Introducción

M. Noirtier de Villefort, el personaje de A. Dumas en "El conde de Montecristo" imposibilitado de hablar o mover su cuerpo solo podía comunicarse a través de los movimientos de sus ojos ."....Una mente cubierta por un cuerpo sobre el cual ha perdido el poder de hacerse obedecer...". Esta dramática descripción corresponde al cuadro neurológico clásico de lo que se conoce como Locked-in syndrome, término acuñado en 1966 por Plum y Posner (1) para referirse a lesiones infratentoriales que preservan la conciencia pero que pueden simular un coma al provocar tetraplejía y parálisis de nervios craneanos de puente y bulbo. Si bien tradicionalmente se ha atribuido a Kemper y Romacul (2) la primera descripción de este cuadro, estos en su artículo original hacen mención a otros previos (3 -8).

La literatura médica ha empleado distintos nombres para referirse al mismo cuadro, síndrome (S) de deseferentación, S. de enclaustramiento, S. de encerramiento (1, 9); y ha usado otras expresiones para referirse a la ubicación anatómica de la lesión, S. pontino ventral, S. de desconexión cerebrobulboespinal, S. de desconexión pontina, estado pontino ventral y S. ventral de troncoencéfalo (9). La presente revisión ha optado por emplear el anglicismo síndrome de Locked-in (SLI) por sobre sus traducciones al español, dada su universalidad y fácil asociación con el cuadro clásico de Plum y Posner.

 

Definición

Considerando mínimas diferencias anátomo-clínicas, se han hecho distintas definiciones del SLI (1, 10, 11, 12). El SLI clásico tiene un alto valor localizatorio y etiológico (infarto bilateral de la base del puente por trombosis de la arteria basilar). Bauer (13) ha privilegiado un concepto amplio del SLI, en cuanto a considerarlo como un espectro de situaciones clínicas , de distinto perfil evolutivo y de distintas etiologías que comparten el terrible hecho de enfrentarnos a un paciente tetrapléjico, anártrico y consciente.

 

Clasificación multidimensional

En la Tabla 1 hemos clasificado el SLI considerando severidad, evolución y etiología, siendo esta última la más importante puesto que en general la causa determina la severidad y por tanto el pronóstico.

Tabla 1
Clasificación del Sindrome de Locked-in (SLI)

1.- Por severidad (10,12,14)

SLI "Clásico"

 

Variedad descrita por Plum y Posner (1), mantiene sólo movimientos oculares verticales. Crónico y de causa vascular.

SLI "Total"

Similar al anterior, pero con oftalmoplejía total.

SLI "Incompleto"

Agrega movimientos remanentes voluntarios de extremidades y/o cabeza.

2.- Etiológica (9)

Vasculares

Sistema nervioso central (SNC).

No vasculares

Sistema nervioso périférico (SNP).

3.- Evolutiva (10)

SLI transitorio

Recuperable, habitualmente son de etiología de SNP.

SLI crónico

Con grados variables de recuperación o irrecuperable

 

Correlato anátomo-clínico

En el SNC, el SLI se produce clásicamente por una lesión bilateral en la base del puente, provocando la interrupción de las vías corticoespinal, corticopontina y corticobulbar (15). Así se produce una tetraplejía, con imposibilidad de mover la cara, mandíbula , faringe y laringe. Característicamente, se respeta la parte dorsorostral del puente, manteniéndose intacto el sistema ascendente reticular activante y por lo tanto la vigilia. Caplan sugiere que para ello bastaría con la conservación de al menos un lado del sistema reticular (16) . Las vías supranucleares del tercer nervio cursan más rostral y dorsal , conservándose la movilidad ocular vertical, de integración mesencefálica; mientras que el centro de la mirada conjugada horizontal pontino queda no funcionante (15).

Se han descrito lesiones pedunculares (16, 17) y capsulares bilaterales (18) como causantes de SLI; como también por patologías agudas del SNP , ya sean de nervio (19) o de placa neuromuscular (20).

 

Etiología

Alrededor de un 60 % de los SLI son provocados por un infarto en la base del puente debido a una trombosis de la arteria basilar (AB) (9), dando cuenta de la mayoría de los SLI de causa vascular. La incidencia de las causas no-vasculares varían según las series (9, 21, 22) , predominando el trauma, la mielinolisis pontina y los tumores de tronco . En la Tabla 2 se hace un resumen sistematizado de la principales causas de SLI. En el SNP, tanto una polineuropatía fulminante tipo S. Guillain-Barré (19) como una crisis miasténica o una parálisis hipokalémica pueden causar una tetraplejia con parálisis de nervios craneanos bajos (15).

