La correcta diferenciación entre CSWS y SIADH es fundamental, ya que tienen un diferente tratamiento. Por ejemplo, la restricción de volumen en pacientes con CSWS aumenta la posibilidad de que desarrollen isquemia e infarto cerebral (3). Más interesante es el hecho que algunos autores, sugieren que este síndrome, el CSWS, parece ser más frecuente que el SIADH en los pacientes neuroquirúrgicos (4).

Mecanismos:

Aunque probablemente el SNC participe por vía humoral y/o neural en la disminución de la reabsorción de sodio en los segmentos tubulares del nefrón, aún no existe completa claridad respecto de su patogenia. Más aún, algunos autores han planteado que este fenómeno tendría una razón teleológica para evitar el aumento de la presión intracraneana en enfermedades del SNC.

Factores natriuréticos: tres son los péptidos natriuréticos que se conocen: ANP (atrial natriuretic peptide, BNP (brain natriuretic peptide) y CNP. Sólo el ANP se ha estudiado con detalle en el CSWS.

El ANP produce natriuresis por diferentes mecanismos que incluyen: aumento de la filtración glomerular, inhibición de la reabsorción en el túbulo contorneado distal y colector por bloqueo de los canales de sodio sensibles a Amiloride, disminución de la secreción de Renina y Aldosterona, y contrarresta los efectos de ADH. A nivel intracelular, el ANP actúa a través del segundo mensajero GMP cíclico.

Se ha descrito que el ANP se encuentra elevado en un porcentaje significativo de los pacientes en que se ha planteado un CSWS.

En contra del rol del ANP en el CSWS están las evidencias que:

1. No en todos los pacientes se encuentra elevado el ANP.
2. Las concentraciones de ANP son 10 mil veces menores en el SNC que en el corazón, lo que hace improbable que el aumento provenga del SNC.
3. Solo algunos autores han encontrado relación significativa entre niveles de ANP y la natremia.

En modelos experimentales se ha planteado que el aumento de la natriuresis pudiese provenir del aumento de la secreción del ANP cardiaco, ya que el SNC modula su secreción, y así en ciertas condiciones se produciría una excesiva secreción de éste.

En resumen, el ANP circulante puede tener un rol importante en la génesis del CSWS, pero en presencia de otros factores asociados (5).

No han sido estudiados con detalle los otros factores natriuréticos en el CSWS, y existen solo informes aislados de su elevación en este síndrome.

Sistema nervioso simpático: la disminución de la actividad de los nervios renales simpáticos produce un aumento de la natriuresis y diuresis, a través de un aumento del flujo sanguíneo renal, disminución de la liberación de Renina y disminución de la reabsorción tubular de sodio.

Debido a que el sistema simpático participa fundamentalmente en la reabsorción a nivel tubular proximal, no sólo la reabsorción de sodio se afecta, si no también la de otras moléculas tales como el ácido úrico. Es por esto que la hipouricemia es una característica importante del CSWS.

En condiciones de daño cerebral agudo puede ocurrir un bloqueo simpático, como se observa en el shock espinal. Sin embargo, en cuadros como la hemorragia subaracnoidea se ha descrito en sus etapas precoces una hiperactividad simpática. Lo que hace improbable que el CSWS se deba sólo a una disminución de la actividad simpática.

Consideraciones fisiopatológicas:

Cualquiera que sea el mecanismo que produzca una pérdida exagerada de sodio y agua, ya se ha por efecto del ANP y/o defecto simpático, la presencia de una hipovolemia significativa, que corresponde a una disminución mayor de un 7% del volumen circulante efectivo, producirá una elevación de la ADH a pesar de la hiponatremia. Por lo tanto, estos pacientes tendrán una ADH elevada, pero apropiada por la hipovolemia (6).

Por el contrario, no presentan activación del sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona por el efecto bloqueador del ANP en su secreción, como se ha demostrado midiendo los niveles plasmáticos de Aldosterona y la actividad de Renina plasmática que son normales, pero inapropiados para el nivel de volemia de estos pacientes (7). Así se explica un hecho caraterístico del CSWS, el hipoaldosteronismo hiporeninémico.

Correlación anatómica:

SNC: no se ha demostrado que una determinada localización de las lesiones del SNC produzcan un CSWS, pero ha existido una tendencia a asociarlo con daño del hipotálamo.

