Se revisará el diagnóstico de muerte cerebral basándose en la literatura médica, experiencia clínica en nuestro hospital y legislación vigente en Chile.

Definición:

Muerte cerebral se define de variadas formas en diferentes países. En general, corresponde a la ausencia total de respuesta neurológica integrada en el encéfalo (cerebro, troncoencéfalo y cerebelo), se debe excluir causas reversibles como intoxicaciones e hipotermia. La muerte cerebral invariablemente es seguida de paro cardiorrespiratorio, el cual puede ocurrir en horas a días, y rara vez, con un gran esfuerzo tecnológico, social, moral y económico, en meses.

En algunos países como en Estados Unidos y muchos países de Europa, muerte cerebral es sinónimo de muerte de un individuo, por lo que hecho este diagnóstico, el paciente puede ser retirado de los medios de soporte vital, es decir, desconectado del ventilador mecánico. En otros países, como Japón, el diagnóstico de muerte cerebral no es aceptado culturalmente, por lo que su taza de trasplantes es mínima. En nuestro país, curiosamente, el diagnóstico de muerte cerebral solo puede ser formulado si el paciente va a ser donante, de ser así, se considera al paciente muerto y puede ser desconectado del ventilador, una vez haya donado sus órganos. En caso contrario, el paciente no está en muerte cerebral, ni muerto y no puede ser desconectado del ventilador.

Conceptos generales sobre el diagnóstico de muerte cerebral:

1. Tiene importantes implicancias clínicas, éticas y legales.
2. Es aceptada en la gran mayoría de los países, aunque con criterios diferentes.
3. En la actualidad este diagnóstico se plantea con dos objetivos: i. Procurar órganos para la donación. ii. Reconocer un diagnóstico que llevará en forma inminente e irreversible al paro cardiorrespiratorio, en este caso, se desconecta al paciente del ventilador mecánico y se permite el paro respiratorio. Legalmente en Chile, sólo se acepta el diagnóstico de muerte cerebral cuando el paciente donará sus órganos. En caso contrario, no puede ser desconectado del ventilador.
4. Sólo se realiza el proceso diagnóstico en pacientes que serán potenciales donantes.
5. La legislación chilena exige la abolición total e irreversible de todas las funciones encefálicas. En la práctica clínica existe una excepción, el grupo de neuronas secretoras de hormona antidiurética ubicadas en el hipotálamo. Así, no es necesario que el paciente presente una poliuria por diabetes insípida para plantear el diagnóstico. No se aceptan otras excepciones.
6. El diagnóstico es clínico. Puede apoyarse en exámenes de laboratorio.
7. El diagnóstico requiere de un cumplimiento estricto de normas.
8. El diagnóstico debe ser realizado por 2 médicos, al menos uno de ellos neurólogo o neurocirujano.
9. Los médicos que realizan el diagnóstico no deben estar vinculados al equipo de trasplante y es inaceptable cualquier tipo de presión realizado por este equipo.
10. Los criterios diagnósticos difieren según la edad del paciente (ver normas).

Causas de muerte cerebral:

Las causas de muerte cerebral son múltiples, las más frecuentes son el traumatismo encéfalo craneano, la hemorragia subaracnoídea y la isquemia cerebral global debido a paro cardiorrespiratorio. Otras causas se enumeran en la tabla 1, su fisiopatología en común es la hipertensión intracraneana maligna con disminución de la presión de perfusión cerebral.

Normas para el diagnóstico de muerte cerebral:

El paciente debe presentar las siguientes 4 condiciones (ver diagrama de flujo):

1. Coma.
2. Descartar diagnóstico diferencial de muerte cerebral.
3. Ausencia de todos los reflejos de troncoencéfalo y prueba de apnea positiva.
4. Idealmente tener una causa conocida que puede provocar muerte cerebral.

    

I. Grados de conciencia cuantitativa:

Es importante describir el examen mental de un paciente con compromiso de conciencia, además de anotar el término médico.

Vigil: Paciente con ojos abiertos y examen mental normal.

Obnubilado: Paciente tiende a quedarse dormido, se encuentra desorientado e indiferente al medio.

Sopor: Paciente dormido que despierta sin lograr lucidez, con estímulos verbales (sopor superficial) o dolorosos (sopor profundo).

Coma: Paciente no despierta con ningún estímulo. Puede tener reflejos anormales frente al estímulo doloroso, los que son integrados en troncoencéfalo, por ejemplo, rigidez de descerebración y decorticación.

