Johann Friedrich Horner, oftalmólogo suizo, describió en 1869 el caso de una mujer de 40 años con cefalea, ptosis, miosis y eritema facial derecho. Atribuyó esta clínica a daño de la vía simpática cervical. Anteriormente, en 1852, el fisiólogo francés Claude Bernard había descrito el cuadro clínico en animales. Actualmente el compromiso del simpático cervical se conoce con el epónimo de síndrome de Claude Bernard-Horner ( CBH) (1).

Anatomía.

La vía simpática tiene tres niveles o divisiones (fig) y no se decusa en ningún nivel (1, 2, 10).

I.- Central (neurona de primer orden): Nace en el hipotálamo posterolateral y desciende dorsolateralmente por el tronco encéfalo hasta el centro cilio espinal de Budge-Waller en la sustancia gris intermediolateral de la médula a nivel de C8-T2.

II.- Preganglionar (neurona de segundo orden): Se origina en el centro de Budge-Waller, cruza el ápex pulmonar, pasa por ganglio estrellado, cruza bajo la arteria subclavia y asciende por el cuello para hacer sinapsis en el ganglio cervical superior localizado, cerca del bulbo carotídeo, al nivel del ángulo de la mandíbula.

III.- Postganglionar (neurona de tercer orden): Nace en el ganglio cervical superior, donde las fibras simpáticas de la cara y del ojo se separan. Las fibras vaso y sudomotoras de la cara viajan a través de la carótida externa. Las fibras oculosimpáticas del músculo dilatador del iris y del músculo de Müller forman un plexo alrededor de la pared de la arteria carótida interna y entran al cráneo. En el seno cavernoso, las fibras simpáticas se juntan brevemente con el nervio abducens y luego con la división oftálmica de nervio trigémino. En un estudio micro anatómico se encontró que en 10% de los casos hay una conexión directa de las fibras simpáticas con la primera rama del trigémino (3).

Luego las fibras simpáticas entran a la órbita a través de la fisura orbital superior siguiendo al nervio naso ciliar. Se divide en dos nervios ciliares largos que viajan con los vasos de la coroides a la región anterior del ojo para inervar el músculo dilatador de la pupila.

Las fibras simpáticas del músculo de Müller, que también van por el seno cavernoso, se juntan con las fibras del tercer nervio antes de inervarlo.

Etiopatogenia.

El compromiso de la neurona central casi siempre es unilateral producto de un accidente cerebro vascular (tabla). El CBH puede acompañar a la gran mayoría de los síndromes de tronco encéfalo. El síndrome de Wallenberg (infarto dorsolateral del bulbo), se asocia a CBH en 75% de los casos.

En lesiones de mesencéfalo se puede asociar a parálisis troclear contra lateral por compromiso del núcleo troclear ipsilateral o del fascículo antes de su decusación (4). Las lesiones que comprometen el hipotálamo frecuentemente se acompañan de hemiparesia y rara vez de hemihipostesia contralateral.

Los pacientes con espondilosis cervical pueden no tener síntomas ni signos de compromiso medular y sólo presentarse con CBH y leve dolor cervical.

CBH alternante puede observarse en pacientes con síndrome de Shy-Drager. En estos pacientes se plantea que tengan un CBH unilateral permanente y ataques intermitentes de "disautonomia" refleja que excita el centro cilioespinal de Budge-Waller. Además, se ha descrito asociado a lesiones de médula cervical, siringomielia y mielopatía actínica (5,6).

La enfermedad de Lyme puede causar un CBH central o preganglionar reversible (6, 7)

En el compromiso pre ganglionar, la distribución de la anhidrosis es característica y compromete cráneo, cara y cuello bajo la clavícula. Las causas más comunes son los tumores de pulmón y mama, en los que el CBH es casi siempre una manifestación tardía. En pacientes con cáncer y plexopatía braquial tratados con radioterapia, el CBH es más frecuentemente un compromiso metastásico que por radionecrosis (8).

En el síndrome Rowland Payne se produce un CBH asociado a parálisis del frénico, vago y recurrente laríngeo por tumores que se extienden detrás de la carótida a nivel de C6, en donde estos nervios se encuentran adyacentes. También se han descrito schwannomas de la cadena simpática (6).

