La encefalopatía hipertensiva es un síndrome neurológico agudo, caracterizado por una elevación súbita y severa de la presión arterial, asociada a signos y síntomas neurológicos rápidamente progresivos (1). Esta emergencia hipertensiva (Tabla 1) requiere de un diagnóstico y tratamiento precoz y efectivo, de lo contrario puede ser mortal o invalidante.

Frecuentemente es confundida con otras encefalopatías o entidades cerebrovasculares que se acompañan de hipertensión o que son complicaciones de hipertensión crónica (2, 3). Debido a esto y al bajo numero de publicaciones dedicadas exclusivamente al tema se hace muy difícil estimar su incidencia, la cual aparentemente es baja en la población adulta siendo algo más frecuente en niños (4, 5). En los últimos años el desarrollo de nuevos antihipertensivos y la educación de la población ha tenido un impacto favorable en el manejo y prevención de las emergencias hipertensivas, sin embargo existen factores socioculturales, geográficos y étnicos que determinan una mayor prevalencia de complicaciones de la hipertensión (aguda o crónica) en ciertas áreas o poblaciones.

Dada la malignidad del cuadro es un diagnóstico diferencial que todo médico debe tener en consideración, particularmente aquellos que se desenvuelven en servicios de urgencia (6, 7).

Patogénesis.

Normalmente, el flujo sanguíneo cerebral permanece constante a pesar de variaciones en la presión arterial media. Este mecanismo es independiente del sistema nervioso autónomo y se basa en la respuesta miogénica de los vasos de resistencia (vasoconstricción) frente a elevaciones de la presión arterial. La autorregulación es efectiva entre márgenes de presión arterial media de 60 a 160 mmHg aproximadamente, pero en individuos crónicamente hipertensos la curva flujo / presión se desplaza a la derecha y lo contrario ocurriría en sujetos crónicamente hipotensos y en niños, los que son más lábiles a alzas bruscas de presión arterial (5).

El factor fundamental en el desarrollo de este cuadro es la velocidad y la magnitud de la elevación de la presión arterial. Durante el alza inicial, se ha visto una reducción generalizada del diámetro de las arterias de la superficie cerebral (piales), manteniéndose la autorregulación. Cuando la presión arterial media sobrepasa los 170 mmHg se vencería la regulación miogénica con la subsecuente vasodilatación y aumento del flujo sanguíneo local (6, 8, 9).

Este aumento del flujo sanguíneo a presión alta provoca un aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica (BHE), y aunque aún no muy claro como, se produciría una extravasación de plasma. En la formación del edema vasogénico participaría el aumento de la presión oncótica generada por la extravasación de constituyentes del plasma al espacio intersticial.

No se requiere de daño estructural en los vasos para el aumento de la permeabilidad, y la funcionalidad de la BHE se restituye rápidamente una vez normalizada la presión arterial. Además de los factores osmóticos, cambios hidrostáticos mediados por mecanismos noradrenergicos centrales, neuropéptidos y estimulación simpática influenciarían la permeabilidad de la BHE (8).

En la encefalopatía hipertensiva del embarazo (eclampsia) se le ha dado rol patogénico a un desbalance de la relación tromboxano-prostaciclina, a daño endotelial, activación plaquetaria con oclusiones microvasculares transitorias, activación de la cascada de la coagulación, y disminución del factor de relajación derivado del endotelio (9, 11).

En la patología se han encontrado hemorragias petequiales, trombosis y microinfartos, además depósitos de fibrina en la pared de arterias de pequeño y mediano calibre (necrosis fibrinoide) en todo el encéfalo, retina y riñón. Si este cuadro se desarrolla en un hipertenso crónico, se encuentran una variedad de cambios vasculares como atrofia de la media, hiperplasia, hialinización y microaneurismas (8, 12).

Clínica.

Se puede presentar en cualquier grupo etario, siendo en los adultos más frecuente entre la tercera y cuarta década. Es importante destacar que el valor absoluto de presión arterial es menos importante que la velocidad de ascenso de esta. Así hipertensos crónicos pueden tolerar presiones sistólicas de 250 mmHg o diastólica de 150 mmHg sin manifestaciones clínicas, en cambios embarazadas y niños pueden desarrollar una encefalopatía hipertensiva con presiones diastólicas mayores a 100 mmHg (7,10,13).