Deben evitarse términos como somnoliento, estupor, coma superficial, coma profundo y coma dépassé. Su utilización confunde y no aporta a la comprensión del estado de conciencia cuantitativa del paciente. Otras expresiones como estado vegetativo, mutismo aquinético y síndrome de enclaustramiento están bien definidos en la literatura y son inconfundibles con el diagnóstico de muerte cerebral, siempre que el proceso diagnóstico se realice en forma estricta.

Maniobras que provocan dolor son por ejemplo: el reflejo de Foix, la compresión del lecho ungueal y pellizcar el pezón. El primero consiste en comprimir con los índices en forma enérgica detrás del ángulo de la mandíbula.

II. Diagnóstico diferencial de muerte cerebral:

Se debe descartar situaciones que puedan imitar los hallazgos clínicos del paciente en muerte cerebral como:

Hipotermia: Una temperatura corporal menor a 27°C produce la abolición de todos los reflejos de troncoencéfalo. La academia americana de neurología estableció como temperatura mínima para hacer el diagnóstico de muerte cerebral 32°C. La misma academia solicita una temperatura mínima de 36,5°C para realizar la prueba de apnea. La legislación chilena pide que la temperatura mínima del paciente para establecer la muerte cerebral sea de 35°C.

Fármacos: Son de particular importancia en las unidades de cuidados intensivo, debido a su uso en pacientes críticos o por intento suicida. Los más frecuentes son: barbitúricos, antidepresivos tricíclicos y relajantes musculares. En su presencia no puede formularse el diagnóstico de muerte cerebral.

Otros: Rara vez otras enfermedades pueden confundirse con el diagnóstico de muerte cerebral, por ejemplo, el síndrome de Guillain Barré, cuando afecta incluso los músculos del iris puede semejar a un paciente en muerte cerebral, en estos casos la historia clínica es fundamental para formular el diagnóstico correcto, además tendrán un electroencefalograma normal. Graves alteraciones endocrinológicas, metabólicas o hemodinánicas imposibilitan formular el diagnóstico de muerte cerebral.

III. Reflejos de troncoencéfalo que deben estar ausentes para realizar el diagnóstico de muerte cerebral:

1. Reflejo fotomotor: Con una luz potente se debe observar ausencia de contracción de las pupilas.

2. Reflejo corneal: Con algodón se estimula enérgicamente la cornea de cada ojo, debe existir ausencia de contracción de los músculos periorbiculares.

3. Reflejo óculo-cefálico: Se moviliza enérgicamente la cabeza en forma lateral (óculo-cefálicos horizontales, integrados en protuberancia) y en forma vertical (óculo-cefálicos verticales, integrados en mesencéfalo). Normalmente al realizar estos movimientos los ojos quedan, por fracciones de segundos, en el sentido contrario. En muerte cerebral los ojos quedan fijos en línea media.

4. Reflejo óculo-vestibular: Antes de realizar este reflejo debe descartarse una ruptura del tímpano con una otoscopía. Se estimula con 50 ml de agua a 30 y 44°C por 1 minuto, cada vez y en cada tímpano. El intervalo entre cada oído debe ser de 5 minutos. Se utiliza una jeringa cónica.
En un paciente vigil, el estímulo con agua fría provoca desviación tónica de los ojos hacia el oído del estímulo y movimientos sacádicos (conocidos como nistagmus) hacia el lado contralateral. En pacientes en coma pero con troncoencéfalo indemne, se produce sólo el movimiento tónico, es decir, los ojos se dirigen hacia el tímpano irrigado con agua fría. El agua caliente provoca el movimiento contrario. En pacientes en coma y con troncoencéfalo indemne, el estímulo bilateral con agua fría provoca movimiento conjugado de la mirada hacia abajo, con agua caliente hacia arriba.
En pacientes en muerte cerebral, el estímulo de los tímpanos con agua fría o caliente no provoca movimiento de los ojos.

5. Reflejo faríngeo: Se produce al estimular la faringe, lo que provoca tos o náuseas. En pacientes intubados este es fácilmente evocado al movilizar enérgicamente el tubo endotraqueal. Debe evitarse extubar al paciente!!

6. Reflejos anormales al dolor: Debe haber ausencia de reflejos integrados en troncoencéfalo como el de descerebración (hiperextensión e inversión de extremidades superiores e inferiores), de decorticación (flexión de codos, muñecas y dedos de extremidades superiores y extensión de extremidades inferiores), de retirada y mueca facial.