En estudios experimentales se ha demostrado que: una lesión en el bulbo raquídeo ocasiona natriuresis y poliurea, y que la inyección de sangre en el líquido cefaloraquídeo ocasiona natriuresis (8).

Renal: En un caso de CSWS en que se realizó una biopsia renal, se describe sólo una degeneración inespecífica del túbulo distal, sin detectarse alteraciones vasculares, glomerulares ni intersticiales; lo que sería concordante con un trastorno funcional (9). Sin embargo, debido a los múltiples efectos directos e indirectos del ANP y del sistema simpático en el riñón podrían ser afectados diferentes segmentos del nefrón.

Manifestaciones Clínicas:

Los síntomas, consecuencia de la depleción de volumen y del balance negativo de sodio, son anorexia, náuseas, vómitos, debilidad, letargia, ortostatismo y apatía. Los signos, dependientes de la depleción de volumen, sequedad de piel y mucosas, taquicardia e hipotensión. Sin embargo, ningún parámetro clínico permite evaluar acuciosamente el estado del volumen circulante efectivo, lo cual es más valedero en un paciente en UTI. En pacientes no edematosos hiponatrémicos, la evaluación clínica del estado del volumen circulante efectivo es acertada solo en un 50% de ellos (6). El CSWS tiende a ser transitorio, generalmente se resuelve después de 3 a 4 semanas.

Diagnóstico diferencial:

Las características fundamentales del CSWS son la presencia de hiponatremia, hipoosmolaridad plasmática, osmolaridad urinaria mayor que osmolaridad plasmática, natriuresis excesiva y depleción de volumen.

El diagnóstico diferencial se debe hacer fundamentalmente con el SIADH, ya que ambos síndromes se presentan como hiponatremia en pacientes con enfermedades del SNC.

El hallazgo de depleción de volumen es fundamental, basándose no sólo en signos clínicos, sino también en mediciones tales como: peso corporal, presión venosa central (PVC), presión de capilar pulmonar (PCP), presión arterial, volumen sanguíneo y/o plasmático y hematocrito. Los cambios ortostáticos de la presión arterial y frecuencia cardiaca pueden ser de utilidad, sin embargo algunos pacientes con patología encefálica cursan con falla del sistema autonómico y por lo tanto estos cambios no son confiables. Cuando se realizan estas mediciones deben considerarse: las drogas que el paciente está recibiendo, la patología de base del SNC y las condiciones mórbidas asociadas.

Las mediciones plasmáticas de ADH, Aldosterona ni Renina no son útiles para la diferenciación entre CSWS y SIADH. Así mismo, tampoco es de utilidad la medición de ANP ya que tanto en el CSWS como en el SIADH se encuentra elevada. En el último por el aumento de la volemia. El nivel de potasio plasmático se encuentra en ambos síndromes en rango normal alto secundario al hipoaldosteronismo (10).

Con relación a los marcadores de función renal, tales como creatinina, BUN, uricemia, razón BUN/creatinina, sólo son de utilidad en los casos en que existe una marcada depleción de la volemia. Debido a que algunos de estos marcadores son dependientes de la degradación proteica, éstos pueden elevarse en el daño encefálico agudo, por un hipercatabolismo proteico en las primeras etapas de éste.

La hipouricemia mencionada previamente como de significativa utilidad para el diagnóstico del SIADH, también se observa en el CSWS. En este ultimo se debe a un defecto de la reabsorción del ácido úrico en el túbulo proximal. Sí, es de utilidad para la diferenciación entre ambos síndromes, que la mejoría de la natremia en el SIADH es concomitante con la mejoría de la uricemia, no así en el CSWS en que la hipouricemia persiste por un período prolongado (6).

La excreción urinaria de sodio se encuentra elevada en el CSWS. En el SIADH, sin embargo se encuentra en balance con los ingresos orales y endovenosos de sodio. En consecuencia, es de mayor utilidad la medición del sodio urinario de 24 horas y efectuar una balance de sodio de 24 horas.

Finalmente, en los casos de difícil diagnóstico se recomienda realizar una prueba terapéutica con suero fisiológico, que aumentará significativamente y por un período prolongado la natremia en el CSWS, no así en el SIADH.

