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HALLERVORDEN- SPATZ ¿ ENFERMEDAD O SÍNDROME?Drs. Paola Amaro y Jaime Court. |
Entre los variados desórdenes con movimientos involuntarios, una nueva entidad nosológica fue descrito en 1922, cuando Hallervorden y Spatz (HS) reportaron sus observaciones clínicas e histopatológicas en 5 hermanas (15). Este es un raro desorden neurológico caracterizado por signos piramidales, extrapiramidales y deterioro mental(8). La mayoría de los casos son familiares y el patrón de herencia corresponde a una transmisión recesiva autosómica (1, 5, 9), ocurre en todas las razas y tiene una frecuencia similar en ambos sexos (15). El inicio generalmente es en la infancia aunque se han descrito casos de comienzo en adultos. La mayoría tiene un curso fatal en 2 a 10 años (8, 15). La forma clásica se inicia en la etapa media o tardía de la primera década de la vida con alteraciones corticoespinales (espasticidad, hiper-reflexia yreflejos plantares extensores). Aparecen signos de disfunción extrapiramidal que en ocasiones pueden retrasarse en varios años y usualmente ocurre en la forma de distonía. Coreoatetosis y temblor pueden ocasionalmente observarse. Retraso o deterioro intelectual está presente en la mayoría de los pacientes y en algunos hay atrofia del nervio óptico, a menudo acompañada de retinitis pigmentosa. Convulsiones también se han descrito. (1, 8, 9, 10, 14, 15). Dada la ausencia de marcadores bioquímicos específicos, el diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos, confirmado por las alteraciones neuropatológicas, en el paciente o en algún familiar ya fallecido con este cuadro. En el examen macroscópico del cerebro se observa una pigmentación café del globus pallidus y substancia nigra, que reflejan una fuerte acumulación de fierro (1, 3, 8, 10, 12). Sin embargo los niveles de fierro sistémico o del LCR son normales, así como los de transferrina, ferritina y ceruloplasmina (11). Microscópicamente, gránulos de fierro han sido localizados en astrocitos, células microgliales y neuronas; también se localizan extracelularmente, algunas veces alrededor de los vasos sanguíneos. Otro hallazgo son lesiones asimétricas del globus pallidus, especialmente del segmento interno y la pars reticulata de la sustancia nigra caracterizada por la pérdida de fibras mielínicas y de neuronas, junto a gliosis. Por último destaca la presencia de estructuras ovales o redondeadas ampliamente diseminadas tanto en cerebro como en médula espinal, más numerosas en globus pallidus y en sustancia nigra, llamadas esferoides y que corresponden a axones edematosos (1, 3, 5, 8, 9, 10, 14). Es decir, la triada neuropatológica está formada por los depósitos de fierro en las zonas señaladas, pérdida neuronal con gliosis en globus pallidus y substancia nigra y por último, la presencia de esferoides o tumefacción de los axones (5). Los hallazgos de la Tomografía Axial Computarizada han sido variables e inespecíficos, ocasionalmente se ha visto densidad incrementada dentro del globus pallidus (1, 8, 12), pero en la mayoría el examen es normal. La Resonancia Nuclear Magnética (RNM) que en etapas precoces es normal, posteriormente puede revelar una alteración característica. Consiste en una reducción marcada en la intensidad en T2 en ambos globus pallidus concordante con el depósito de hierro, con un área de señal incrementada en su parte central o ánteromedial. Este aspecto de sendos núcleos hipointensos en la profundidad de los hemisferios cerebrales conservando la zona central hiperintensa, ha sido llamada "la señal del ojo de tigre". Estos hallazgos han permitido acercarse al diagnóstico in vivo (1, 2, 8, 10). Una búsqueda en la literatura asociada al epónimo Hallervorden- Spatz, revela que hay un amplio espectro, no sólo en las características clínicas, sino también patológicas en los casos publicados (5), lo cual motivó esta revisión. Así se ha descrito, como decíamos, comienzo tardío, después de los 18 años e incluso hasta los 64 años (8,15). Algunos de estos casos de inicio en adultos