Los cavernomas, también llamados malformaciones o angiomas cavernosos (AC), constituyen actualmente una patología frecuente, debido a una mejor caracterización histopatológica y a un avance en métodos diagnósticos en los últimos años. En efecto, su detección ha crecido en forma significativa, en especial en los de ubicación infratentorial.

La presentación clínica es variable (23) y su historia natural no está totalmente definida, lo cual plantea dificultad para establecer conductas terapéuticas, especialmente cuando la ubicación es profunda o en áreas elocuentes o vitales.

A continuación se presenta una revisión bibliográfica de AC ubicados en troncoencéfalo, considerando aspectos epidemiológicos, histológicos, clínicos, pronósticos y terapéuticos.

Definición e histopatología.

Su definición está basada en criterios histopatológicos estrictos y constituye uno de los cuatro tipos de malformaciones vasculares de la clasificación de McCormick (11, 12). Desde el punto de vista macroscópico corresponde a una lesión en general pequeña (diámetro promedio 2 cm.), bien circunscrita de coloración roja o violácea.

Microscópicamente el AC está formado por sinusoides dilatados, conformados por una capa de endotelio con una fina e inconstante adventicia fibrosa, sin poseer fibras elásticas ni musculares (19), a diferencia de malformaciones arteriovenosas, cuyo grosor de vasos es mayor con una túnica muscular importante. No existe parénquima cerebral entre los canales vasculares (distintos a las telangectasias capilares (TC) y a las anomalías venosas que tienen tejido cerebral normal interpuesto), los cuales pueden estar trombosados y en distintas etapas de organización. Casi siempre existen macrófagos con hemosiderina y eventualmente cicatrices fibrosas como signos de sangramientos antiguos.

Además pueden estar rodeados por gliosis de grado variable. Pueden presentar calcificaciones, especialmente en lesiones de mayor tamaño.

A veces están asociados a "angiomas venosos". Esta anomalía debe ser respetada al realizar una resección quirúrgica del AC, ya que es fundamental en el drenaje venoso del parénquima adyacente.

Los AC pueden además coexistir con otros tipos de malformaciones vasculares (MAV y TC ) predominantemente en formas familiares (9). También existen formas transicionales entre AC y TC con la cual comparten muchas características en común, diferenciándose sólo en el tamaño de lesión, en el diámetro de los canales vasculares y el parénquima interpuesto. Esto hace planteable la hipótesis que ambas lesiones sean eventualmente etapas distintas de una misma enfermedad (17).

Epidemiología.

Los AC constituyen el 10-15% de las malformaciones vasculares en general (16). Los reportes de incidencia y prevalencia de AC están basados inicialmente en revisiones de autopsias y posteriormente en neuroimágenes, y se ha visto un aumento significativo en la frecuencia de esta patología dado por la reciente clasificación histopatológica y la aparición de la resonancia magnética (RM). Los datos más confiables son, en series de autopsias, una frecuencia de 0.4 a 0.9 % (13), lo cual es discretamente inferior que MAV. Estas cifras coinciden con los dos reportes de RM con mayor número de pacientes (5, 18)

Los AC en general se presentan en forma esporádica y se cree que la incidencia del tipo familiar es entre 6 y 15 %. Lesiones múltiples existen en el 15 % aproximádamente, siendo hasta 50-75 % en los casos familiares (5, 7, 13).

Con respecto al tamaño varían entre 3 mm. y 9 cm., con promedio aproximado entre 1 y 2,5 cm. (18).

Se presentan en cualquier edad pero preferentemente en la segunda a cuarta década de la vida, sin predominancia por sexo.

La localización es predominantemente supratentorial con un 80% de los casos en la mayoría de las series (13,18). De la ubicación infratentorial, el 60% corresponde a troncoencefálo, y dentro de este, la situación preferencial es protuberancia.

Presentación clínica.

Los AC tienen una gran variedad de síntomas y signos, dentro de los cuales los más frecuentes son crisis convulsivas en 40-60 % (23) y déficit focales en 50 %. Cefalea como motivo de consulta esta asociado en un 30% (18, 21). Con la implementación de RM, además de debe considerar el diagnóstico por hallazgo en pacientes asintomáticos, cifra que se acerca al 20% (18).

La presentación depende fundamentalmente de la localización, y en la mayoría de los pacientes existe múltiple signología. Para lesiones infratentoriales, estos síntomas son: cefalea 35 % , vértigo 25% , vómitos 20%, y otros menos frecuentes como neuralgia trigeminal, y singulto persistente.

Los signos iniciales son: déficit de nervios craneales especialmente oculomotores en 70%, paresia 40%, ataxia 30%, dismetría y disartria 15% y compromiso de conciencia en 5%.