En las tablas 1 y 2 se encuentra un cuadro resumen de las semejanzas y diferencias entre el CSWS y el SIADH.

Tratamiento:

Los objetivos de la terapia son: la corrección de la volemia y la normalización gradual de la natremia.

La corrección de la volemia puede efectuarse con suero fisiológico y/o coloides (11 ). No se recomienda el uso de suero hipertónico por la excesiva pérdida que se producirá por vía urinaria, lo que puede complicar el manejo.

El aporte de sangre se recomienda en los pacientes con hematocrito menores de 33% y patología cardiaca asociada.

Para la corrección del balance de sodio, se recomienda el uso de 10 a 12 gramos de sodio diarios, preferentemente por vía enteral u oral.

El uso de mineralocorticoides tipo fludrocortisona en dosis de 0,2 mg dos veces al día, se reserva para los casos de difícil control, pero debe tenerse en cuenta sus efectos colaterales como hipertensión, hipokalemia y edema pulmonar. Se ha planteado su utilización precoz en pacientes de mayor edad sin patología cardiovascular (12).

La terapia debe monitorizarse cuidadosamente a través del peso corporal, balance hídrico, balance de sodio y la natremia. En los casos que lo amerita debe hacerse un registro de las presiones venosas.

Tabla 1
Semejanzas entre CSWS y SIADH.

	CSWS/ SiADH
Concentración de Sodio plasmático	Disminuida
Osmolalidad plasmática	Disminuida
Concentración de Sodio urinario	Aumentada
Osmolalidad urinaria	Aumentada

Tabla 2
Diferencias entre CSWS y SIADH.

	CSWS	SIADH
Síntomas y signos de hipovolemia	Presentes	Ausentes
Peso Corporal	Disminuido i i	Aumentado o Normal
Presión Venosa Central	Disminuida i i	Aumentada o Normal
Presión de capilar pulmonar	Disminuida i i	Aumentada o Normal
Hematocrito	Aumentado h	Disminuido o Normal
Sodio urinario de 24 hrs	Aumentado hhhh	Variable
Balance de sodio	Negativo	Variable

REFERENCIAS:

1. Peters JP., Welt LG., Sims EAH. et al. A salt wasting syndrome associated with cerebral disease. Trans Assoc Am Physicians 63: 57-64, 1950.
2. Nelson PB, Seif SM, Maroon JC, Robinson AG. Hyponatremia in intracranial disease: Perhaps not the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH). J Neurosurg 55:938-941, 1981.
3. Wijdicks EFM, Vermeulen M, Hijdra A, et al. Hyponatremia and cerebral infarction in patients with ruptured intracranial aneurysms: Is fluid restriction harmful? Ann Neurol 17:137-140, 1985.
4. Andrews B. Fluid and electrolyte disorders in neurosurgical intensive care. Neurosurg Clinics of North Am 5 (4): 707-723, 1994.
5. Harrigan MR. Cerebral salt wasting syndrome: a review. Neurosurgery 38(1): 152-160, 1996.
6. Maesaka JK, Gupta S, Fishbane S. Cerebral salt wasting syndrome. Does it exist? Nephron 82 (2): 100-109, 1999.
7. Oh MS, Carroll HJ. Cerebral salt wasting syndrome. We need better proof of its existence. Nephron 82 (2): 110-114, 1999.
8. WiseBJ. Cerebral salt wasting syndrome: a review. Neurosurgery 39 (2): 421-2, 1996.
9. AL-Mufti H, Arieff AI. Hyponatremia due to cerebral salt-wasting syndrome. Combined cerebral and distal tubular lesion. Am J Med 77 (4): 740-6, 1984.
10. Palmer B. Hyponatremia in a neurosurgical patient: syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion versus cerebral salt wasting. Nephrol Dial Transplant 15:262-268, 2000.
11. Sivakumar V, Rajshekhar V, Chandy MJ. Management of neurosurgical patients with hyponatremia and natriuresis. Neurosurgery 34 (2): 269-274, 1994.
12. Shikawa SE, Saito T, Aneko K et al. Hyponatremia responsive to fludrocortisone acetate in elderly patients after head injury. Ann Intern Med 106:187, 1987.