Es habitual que otros eventos cerebrovasculares se acompañen de hipertensión, pero por lo general, en la encefalopatía hipertensivas los niveles de presión arterial son más aún más altos. El diagnóstico de encefalopatía hipertensiva es apoyado por una tomografía computada negativa para infarto o hemorragia y por la resolución de cuadro neurológico con la disminución de la presión arterial.

Es característica la alteración del nivel de conciencia que suele ser precoz. Esta puede manifestarse como ansiedad marcada, agitación y confusión en distintos grados, la que puede progresar incluso a coma y muerte si el cuadro no es manejado en forma efectiva.

La cefalea, nauseas y vómitos pueden presentarse a las pocas horas del alza tensional y reflejarían un aumento de la presión intracraneana (PIC).

Los síntomas visuales son frecuentes, destacando visión borrosa, escotomas centelleantes, ceguera o defectos de campo por isquemia del nervio óptico, ceguera cortical y acromatopsia.

Al fondo de ojo se aprecia edema papilar con hemorragias y exudados. El edema papilar puede deberse a hipertensión intracraneana o isquemia de la cabeza del nervio óptico, que puede incluso ocurrir sin un síndrome de hipertensión intracraneana manifiesto. Hemorragias retineanas focales y exudados serosanguinolentos se ven como consecuencia de necrosis fibrinoide en las arteriolas de la retina y exudados algodonosos a causa de isquemia retineana. Sin embargo la retinopatía hipertensiva puede estar ausente, en particular en los pacientes con eclampsia.

Crisis convulsivas focales o generalizadas pueden ocurrir a inicio del cuadro y suelen ser más frecuentes en niños (8, 13). La hiperreflexia generalizada es un hallazgo común y muy precoz. Déficits focales motores o sensitivos pueden estar a veces presente como consecuencia de isquemia cerebral focal o como fenómenos post ictales. La mirada puede estar desconjugada.

La encefalopatía hipertensiva puede ser complicación de hipertensión secundaria a diversas patologías (Tabla 2), entre las que destaca la eclampsia, pero ocurre más frecuentemente en el contexto de hipertensión esencial no diagnosticada o manejada (14).

Laboratorio.

La tomografía computada puede mostrar zonas de hipodensidad en la sustancia blanca, predominantemente en los lóulos occipitales que a veces se correlacionan con ceguera transitoria. Estas hipodensidades usualmente son simétricas y desaparecen con la reducción de la presión arterial, sugiriendo resolución del edema cerebral (15, 16, 17).

En la resonancia nuclear magnética (RNM) se visualizan tempranamente, hiperíntensidades en secuencias T2 ponderadas siendo aún más evidentes en FLAIR. Se presentan tanto en la sustancia blanca como gris, en los lóbulos cerebrales, ganglios básales o cerebelo pero claramente predominan en la sustancia blanca parietooccipital. La BHE se afectaría principalmente en la corteza y la interfaz cortico-subcortical, pero el edema vasogénico rápidamente difundiría a la sustancia blanca. Las alteraciones en la RNM son reversibles a menos que zonas de isquemia se hayan establecido como infartos (15, 17, 18). Técnicas de difusión en la RNM permitirían diferenciar precozmente el edema vasogénico de la encefalopatía hipertensiva del edema citotóxico de la isquemia lo que tiene implicancias terapéuticas (19, 20).

La experiencia con doppler transcraneal es limitada pero se han detectado aumentos en la velocidad de flujo de la arteria cerebral media que se prolonga por unos días posteriores a la resolución clínica del cuadro (21, 22).

La punción lumbar debe evitarse por el riesgo que acarrea. En general habría una pleocitosis leve con predominio linfocítico, pero también se describen casos con predominio neutrofílico.

Como en todas las emergencias hipertensivas, se debe obtener además un cell-dyn, BUN, creatinina, sedimento de orina, electrocardiograma y radiografía de tórax para descartar compromisos de otros órganos blanco y frotis de sangre periférica para descartar anemia hemolítica microangiopática (7).