 

Tabla 2
Causas de Sindrome de Locked-in

1.- Vasculares :

  • Infarto de base de puente (trombosis de arteria basilar)
    (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,22,23,24,14,25)
  • hematoma de la base del puente (5,9,12,15,24,25)
  • infarto bilateral de pedúnculos cerebrales (14,22,26,17)
  • infarto bilateral de la cápsula interna (25)

2.- No vasculares:

SNC :

  • Mielinolisis pontina central (25)
  • Procesos expansivos de base de puente (26)
  • Lesiones traumáticas de tronco (13,27)
  • Esclerosis múltiple fulminante (28,29)
  • Romboencefalitis (30)

SNP :

  • Polineuropatía severa (19,20)
  • Crisis miasténica (10,15)
  • Paralisis periódica (10,15)
  • Bloqueadores neuromusculares (10)

 

Epidemiología

En la revisión de Patterson (9), el promedio de edad en el grupo de SLI vasculares fue de 56 años, en el de causa no vascular fue de 40 años. La relación masculino : femenino fue de 1,5 : 1. Los factores de riesgo más importante son hipertensión arterial (HTA) , cardiopatía coronaria y diabetes mellitus .

Se debe resaltar el hecho que la mayoría de los pacientes que sufrieron el SLI fueron jóvenes , las más de las veces sin factores de riesgo cerebrovascular conocidos. No se encontró información sobre las trombofilias como factor de riesgo.

 

Cuadro Clínico

El cuadro clínico clásico (1, 10, 13) se define por la presencia de tetraplejía, parálisis de los nervios craneanos bajos con conservación de la conciencia y de la mirada vertical . En la Tabla 3 se resume la clínica y los signos asociados que pueden observarse según la severidad y la localización de la lesión causante. Además hace mención a los signos premonitorios de trombosis de la AB (35), principal causa de SLI.

Tabla 3
Cuadro clínico del Sindrome de Locked-in

1.- Signos premonitorios (11):

  • vértigo
  • "hemiparesia heráldica" (34)
  • cefalea
  • parestesias
  • náuseas/vómitos
  • disartria
  • diplopía
  • Risa patológica (Fou rire prodromique) (35)

2.- Conciencia y vigilia conservadas

3.- Signos motores :

  • tetraplejía
  • parálisis de nervios craneanos bajos : anartria, diplejía facial
  • rigidez de descerebración (36).

4.- Signos oculares:

  • parálisis de la mirada conjugada horizontal bilateral
  • mantención de los movimientos verticales
  • parpadeo (compromiso variable)
  • oftalmoplejía total
  • reflejos oculocefálicos : alteración variable
  • bobbing ocular
  • oftalmoplejía internuclear doble
  • síndrome de uno y medio (37)

5.- Actividad motora remanente (9, 22) :

  • flexión de cabeza
  • movimiento distal de dedos
  • movimiento facial
  • movimiento lingual

6 .- Fenómenos involuntarios (9,12) :

  • llanto
  • gruñidos
  • trismus
  • automatismos orales (21) :
    • succión
    • salivación

 

Laboratorio

El diagnóstico de SLI es clínico. Exámenes complementarios pueden ser de ayuda tanto para el diagnóstico diferencial, como también para precisar etiología. Eventualmente, una oportuna angiografía ante la sospecha de una trombosis inicial de la AB, puede ser incluso terapéutica (14, 38, 39) .

  1. TAC/ RNM. La RNM es más sensible para visualizar lesiones isquémicas de tronco (14, 22,) y la técnica funcional (Difusión-Perfusión) ofrece corto plazo una gran herramienta para su diagnóstico precoz (40).
    La TAC presenta mucho artefacto en fosa posterior, pero para hemorragias de tronco sigue siendo más sensible (41). Un signo sensible pero poco específico de trombosis de la AB es la visualización de la AB hiperdensa en la TAC (42).
  2. Angiografía. Su gran indicación es la sospecha de trombosis de la AB, pudiendo ser diagnóstica y terapéutica (14, 22, 38 ). Permite una adecuada visualización del árbol arterial del territorio posterior, localizando las oclusiones de arteria vertebral y/o basilar (generalmente en los tercios proximal y medio) (22, 44).
  3. EEG. Revela un ritmo alfa de predominio occipital, reactivo, propio de la vigilia. Ocasionalmente se han descrito lentitudes difusas no específicas y alteraciones tanto del sueño REM como no REM (9, 14, 45, 46, 47). Puede contribuir al diagnóstico, en casos de SLI total.
  4. Potenciales evocados. Los potenciales evocados motores están globalmente abolidos, los potenciales evocados somatosensitivos revelan distintos grados de compromiso, revelando a veces extensión posterior de las lesiones (hacia el segmento del troncoencéfalo) (9, 14, 46, 47, 48) . Los potenciales evocados auditivos nos pueden revelar además la presencia de sordera (14, 47). Su utilidad radica en evaluar la extensión funcional de la lesión , como ayudar en el diagnóstico diferencial (14, 46).