Debe señalarse que los síntomas y signos se presentan en forma brusca en la mayoría, con remisión generalmente parcial al cabo de 2 a 3 semanas. Junto con esto, más del 50 % de los pacientes del estudio con mayor números de casos presentó 2 o más episodios sintomáticos, lo que llevó a un diagnóstico equivocado de esclerosis múltiple de 3 % (14), también reportado en otras comunicaciones (3).

Fisiopatogenia y riesgo de hemorragia.

En general la literatura indica que las hemorragias extralesionales de AC son pequeñas ya que tendrían un carácter de bajo flujo, por lo cual las consecuencias de mortalidad son inferiores a otras alteraciones vasculares (Aneurisma o MAV) (7), de hecho aún en pacientes con hemorragias mayores (infrecuentes) tienen buen pronóstico (18), lo cual puede estar dado por la gliosis reactiva a sangrados anteriores que podrían tener un efecto limitante, con menos efecto de daño secundario al parénquima adyacente, o que algunos sangrados son intralesionales y por lo tanto estar pseudoencapsulados.

Lo anterior es sólo parcialmente válido para lesiones infratentoriales, ya que incluso con sangramientos pequeños pueden dejar seria morbilidad y mortalidad (14).

El riesgo de hemorragia no está bien establecido, pero los reportes sobre historia natural utilizan la RM para estudiar la prevalencia de estas lesiones, y considerándolas como congénitas, asumen que no han sangrado hasta la fecha, por lo que se divide el número de hemorragias por un factor que incluye el número de AC y la edad de los pacientes al momento del diagnóstico, por este método se calcula un riesgo de hemorragia extralesional de 0.25-0.7% lesión/año, lo cual es significativamente menor que MAV (7). Para ubicación en troncoencéfalo esta probabilidad parece ser mayor, del orden del 2-5% para un primer sangramiento (2,14).

Otro factor aparentemente de riesgo es una hemorragia previa, lo cual es establecido por algunas series hasta 30% anual tanto para lesiones supra como infratentoriales. El lapso de tiempo entre los episodios de sangramiento fue reportado por Porter con un promedio de 26 meses (14).

El tamaño de la lesión no está demostrado como factor de riesgo en la mayoría de los trabajos, tampoco la edad influye significativamente en la frecuencia de sangrado.

Con respecto al sexo, si bien no hay preponderancia para la existencia de AC, sí la hay respecto a la posibilidad de sangramiento ya que al sexo femenino corresponden el 60 a 85% de las hemorragias. Esto sugiere que un factor hormonal no demostrado aún, pudiera influir (18).

La multiplicidad de lesiones no constituye un riesgo mayor en sí mismo, y se deben considerar como lesiones aparte, con tasas de sangramiento individuales.

Estudios diagnósticos.

Angiografía: Los AC caben dentro de la categoría de "malformaciones vasculares angiográficamente ocultas" (MVAO), ya que en general no son visibles por este método. En alrededor de 30% es posible ver signos indirectos como un llene capilar anómalo o una región avascular en fase capilar o venosa precoz.

Existen varias teorías para explicar la imposibilidad de identificar AC: flujo lento por vasos anormales, compresión o trombosis de vasos por hematoma adyacente, destrucción de vasos por sangramiento extralesional, trombosis espontánea, vasoespasmo posthemorrágico, o dilución del contraste en los canales vasculares dilatados.

Tomografía axial: La TC cerebral tiene menor resolución y sensibilidad que la RM pero aún sigue siendo útil, dado que es normalmente utilizado como primer etapa de estudio, o en contexto de urgencia .

La imagen de AC corresponde en general a nódulos pequeños (1-3 cm), pero que pueden alcanzar los 9 cm, normalmente bien definidos, de densidad heterogénea. Pueden tener calcificaciones puntiformes entre un 15 y 20% de los casos. También pueden presentar áreas de hiperdensidad de extensión variables que corresponden a hemorragias recientes. En general, no tienen edema perilesional a menos que hayan tenido un episodio de sangramiento evidente. Frente a la administración de contraste endovenoso, habitualmente se comportan con una captación leve.

Resonancia magnética: Es el mejor método diagnóstico que se dispone, ya que tiene una excelente sensibilidad con una muy buena especificidad, y permite precisar la detección especialmente de lesiones infratentoriales.

Los AC se caracterizan por ser lesiones circunscritas, redondeadas o multilobuladas, de intesidad heterogénea, y que característicamente presenta un halo hipointenso en T2, producto de la hemosiderina en la periferia. Pueden verse focos hemorrágicos, siendo posible calcular el tiempo de evolución de éstos, según el comportamiento de la señal en las distintas secuencias.

Permite ver asociación con otras malformaciones vasculares en especial las anomalías del desarrollo venoso.