Tratamiento.

Esta emergencia hipertensiva debe ser manejada en un centro donde se pueda monitorizar estrechamente la presión arterial, las convulsiones, el estado de conciencia y la vía aérea.

En condiciones normales, con una reducción de la presión arterial media de un 40% respecto al basal aparecen síntomas de hipoperfusión cerebral (8). Por esto, la reducción de la presión arterial debe ser cautelosa, teniendo en cuenta el hecho que pacientes hipertensos crónicos tienen su nivel inferior de autorregulación del flujo sanguíneo cerebral en un punto más alto, por lo que una terapia muy agresiva puede llevar a hipoperfusión e incluso a anoxia cerebral. Además, antes de instaurar una terapia agresiva es fundamental diferenciar si se trata de una encefalopatía hipertensiva o de un accidente vascular, ya que en el segundo caso se puede aumentar el área de isquemia al bajar la presión de perfusion local. El objetivo de la terapia es reducir la presión arterial media no más allá de un 20% o a niveles alrededor de 170-160 / 110-100 en las primeras 24 horas (14).

Las drogas más usadas son vasodilatadores (nitroprusiato, hidralazina, diazóxido). A pesar de que estas drogas pueden elevar aún más la presión intracraneana, existe un claro beneficio global desde el punto de vista clínico (Tabla 3).

El nitroprusiato de sodio es un vasodilatador arterial y venosos que disminuye tanto la precarga como la postcarga, sin cambios importantes en el gasto cardiaco. En estudios experimentales se ha demostrado que aumenta la PIC. La dosis promedio es de 0.5 a 0.8 m /kg/min ajustándose según la respuesta, y la latencia de acción es de 1 a 2 minutos, con una vida media plasmática de 3 a 4 minutos (8,14,23).

El diazóxido relaja la musculatura arteriolar. Se administra en bolo endovenoso en forma rápida. La latencia de acción es de un minuto, su efecto máximo se ve en 10 minutos y la duración de la acción es larga (3 a 18 hrs). Sin embargo, sus efectos son mucho menos predecibles y controlables que los del nitroprusiato de sodio, produce retención de sodio, y puede inducir hiperglicemia, que puede ser deletérea para el SNC.

La latencia de acción de la hidralazina luego de una dosis endovenosa o intramuscular es de 5 a 15 minutos, seguidos de una progresiva baja en la presión arterial hasta por 12 horas. Puede aumentar el trabajo cardiaco por lo que debe ser administrada con cautela en pacientes coronarios. Aparentemente sería menos efectiva que el nitroprusiato o el diazóxido en el tratamiento de la encefalopatía a lo que se le suma el hecho de tener un efecto largo, algo impredecible y poco modulable (14, 23).

El enalaprilato es un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) disponible en formulación endovenosa. Tiene un inicio de acción de 15 minutos, con una duración de acción de 12 a 24 horas. No se han reportado casos de hipotensión sintomática o efectos adversos importantes, pero está contraindicada en el embarazo(24).

El labetalol es un antagonista alfa y beta adrenérgico. Administrado en forma endovenosa la relación antagónica alfa / beta es de 1:7. El efecto hipotensor comienza a los 2 a 5 minutos luego de una dosis endovenosa, llegando a un máximo en 5 a 15 minutos. La frecuencia cardiaca en general se mantiene o reduce levemente por el efecto beta bloqueador. A diferencias de beta bloqueadores puros, el labetalol no reduce el gasto cardiaco y mantendría el flujo sanguíneo cerebral (Tabla 3).

Las drogas orales son de acción más lenta, y su uso es más aceptado para las urgencias hipertensivas, o sea en aquellos casos en que no hay compromiso de órganos blancos, por lo que pueden ser usadas en pacientes que aún no han desarrollado encefalopatía. El captopril es un inhibidor de la ECA que administrado en forma oral puede ser efectivo en reducir la presión arterial e incluso revertir la encefalopatía (7). Los bloqueadores de canales de calcio, en particular el nifedipino, también son útiles pero se deben usar con precaución, principalmente en ancianos, pacientes con enfermedad coronaria y pacientes con hipovolemia secundaria a los vómitos. El rol fundamental de los fármacos orales es reemplazar a los hipotensores endovenosos una vez que se ha logrado reducir la presión arterial al nivel preestablecido.