La neurona preganglionar puede ser bloqueada transitoriamente por anestesia epidural o intrapleural. El ganglio cervical superior se encuentra 1.5 cm. detrás de la tonsila palatina, por lo que el CBH puede presentarse después de una tonsilectomía o de un traumatismo penetrante intra oral.

Las lesiones post ganglionares pueden ser extra o intra craneanas. Habitualmente el CBH ocurre en forma aislada. La presencia de dolor sugiere disección carotídea, oclusión carotídea, cefalea vascular o compromiso del seno cavernoso. En una serie de 146 pacientes con disección carotídea, el 44% tuvo un CBH post ganglionar doloroso (9). La neuralgia paratrigeminal de Reader (neuralgia trigeminal persistente y CBH post ganglionar) probablemente representa, en algunos pacientes, una disección carotídea no diagnosticada. (6)

Lesiones del seno cavernoso como tumores, aneurismas o infecciones determinan un CBH asociado a oftalmoplegia y dolor o disestesia facial ipsilateral.

En la cefalea Cluster el CBH persiste, típicamente, a pesar de resuelto el dolor (6).

Tumores nasofaringeos o del foramen yugular pueden causar un CBH postganglionar asociado a disfagia, parálisis de la lengua y anestesia faringea ipsilateral.

Clínica.

Ptosis: La pérdida de la innervación simpática de los músculos del tarso superior (músculo de Müller) e inferior condiciona ptosis unilateral, la que nunca es competa, y debido a la elevación del párpado inferior da la falsa impresión de enoftalmo. Como un intento de compensar la ptosis se puede recurrir al uso de los músculos frontales y elevador del párpado superior.

Miosis: Se produce por parálisis del músculo dilatador del iris. La anisocoria generalmente es pequeña (< 1mm), mayor en la oscuridad y puede desaparecer en la luz por acción del esfínter de la pupila (parasimpático). También varía según el grado de alerta del paciente, extensión de la lesión, tamaño basal de la pupila, extensión de la reinervación del músculo dilatador, concentración de catecolaminas circulantes y grado de acomodación del cristalino. Es importante destacar que la anisocoria fisiológica (<0.4-0.6 mm) existe en el 10-20% de la población general dependiendo del grado de luminosidad (6).

No hay síntomas visuales, pero se puede presentar inyección conjuntival y disminución de la presión intraocular (1).

Anhidrosis: Las fibras simpáticas sudomotoras de la cara, después de la sinapsis en el ganglio cervical superior, viajan por la carótida externa, y las fibras simpáticas del ojo van por la carótida interna, llevando solo unas pocas fibras sudomotoras a la piel de la frente. Por ésto, la anhidrosis solo ocurre en pacientes con CBH central o pre ganglionar (Fig).

En forma aguda, se produce un aumento de la temperatura en el lado afectado, por pérdida del control vasomotor y dilatación posterior, de esta manera, se puede ver enrojecimiento facial, hiperemia conjuntival, epifora, y secreción nasal. Posteriormente, debido al desarrollo de supersensibilidad adrenérgica de los vasos sanguíneos denervados, ocurre vasoconstricción que determina disminución de temperatura y palidez en el lado afectado.

Dilatación retardada: Normalmente la pupila se dilata en forma completa a los 5 segundos de retirado el estímulo luminoso debido a la acción simpática. En CBH la dilatación es lenta (15- 20 seg.), con incremento de la anisocoria en los primeros 5 seg. de oscuridad ( la pupila normal se dilata y la con CBH no) y una disminución posterior de la anisocoria ( entre 5 y 20 seg.) por la dilatación lenta de la pupila con CBH (2).

Un estimulo sensitivo, como el ruido, causa dilatación de la pupila por inhibición del núcleo de Edinger-Westphal y por descargas simpáticas del músculo dilatador de la pupila. Se puede aumentar la sensibilidad del exámen de la dilatación aplicando este estímulo justo después de retirar la luz (6).

La dilatación retardada es un signo específico de CBH, pero no siempre esta presente (11)

Heterocromia: La alteración en la pigmentación del iris es común, aunque no patognomónica, del CBH congénito (1,12). Heterocromia progresiva puede presentarse rara vez en el CBH adquirido. Se ha descrito después de simpatectomias y de otras cirugías cervicales en adultos (8).

Laboratorio.

Prueba de la cocaína (diagnóstico de CBH): La cocaína inhibe la recaptación pre sináptica de la norepinefrina en la sinapsis neuromuscular post ganglionar. Normalmente produce dilatación pupilar.