 

Diagnóstico Diferencial (1, 10, 11, 12, 50, 51)

  1. Coma. La diferencia fundamental es el profundo compromiso de conciencia que define al coma. Wijdicks (14) sugiere descartar siempre el SLI en todo paciente supuestamente comatoso solicitando mover los ojos verticalmente. Más complejo es cuando se trata de un SLI total, siendo de ayuda el complemento con EEG y potenciales evocados.
  2. Estado vegetativo. Término introducido por Jenett y Posner para describir la condición subaguda o crónica que aveces se presenta después de una lesión cerebral grave. Estos pacientes carecen de cognición y sus reacciones son simples, automáticas, estereotipadas y predecibles, más que con una propositividad dirigida (1). El EEG está alterado con patrones de enlentecimiento, supresión y/o coma alfa, manteniendo ciclos de sueño-vigilia.
  3. Mutismo akinético. Cairns (10) empleó esta expresión para describir un estado de inmovilidad silenciosa y de aparente alerta, donde se mantiene el ciclo-sueño vigilia, pero hay ausencia total de actividad motora espontánea y de evidencias de actividad mental. El EEG muestra un marcado enlentecimiento difuso, con ausencia de ritmo alfa. Las principales causas son hidrocéfalo agudo, tumores pineales o hipotalámicos, hemorragias en el tálamo dorso-medial, globus pallidus (52) y lesiones frontales de sustancia blanca o de su superficie medial (especialmente el giro del cíngulo).
  4. Pseudocoma psicógeno. Su diagnóstico no siempre es sencillo, la actividad motora aberrante y la pruebas de despiste son las que dan la clave para el diagnóstico. El EEG es de vigilia.
  5. Muerte Cerebral. Se han desarrollado distintos criterios para determinar la muerte cerebral (1,10), pero en general esta se define por la ausencia de actividad encefálica. Clínicamente se manifiesta por un coma profundo, abolición de los reflejos de tronco, apnea y EEG isoeléctrico en ausencia de intoxicación por barbitúricos o hipotermia (1, 10, 12, 15, 50).

 

Tratamiento

  1. Evaluación inicial. Lo primero es siempre sospechar y buscar el SLI en todo paciente en coma. Una vez hecho el diagnóstico, se debe definir el pronóstico según su etiología y grado de compromiso anatómico. Debe discutirse con la familia para definir el enfrentamiento a realizar .
    Las medidas habituales a realizar durante el periodo agudo son: intubación orotraqueal, ventilación mecánica , hidratación, kinesiterapia respiratoria y motora precoz, nutrición parenteral y sedación. Esta última debe ofrecérsele al paciente y familia y se debe realizar con propofol cuando queremos reevaluar en el corto plazo y rápidamente al paciente. Si se plantea de más largo plazo puede usarse lorazepam- morfina
  2. Tratamiento específico. Dependerá de la etilogía, en los SLI periféricos el tratamiento será el del S. de Guillain-Barré con inmunoglobulina hiperinmune o el de la crisis miasténica. Ante una isquemia de territorio vertebrobasilar , donde existe mayor tendencia al curso progresivo (53,54) y por tanto de trombosis de la AB , clásicamente se ha preconizado el uso de anticoagulación plena (55) incluso con bolo de heparina (14); lo cual evitaría la progresión (22). No obstante es necesario corroborar esta información con estudios prospectivos randomizados. En los últimos años ha surgido la trombolisis intrarterial con urokinasa como tratamiento para la trombosis reciente de la AB , con una ventana terapéutica de 12 horas (14,38) o de 24 horas según otros grupos (39). Wijdicks establece además como requisito la ausencia de infarto a la TAC o RNM (14). Es materia de controversia si la trombolisis debe emplearse en pacientes ya en SLI ; Hacke no encontró beneficio en la recanalización de la AB en pacientes con tetraparesia al ingreso (59), mientras que Wijdicks reportó mejoría en dos pacientes que estaban en SLI (38). En series no randomizadas se ha obtenido hasta un 75% de recanalización (38), asumiendo que la mejoría clínica es interdependiente con la recanalización angiográfica (39). La principal complicación es la hemorragia de tronco, con un 10% de morbilidad y un 5% de mortalidad (39). Actualmente está en realización el estudio AUST, el primero doble ciego y randomizado para evaluar la utilidad de la trombolisis intrarterial en trombosis de la AB (56).
  3. Rehabilitación y manejo subagudo. Existen escasas series de SLI crónicos de larga sobrevida (mayor a un año) (57), incluyendo el caso de un hombre que permaneció 27 años en SLI (32); por lo tanto es poco lo que se sabe sobre el manejo a largo plazo del SLI. En una serie de 24 pacientes de más de un año de evolución (57), el 66% vivía en su casa, siendo su cuidador(a) un familiar en casi todos los casos. La mayoría requirió de traqueostomía, gastrostomía y de recolectores urinarios. La kinesioterapia tiene un rol fundamental en manejar la espasticidad, mantener rangos articulares y en potenciar actividades motoras remanentes. La utilización de dispositivos de comunicación electrónica accionados por movimientos oculares ofrece una alternativa para mejorar la calidad de vida de los pacientes en SLI (57).