Durante la fase aguda de la encefalopatía hipertensiva pueden ser necesarias otras medidas para reducir el edema cerebral y la PIC. Al ser el edema cerebral de origen vasogénico tendrían efecto los corticoides como la dexametasona en dosis de 4 a 6 mg cada 4 a 6 horas. En paciente sin nefropatía se podría utilizar también manitol o glicerol (8). Por lo anterior hay quienes señalan que es conveniente monitorizar la presión intracraneana (PIC) en aquellos pacientes que no presentan una rápida mejoría clínica tras la reducción de la presión arterial, lo que permitiría racionalizar el uso de medidas destinadas a bajar la PIC (25).

En la etapa aguda usualmente se requiere del uso de anticonvulsivantes. Las benzodiazepinas como el lorazepam y el diazepam tienen la ventaja de una acción inmediata que permite abortar las crisis en la misma sala de urgencia. Sin embargo hay que tener en cuenta la breve acción el potencial efecto depresor del sistema nerviosos central de las benzodiazepinas, por lo que es conveniente la carga endovenosa con fenitoína para prevenir la recurrencia de la crisis.

En la encefalopatía hipertensiva del embarazo (eclampsia) la estabilización de los signos vitales se logra controlando las convulsiones, la hipertensión y asegurando una buena función renal. En estas pacientes juega un rol importante el sulfato de magnesio en el control de las convulsiones, la hidralazina y el labetalol en la reducción de la presión arterial (23,26). Sin embargo la interrupción del embarazo es la medida más efectiva en controlar la pre-eclampsia y prevenir la encefalopatía.

Pronóstico.

No existe un seguimiento del punto de vista neurológico y psicométrico de los pacientes que logran sobrevivir a una encefalopatía hipertensiva, pero la impresión general es que se recuperan completamente del punto de vista neurológico. Sin embargo, hay una minoría de pacientes que queda con déficits permanentes, especialmente secundarios a infartos occipitales. Por otro lado es probable que otras alteraciones menores persistan a consecuencia de múltiples microinfartos de la corteza y sustancia blanca.

TABLA 1
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

Encefalopatía hipertensiva

Disección aórtica aguda

Edema agudo pulmonar con falla respiratoria

Infarto agudo del miocardio /angina inestable

Eclampsia

Falla renal aguda

Anemia hemolítica microangiopática

TABLA 2
CAUSAS DE ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA

Enfermedades del parénquima renal	glomerulonefritis nefritis túbulo intersticial
Enfermedades sistémicas con compromiso renal	esclerosis sistémica síndrome hemolítico urémico púrpura trombopénico trombótico diabetes mellitus lupus eritematoso sistémico vasculitis
Renovascular	ateroma displasia fibromuscular arteritis de Takayasu oclusión aguda panarteritis nodosa
Endocrinas	feocromocitoma síndrome de Conn síndrome de Cushing
Drogas	cocaína, anfetaminas suspensión brusca de clonidina interacciones con inhibidores de la MAO eritropoyetina, ciclosporina
Relacionada a tumores	carcinoma de células renales tumor de Wilms linfoma
Coartación de la aorta
Pre-eclampsia / eclampsia
Iatrogénicas	Post terapia hiperdinámica en HSA (27) Post endarterectomía (17)

TABLA 3
DROGAS USADAS EN EL MANEJO DE LA ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA

REFERENCIAS.

