga.
2. Es un factor que debe tenerse presente principalmente en adultos jóvenes que se presentan con accidentes vasculares o convulsiones, aún en presencia de otros factores de riesgo.
3. Además de la historia es importante solicitar precozmente el estudio toxicológico, debido a que pasadas 48 horas posteriores al consumo, los metabolitos de la droga son indetectables.
4. Dada la frecuente asociación entre accidente vascular hemorrágico y malformaciones vasculares se recomienda realizar estudio angiográfico, especialmente si el sangramiento es subaracnoídeo o lobar.

REFERENCIAS:

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