 

Pronóstico

Los SLI transitorios son en su gran mayoría de causa no vascular y del SNP, excepcionalmente un déficit isquémico transitorio (57) del territorio posterior puede causar un SLI, o mejor aún una trombosis inicial de AB debidamente trombolizada podría revertir un SLI. Del resto, la gran mayoría son crónicos, irreversibles y con una alta mortalidad. La mencionada serie de Patterson (9) nos revela una tasa global de mortalidad de un 60% . De todas las muertes, el 87% ocurrió antes de los cuatro primeros meses; y en el grupo de causa vascular, el 63% murió dentro del primer mes. En la Tabla 4 se hace un resumen de las causas de muerte, con énfasis en la patología respiratoria, la cual da cuenta de un 75% de ellas (57). De los pacientes de causa no vascular (y en menor grado de los vasculares), los que sobrevivían al cuarto mes tenían buenas posibilidades de recuperación funcional parcial e incluso total; de ellos, todos ya habían mostrado algún grado de recuperación antes del tercer mes. Reportes aislados han sugerido que la recuperación de la mirada horizontal antes de cuatro semanas (57), la ausencia de HTA y la juventud (59) son indicadores de buen pronóstico. Obviamente, la heterogenicidad del grupo no vascular distorsiona estos datos, pero en lineas generales estos tienen mejor pronóstico que los de causa vascular (9).

Tabla 4
Causas de muerte en Locked.in

Causas de muerte9:

  1. Respiratorias
    1. neumonia
    2. insuficiencia respiratoria
    3. embolía pulmonar
  2. Extensión de la lesión de tronco
  3. Complicaciones cardíacas
  4. Sepsis
  5. Hemorragia digestiva
  6. Coagulación intravascular diseminada

 

Discusión

Hemos querido replantearnos el concepto de SLI , ampliando su ámbito a todos aquellos pacientes tetrapléjicos, anártricos y conscientes , con grados variables de compromiso de la óculomotilidad. Se ha puesto énfasis en la búsqueda del SLI en todo paciente catalogado como en coma y en la determinación de factores pronósticos, en especial en relación a la etiología. Por su prevalencia en SLI , se ha desarrollado con especial interés el infarto pontino por trombosis de la AB, destacando la importancia del diagnóstico precoz que ofrece alternativas terapéuticas promisorias como la trombolisis intrarterial. No obstante se necesitan estudios prospectivos y randomizados que permitan establecer adecuados criterios de selección de los pacientes y que respondan las dudas que aún permanecen sobre la ventana terapéutica, la duración de la trombolisis y la morbimortalidad de ella. No es posible terminar esta revisión sin plantearse el dilema de la mantención de los cuidados, considerando el principio de proporcionalidad terapéutica. Entenderemos por éste a aquel principio que establece "la obligación moral de implementar todas aquellas medidas terapéuticas que guarden una relación de debida proporción entre los medios empleados y el resultado previsible" (60). Su aplicación en última instancia es un juicio de conciencia, prudente, fundamentado en un profundo respeto por la dignidad humana y un bien entendido sentimiento de compasión por el que sufre, que busca discernir la voluntad de Dios en una situación concreta (58). En el SLI ello precisa de un diagnóstico certero y un pronóstico preciso, que debe considerar la gravedad particular de cada paciente y la opinión de la familia e incluso del paciente (61).

 

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