Se colocan dos gotas de clorhidrato de cocaína al 4 ó 10% (separadas por un minuto) en cada saco conjuntival. Se evalúa la respuesta a los 45-60 minutos. La anisocoria de 1 ó más mm es considerada diagnóstica de CBH, pero no define la localización del defecto simpático (13).

Para verificar que la ausencia de dilatación no es debida a una lesión del iris o del músculo dilatador, se comprueba que la pupila con CBH se dilata con la instilación de fenilefrina 1% (agonista simpaticomimético del músculo dilatador de la pupila).

No debe usarse lentes de contacto ni lágrimas artificiales 24 horas antes del test para no alterar la absorción de la cocaína. Se puede detectar cocaína en la orina hasta 48 horas después de realizada la prueba (6).

Prueba de hidroxianfetamina (diagnóstico de lesión postganglionar): Debe ser realizada 24 - 48 horas después de la prueba de la cocaína. La hidroxianfetamina libera catecolaminas desde la neurona post ganglionar, la que si esta comprometida no dilata la pupila. Un incremento de 2 mm de la anisocoria se asocia en un 85% a la probabilidad de que exista un defecto post ganglionar. Si la lesión es de la neurona central o pre ganglionar y la post ganglionar esta intacta se produce la dilatación de la pupila con Sd CBH en el 90% de los casos, por lo que existe un 10% de error ( falsos positivos de lesión post ganglionar)(1,14).

No existen pruebas farmacológicas que diferencien la lesión de la neurona central de la pre ganglionar.

Evaluación radiológica: Si el test de hidroxianfetamina indica que la lesión es central o pre ganglionar (pupila normal y pupila con CBH se dilatan) y hay síntomas o signos de compromiso de tronco encéfalo hay que realizar una resonancia nuclear magnética (RNM) cerebral. Si no los hay, se debe realizar una tomografía axial computada ( TAC)de cuello y tórax.

Si la lesión es post ganglionar se debe realizar RNM cerebral y de cuello. Si existe sospecha de disección carotídea se debe realizar una angiografía.

La cefalea Cluster puede causar CBH en un 20% de los casos, por lo que sí la historia es típica y no existen otros hallazgos anormales, no es necesario un estudio radiológico(13).

Síndrome de Claude Bernard-Horner congénito.

El CBH congénito es una entidad poco común. A la asociación clásica de ptosis, miosis y anhidrosis se agrega la heterocromía del iris (palidez del lado afectado).

A la gran mayoría de los pacientes se los puede agrupar en uno de los siguientes grupos:

1. Postganglionar: Con evidencia de trauma obstétrico del plexo simpático carotídeo cervical por uso de fórceps. Clínicamente tienen ptosis y miosis sin compromiso de la sudoración facial.
2. Ganglionar: Lesión localizada en el ganglio cervical superior. Las pruebas farmacológicas demuestran lesión postganglionar, pero algunos pacientes tienen compromiso de la sudoración facial. Ej. : embriopatías que afectan directamente el desarrollo del ganglio cervical superior, daño de su irrigación o degeneración por lesión proximal de la vía simpática.
3. Preganglionar: Por trauma del plexo braquial. En algunos pacientes las pruebas farmacológicas evidencian compromiso preganglionar, y en otros, postganglionar debido a la degeneración axonal que sigue al daño preganglionar.

En niños con CBH congénito se puede observar que al llorar presentan un enrojecimiento facial unilateral por la alteración de la vasodilatación en el lado con CBH. Los pacientes que tienen cabello rizado y daño de la vía simpática, presentan en el lado con CBH cabello liso, probablemente por ausencia de inervación simpática del folículo piloso (6).

La heterocromia del iris ocurre en lesiones pre o post ganglionares. Cuando la vía simpática se interrumpe en la neurona preganglionar la porción distal de la vía no se desarrolla normalmente; pocos axones llegan al músculo dilatador de la pupila lo que disminuye la liberación de noradrenalina y el desarrollo de los melanocitos del iris.

En lactantes sin historia de trauma obstétrico, CBH se ha asociado a la presencia de un neuroblastoma, rabdomiosarcomas y carcinomas de células embrionarias. Sin embargo, lo más frecuente es que el CBH corresponda a un hallazgo clínico aislado (1).