Estos hallazgos, si bien son característicos, no son patognomónicos, y existen otras lesiones que deben tenerse presentes al momento del diagnóstico: otras malformaciones vasculares (MAC O TC), tumores (metástasis o tumores primarios hemorrágicos) o lesiones inflamatorias (cisticercos o granulomas) (15).

Tratamiento.

Existen limitadas opciones terapéuticas y la implementación de nuevas técnicas tiene el problema de una no completamente establecida historia natural sobre la cual ser comparadas.

La cirugía en AC es la mejor arma terapéutica dado que elimina el riesgo de sangramiento en el momento y en forma definitiva y permite obtener confirmación histopatológica. Para lesiones supratentoriales las indicaciones están relativamente señaladas, éstas son: epilepsia intratable, hemorragia mayor extralesional, crecimiento pseudotumoral asociado a una localización favorable. Para lesiones de troncoencéfalo, la situación es más controvertida, dada la mayor tasa de complicaciones asociadas a cirugía, que incluyen una mortalidad de 3.5 - 4%, morbilidad neurológica definitiva (en general déficit de n. craneanos) de 10-15% y anormalidades transitorias en 15-20% reportadas en las principales series (2,14,22), y al aparente peor comportamiento natural.

Las indicaciones quirúrgicas de dichos grupos, y las que nos parecen planteables son frente a pacientes con al menos un, y generalmente dos o más episodios de sangramiento, con déficit neurológico progresivo y con AC o hematoma asociado en contacto con una superficie pial o ependimaria.

Se debe planificar cada cirugía en forma individual, ya que existen múltiples abordajes para lesiones según localización, y ocasionalmente deben ser realizados de manera combinada para lograr una buena exposición (4,14). Debe tenerse presente la asociación con angiomas venosos, los cuales deben preservarse para evitar trastornos del parénquíma adyacente por alteración del drenaje venoso. A diferencia de las lesiones supratentoriales, los AC de tronco son más adherentes y no existe un plano de clivaje tan definido. A pesar de esto, la resección quirúrgica debe ser total, ya que el dejar lesión residual, conlleva un alto riesgo de resangramiento con una importante morbimortalidad asociada (2).

La radioterapia convencional sólo ha sido usada como una terapia complementaria a cirugía en los cavernomas extraaxiales de fosa media, que tienen características histológicas comunes de AC pero poseen un comportamiento clínico, implantación en duramadre y características de irrigación y flujo completamente distintos.

Hay lesiones profundamente localizadas, que por ser pequeñas e inaccequibles quirúrgicamente, pudieran teóricamente ser candidatos óptimos para radiocirugía. Existen tres series con mayor número de pacientes con AC tratados con radiocirugía de los centros con más desarrollo en esta área, que coinciden en señalar una tasa anual de sangrado de 10-22% los 2 - 3 primeros años posttratamiento y luego una disminución a 1.6 - 5% en los siguientes años, con seguimiento promedio de 5 a 7 años (1, 6, 10). Sin embargo, este tratamiento no está exento de complicaciones, especialmente en troncoencéfalo, con una tasa de mortalidad de 4 - 5% (1, 10) y secuelas neurológicas permanentes entre 10 y 20% debidas a edema o necrosis inducida por radiación, además de la morbimortalidad dada por los resangramientos, cuya probabilidad parece ser aumentada en los primeros años postradiocirugía con respecto a la etapa pretratamiento. No es clara la fisiopatología de esta complicación, ya que si bien es dosis dependiente, es mayor que al irradiar otras lesiones como MAV o tumores, en localizaciones comparables.

Los problemas asociados a los reportes de radiocirugía, es que algunos de ellos engloban AC en el conjunto de MVAO, que corresponden en porcentaje importante a verdaderas MAV no vistas en una angiografía inicial, que ciertamente responden a esta terapia. Además son estudios no controlados que compiten con tasas de primer episodio de hemorragia o de resangramiento no definidos claramente ni su valor absoluto ni su evolución en el tiempo después de un evento. Junto con esto, no existe una manera real de medir la eficacia del tratamiento ya que no disminuye de tamaño ni cambia de señal en RM, y los reportes de AC tratados quirúrgicamente previamente sometidos a radiocirugía, no muestran fibrosis, trombosis ni oclusión de sus canales vasculares (8).

El tratamiento expectante debe plantearse para pacientes indemnes o como alternativa válida en AC sintomáticos pero sin contacto con superficie pial o ependimaria, con seguimiento clínico y radiológico ya que son potencialmente quirúrgicos al cambiar la conformación de la lesión.

Conclusiones.

Los AC constituyen una patología relevante dada su frecuencia y la población joven a la cual afecta. Es una entidad claramente definida por criterios histopatológicos por lo que deben evitarse términos como malformaciones angiográficamente ocultas o crípticas.