1. Oppenheimer BS, Fishberg AM. Hypertensive encephalopathy. Arch Intern Med 41:264, 1928.
2. Healton EB, Brust JC, Fenifeld DA, Thompson GE. Hypertensive encephalopathy and the neurologic manifestations of malignant hypertension. Neurology 32(2):127-32, 1982.
3. Ram CV. Hypertensive encephalopathy: recognition and management. Arch Intern Med 138(12):1851-3, 1978.
4. Zampaglione B, Pascale C, Marchisio M, Cavallo-Perin P. Hypertensive urgencies and emergencies. Prevalence and clinical presentation. Hypertension 27(1):144-7,1996.
5. Wright RR. Hypertensive encephalopathy in childhood. J Child Neurol; 11(3): 193-6, 1996.
6. Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and the brain. The National High Blood Pressure Education Program. Arch Intern Med 152(5):938-45,1992.
7. Marik PE, Varon J.The Diagnosis and Management of Hypertensive Crises. Chest 118(1):214-27, 2000.
8. Barnett HJM, Mohr JP, Stein BM, Yatsu FM. STROKE Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Third Edition :869-74, 1988.
9. Manfredi M, Beltramello A, Bongiovanni LG, Polo A, and Pistoia L, Rizzuto N. Eclamptic encephalopathy: imaging and pathogenic considerations. Acta Neurol Scand 96(5):277-82, 1997.
10. Hilleman DE, Lynch JD. Pathophysiology of Hypertension. Chronic and Acute. Anest Clin 17(3):507-528, 1999.
11. Welch KM, Donald JR, Caplan LR, Siesjo BK, Weir B. Primer on Cerebrovascular Diseases. Academic Press: 367-70, 1997.
12. Chester EM, Agamanolis DP, Banker BQ, and Victor M. Hypertensive encephalopathy: a clinicopathologic study of 20 cases. Neurology 28:928-39, 1978.
13. Kincaid-Smith P: Malignant hypertension. J Hypertens 9:893-899, 1991.
14. Kitiyakara C, Guzmán NJ. Malignant Hypertension and Hypertensive Emergencies. Journal of the American Society of Nephrology 9(1):133-42,1998.
15. Pavlakis SG, Frank Y, Chusid R. Hypertensive encephalopathy, reversible occipitoparietal encephalopathy or reversible posterior leukoencephalopathy: three names for an old syndrome. J Child Neurol 14(5):277-81,1999.
16. Jespersen CM, Rasmussen D, Hennild V Focal intracerebral oedema in hypertensive encephalopathy visualized by computerized tomographic scan. J Intern Med 225(5):349-50,1989.
17. Ille O, Woimant F, Pruna A, Corabianu O, Idatte JM, Haguenau M. Hypertensive encephalopathy after bilateral carotid endarterectomy. Stroke 26(3):488-91,1995.
18. Hauser RA, Lacey DM, Knight MR Hypertensive encephalopathy. Magnetic resonance imaging demonstration of reversible cortical and white matter lesions Arch Neurol 45(10):1078-83,1988.
19. Kanki T, Tsukimori K, Mihara F, Nakano H Diffusion-weighted images and vasogenic edema in eclampsia. Obstet Gynecol 93:821-3,1999.
20. Schaefer PW, Buonanno FS, Gonzalez RG, Schwamm LH. Diffusion-weighted imaging discriminates between cytotoxic and vasogenic edema in a patient with eclampsia. Stroke 28(5):1082-5, 1997.
21. Williams KP, Wilson S. Persistence of cerebral hemodynamic changes in patients with eclampsia: A report of three cases. Am J Obstet Gynecol 181:1162-5,1999.
22. Hashimoto H, Kuriyama Y, Naritomi H, Sawada T Serial assessments of middle cerebral artery flow velocity with transcranial Doppler sonography in the recovery stage of eclampsia. A case report. Angiology 48(4):355-8,1997.
23. Gabbe: Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies, Third Edition,. Churchill Livingstone, Inc. : 965-75, 985-9, 1996
24. Hirschl MM, Binder M, Bur A, Herkner H, Brunner M, Mullner M, Sterz F, Laggner AN. Clinical evaluation of different doses of intravenous enalaprilat in patients with hypertensive crises. Arch Intern Med 13;155(20):2217-23,1995.
25. Griswold WR, Viney J, Mendoza SA, James HE. Intracranial pressure monitoring in severe hypertensive encephalopathy. Crit Care Med 9(8):573-6,1981.
26. Mabie WC Management of acute severe hypertension and encephalopathy. Clin Obstet Gynecol 42(3):519-31,1999.
27. Amin-Hanjani S, Schwartz RB, Sathi S, Stieg PE. Hypertensive encephalopathy as a complication of hyperdynamic therapy for vasospasm: report of two cases. Neurosurgery 44(5):1113-6,1999.