FIGURA: VÍA SIMPÁTICA

.....: neurona central	- - - -: neurona preganglionar	___:neurona postganglionar
ACE: arteria carótida externa	ACI: arteria carótida interna	P: pulmón
AS: arteria subclavia	NCL:nerviociliar largo	GL: glándula lacrimal
GCS: ganglio cervical superior	FS: fibras simpáticas	MD: músculo dilatador
B-W: centro cilio espinal de Budge-Waller	GL: glándula lacrimal	AO: arteria oftálmica
	V1: primera rama V nervio	DP: dilatador de la pupila

Tabla.
Causas del síndrome de Claude Bernard-Horner según localización

Central	Preganglionar	Postganglionar
Hipotálamo tumor infarto tumor paravertebral Tronco encéfalo infarto hemorragia desmielinización Médula Cervical trauma tumor malformación arterio-venosa siringomielia	Médula Cervicotorácica trauma malformación arterio-venosa anestesia epidural hernia del núcleo pulposo C8-T1 siringomielia Plexo braquial inferior trauma periparto trauma adquirido Ápex Pulmonar / Mediastino anomalías vasculares (ej. aorta tortuosa , aneurisma subclavio) cirugía pulmonar y cardiaca. infección (tuberculosis apical) tumor apical (ej.Pancoast) neumotórax tumores mediastínicos costilla cervical iatrogénica (ej.tubo pleural) Región Cervical Anterior iatrogénica (ej. cirugía, Swan Ganz) trauma tumor (ej.tiroides, carcinoma)	Ganglio Cervical Superior trauma ectasia venosa yugular iatrogénica (ej. amigdalectomia, ganglionectomía) Arteria Carótida Interna disección trauma trombosis migraña /Cluster tumor Base de cráneo / Canal carotídeo trauma tumor (ej. nasofaríngeo) CA, linfoma Seno Cavernoso tumor (ej. meningioma) adenoma hipofisiario inflamación aneurisma carotídeo fístulas trombosis

 

REFERENCIAS.

1. Galetta SL. Disorders of the pupil. In: American Academy of Neurology, Syllabi on CD ROM, 2000.
2. Kawasaki A. Horner'syndrome. In: Gilman S, editor. Medlink-Neurobase. San Diego: Arbor Publishing, 2^da edition , 2000.
3. Mariniello G, Annecchiarico H, Sardo L, et al. Connections of sympathetic fibre inside the cavernous sinus: a microanatomical study. Clin Neurology and Neurosurgery 102:1-5, 2000.
4. Coppeto JR. Superior oblique paresis and contralateral Horner's syndrome . Ann Ophthalmol. 15:681, 1983.
5. Tan E., et al. Alternating Horner's syndrome. A case report and review of the literature. Neuro-Ophthalmology 10:119-21, 1989.
6. Miller R, et al .The Essentials: Walsh & Hoyt's Clinical Neuro-Ophthalmology, 5^ta edition, Williams & Wilkins, cap.15: 434-44, 1999.
7. Glauser TA. et al . Reversible Horner's syndrome and Lyme disease.J Clin. Neuro-Ophthalmol. 9: 225, 1989.
8. Brazis PW, Masdeu JC, Biller J. Localization in Clinical Neurology, 3^era edición, Little, Brown and Company, cap. 7: 181-5, 1996.
9. Biousse V, Tourboul PJ, D'anglejan-Chatillon J, et al. Ophthalmologic manifestations of internal carotid artery dissection. Am J Ophthalmol 1998; 126:565-77.
10. Maloney WF, Younge BR, Moyer NJ. Evaluation of the causes and accuracy of pharmologic localizationin Horner's syndrome. Am J Ophthalmol 90:394-402, 1980.
11. Pilley SF, Thompson HS. Pupillary " dilatation lag" in Horner's syndrome. Br J Ophthalmol 59:731-5, 1975.
12. Jaffe N, Cassady JR, Filler RM et al. Heterochromia and Horner's syndrome. Brit J Ophthalmol 59:731-5, 1975.
13. Kardon Rh, Denison CE, Brown CK, et al. Critical evaluation of the cocaine test in the diagnosis of Horner's syndrome. Arch Ophtahalmol 108:384-7, 1990.
14. Cremer SA, Thompson HS, Digre KB, et al. Hydroxyamphetamine mydriasis in Horner's syndrome. Am J Ophthalmol 110: 66-71, 1990.