presentaban, previamente, un retardo mental, estabilizado, hasta que apareció, tardíamente, un deterioro psico-orgánico y alteraciones del movimiento y en el estudio anátomo-patológico, presentaban los hallazgos típicos de esta enfermedad (4). Por otra parte, tres casos iniciados entre 31 y 42 años, publicados bajo este epónimo, además de los hallazgos neuropatológicos típicos tenían, curiosamente, abundante degeneración neurofibrilar. Esto se veía principalmente en la corteza de asociación fronto-témporo-parietal. Estos hallazgos han llevado ha plantear a algunos autores que el inicio en la vida adulta de HS asociado a degeneración neurofibrilar, representa una entidad clínico-patológica distinta (4). Además hay casos iniciados tanto en la infancia como en la vida adulta que junto a la degeneración neurofibrilar presentan cuerpos de Lewi en la substancia nigra y en el núcleo motor dorsal del vago (5, 13). También se han descrito casos en adultos, con hallazgos clínicos de HS, con la alteración característica en la RNM y con confirmación neuropatológica en familiares, que se acompañan curiosamente de acantocitosis y anormalidad en las lipoproteínas. Este cuadro recibió el nombre de síndrome de HARP (sigla de hipoprebetalipoproteinemia, acantocitosis, retinitis pigmentosa y degeneración palidal) y es otra variante de HS (5, 6, 7). Debido a la variabilidad, tanto clínica como patológica que hemos referido en los casos iniciados en la vida adulta, se ha planteado denominar a éstos como síndrome de HS, exigiendo eso sí que presenten la triada patológica (depósito de fierro, pérdida neuronal con gliosis y esferoides) aunque en algunos haya además degeneración neurofibrilar y cuerpos de Lewi. Así se reservaría la designación de Enfermedad HS a las formas infantiles ya que presentan mayor similitud clínica y patológica, sean familiares o esporádicas (5). Desafortunadamente, hace más de 20 años hubo algunos autores que llamaron a todas las formas, infantiles o no, como síndrome de HS, lo cual pudiera contribuir a una confusión (3, 14). La causa permanece aún desconocida habiendo varias teorías sobre su patogénesis (1, 5, 9, 10). Se sabe que el metabolismo anormal del fierro es capaz de alterar las membranas celulares al facilitar la peroxidación. Es probable que el fierro juegue además un importante rol en la modulación de la neurotransmisión, particularmente asociada con mecanismos dopaminérgicos, pero intentos para evidenciar una anormalidad metabólica del fierro han sido infructuosos (10). No existe tratamiento específico, y los intentos para remover el exceso de depósito de fierro desde el cerebro, con medidas de quelación del fierro sistémico usando desferrioxamina no han tenido efecto ni han cambiado el curso clínico (8, 10). Dentro del tratamiento sintomático, la terapia con levodopa/carbidopa para la distonía a menudo es efectiva transitoriamente. Cuando es inefectiva, la bromocriptina sola o en combinación puede ser benéfica (10). Distonías resistentes a tratamiento médico han sido aliviadas con talatomía bilateral estereotáxica (8). Para el temblor son ocasionalmente eficaces drogas dopaminérgicas, no respondiendo a beta-bloqueadores (10); para la espasticidad y disartria, además de las drogas usadas en la distonía, se ha usado baclofeno, con relativo éxito (8,10). En conclusión, orienta al diagnóstico la aparición de un cuadro con sintomatología corticoespinal y extrapiramidal, con distonía y/o coreoatetosis progresiva, que aparece en la infancia. Sin embargo, ocasionalmente puede iniciarse en la vida adulta. Suele agregarse deterioro intelectual progresivo, convulsiones y con menos frecuencia retinitis pigmentosa y/o atrofia del nervio óptico. El diagnóstico puede ser afirmado si en la RNM se encuentra "la señal del ojo de tigre" y sólo puede ser confirmado por la neuropatología. En ésta se encuentra la tríada clásica ya descrita y excepcionalmente degeneración neurofibrilar o la presencia de cuerpos de Lewi cuya significación es aún dudosa (5,13).
REFERENCIAS.
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