Ha habido un aumento de frecuencia progresivo debido a la introducción de RM, la cual permite además con relativa seguridad establecer el diagnóstico y plantear conductas en forma consecuente. Es difícil establecer con certeza su historia natural, lo cual introduce una dificultad adicional al balancear riesgos y beneficios terapéuticos.

La cirugía es el único tratamiento demostradamente eficaz y definitivo. En troncoencéfalo está asociado a una morbimortalidad que debe compararse con un comportamiento aparentemente más agresivo. Existen reportes escasos de radiocirugía con una eficacia no probada ciertamente y con mortalidad y secuelas neurológicas producidas por radiación no despreciables, por lo que a nuestro juicio se debe esperar estudios prospectivos controlados para confirmar su utilidad.

REFERENCIAS:

1. Amin-Hanjani S, Ogilvy C, Candia G, et al. Stereotactic radiosurgery for cavernous malformations: Kjellberg´s experience with proton beam therapy in 98 cases at the Harvard cyclotron. Neurosurgery 42: 1229-1238, 1998.
2. Amin-Hanjani S, Ogilvy C, Ojemann R, et al. Risk of surgical management for cavernous malformations of the nervous system. Neurosurgery 42: 1220-1228, 1998.
3. Cader M, Winer J. Lesson of the week: cavernous haemangioma mimicking multiple sclerosis. BMJ 318: 1604-1605, 1999.
4. Cantore G, Missori P, Santoro A. Cavernous angiomas of the brain stem. Intra-axial anatomical pitfalls and surgical strategies. Surg Neurol 52: 84-94, 1999.
5. Curling O, Kelly D, Elster A, et al. An analysis of the natural history of cavernous angiomas. J Neurosurg 75: 702-708, 1991.
6. Chang S, Levy R, Adler J, et al. Stereotactic radiosurgery of angiographicallyoccult vascular malformations: 14-year experience. Neurosurgery 43: 213-221, 1998.
7. Fults D, Kelly D. Natural history of arteriovenous malformations of the brain: a clinical study. Neurosurgery 15: 658-662, 1984.
8. Gewirtz R, Steinberg G, Crowley R, et al. Pathological changes in surgically resected angiografically occult vascular malformations after radiation. Neurosurgery 42: 738-743, 1998.
9. Hirsh L. Combined cavernous- arteriovenous malformation. Surg Neurol 16: 135-139, 1981.
10. Kondziolka D, Lunsford L, FlickingerJ, et al. Reduction of hemorrhage risk after stereotactic radiosurgery for cavernous malformations. J Neurosurg 83: 825-831, 1995.
11. McCormick W. The pathology of vascular ("arteriovenous") malformations. J Neurosurg 24:807-816, 1966.
12. McCormick W, Nofzinger J. "Cryptic" vascular malformations of the central nervous system. J Neurosurg 24: 865-875, 1966.
13. Otten P, Pizzolato G, Rilliet B, et al. A propos de 131 cas d´angiomes caverneux (cavernomes) du SNC, repérés par l´analyse rétrospective de 24535 autopsies. Neurochirurgie 35: 82-83, 1989.
14. Porter R, Detwiler P, Spetzler R, et al. Cavernous malformations of the brainstem: experience with 100 patients. J Neurosurg 90: 50-58, 1999.
15. Rigamonti D, Drayer B, Johnson P, et al. The MRI appearance of cavernous malformations (angiomas). J Neurosurg 67: 518-524, 1987.
16. Rigamonti D, Hadley M, Drayer B, et al. Cerebral cavernous malformations. Incidence and familial ocurrence. N England J Med 319: 343-347, 1988.
17. Rigamonti J, Johnson P, Spetzler R, et al. Cavernous malformations and capillary telangectasia: a spectrum within a single pathological entity. Neurosurgery 28: 60-64, 1991.
18. Robinson J, Awad I, Little J. Natural history of the cavernous angioma. J Neurosurg 75: 709-714, 1991.
19. Simard J, García-Bengoechea F, Ballinger W, et al. Cavernous angioma: a review of 126 cases collected and 12 new clinical cases. Neurosurgery 18:162-172, 1986.
20. Scott, M., Controversies in the Management of Cavernous Angiomas of the Brain in Children. Revista Chilena de Neurocirugía Vol 7, Nº 11, 25-28, 1993
21. Steiger H, Markwalder T, Reulen H. Clinicopathological relations of cerebral cavernous angiomas: observations in eleven cases. Neurosurgery 21: 879-884, 1987.
22. Steinberg G, Chang S, Gewirtz R, et al. Microsurgical resection of brainstem, thalamic and basal ganglia angiographically occult vascular malformations. Neurosurgery 46: 260-271, 2000.
23. Tagle P, Huete I, Méndez J, et al. Intracranial cavernous angioma: presentation and management. J Neurosurg 64:720-723, 1986.