7. Otros reflejos: Existen reflejos que son integrados en la médula espinal y su presencia no excluye el diagnóstico de muerte cerebral. Ejemplos son los reflejos de triple flexión y de Babinski. El primero se evoca al estimular la plata del pie y consiste en una flexión de la cadera, rodilla y tobillo ipsilateral, el movimiento es rápido, no sostenido y reproducible, aunque agotable. El reflejo de Babinski se evoca al estimular la cara lateral de la planta del pie y se debe a liberación de centros medulares de estructuras intracraneanas inhibitorias.
Otro reflejo descrito es el signo de Lázaro, consiste en un movimiento complejo que ocurre en el momento de la apnea o en los minutos siguientes a ella, se ha descrito entre otros movimientos, una elevación de ambas extremidades superiores, las que pueden juntarse delante del tórax simulando ¡¡rezar!!. Existen médicos que consideran a este signo como originado en centro integradores intracraneanos y por lo tanto excluiría el diagnóstico de muerte cerebral. La mayoría de los autores lo consideran integrado en la médula espinal y por lo tanto, no excluiría el diagnóstico.

8. Ausencia del reflejo de la respiración con la prueba de apnea.

Prueba de Apnea:

Se realiza para determinar si un estímulo metabólico intenso, la hipercarbia, logra estimular neuronas de los núcleos respiratorios del bulbo raquídeo. Se debe hacer una vez se cumplan las 4 condiciones para el diagnóstico de muerte cerebral. En forma práctica se realiza de la siguiente manera:

1. Temperatura mínima de 36,5°C (según la Academia Americana de Neurología).
2. Preoxigenar con oxígeno al 100% por 10 minutos.
3. Antes de realizar la apnea, se obtiene una presión parcial de CO2 de 40 mmHg (esto se logra disminuyendo la frecuencia respiratoria del ventilador mecánico).
4. Se instala un catéter intra tubo endotraqueal, adyacente a la carina y con oxígeno al 100%. Se mantiene un oxímetro de pulso para detectar desaturaciones.
5. Se suspende la ventilación mecánica y se observa la aparición de:
   1. a) Movimientos respiratorios.
   2. b) Arritmias cardíacas o alteraciones hemodinámicas.
6. Se espera que la presión parcial de CO2 llegue a 60 mmHg. En apnea la presión de CO2 se eleva en 3 a 6 mmHg por cada minuto, así, en aproximadamente 8 minutos se logra llevar de 40 a 60 mmHg la presión parcial de CO2.
7. Se toman gases en sangre arterial en forma seriada.

Posibilidades de la prueba de apnea:

1. En pacientes con limitación crónica al flujo aéreo, obesos o con apnea obstructiva de sueño no es posible interpretar los resultados de la prueba de apnea. Se desconoce el umbral de las neuronas del bulbo raquídeo de estos pacientes para gatillar la respiración, probablemente están "acostumbradas" a una presión parcial de CO2 más elevada. Se deben utilizar exámenes alternativos.
2. Se logra llegar a una presión parcial de CO2 de 60 mmHg y no se observan movimientos respiratorios ni alteraciones hemodinámicas o arritmias. Se considera que hay ausencia de actividad neuronal frente al estímulo. Prueba de apnea positiva.
3. Se observa movimiento respiratorio durante la prueba de apnea. Se considera que existen neuronas "vivas" en el bulbo raquídeo. No se puede formular el diagnóstico de muerte cerebral. Prueba de apnea negativa.
4. Se producen movimientos similares a los respiratorios pero de menor amplitud. Su interpretación ha provocado controversia en la literatura médica. Se les debe considerar como provocados por neuronas sensibles al estímulo de hipercarbia, probablemente ubicadas en el bulbo raquídeo y por lo tanto se considera incompatible con el diagnóstico de muerte cerebral.
5. Se producen alteraciones hemodinámicas, hipoxemia o arritmias cardíacas. Se da por finalizada la prueba de apnea, su resultado no es interpretable.
6. Idealmente debe existir una causa identificable de la muerte cerebral.

Si bien no es un criterio estricto, es tranquilizador para el clínico observar en un examen de laboratorio una patología que sea incompatible con la vida, por ejemplo, en la tomografía computada de cerebro observar un hematoma intracerebral masivo, con gran desplazamiento de línea media e invasión intraventricular.

En caso de no existir una lesión que explique la muerte cerebral del paciente, se debe reconsiderar su diagnóstico diferencial y plantear como posible causa la encefalopatía hipóxico isquémica, en este caso, se debe obtener 2 electroencefalogramas isoeléctricos separados por 24 horas (ver exámenes de laboratorio).

Exámenes de laboratorio:

Electroencefalograma (EEG): El registro electroencefalográfico en pacientes en muerte cerebral se encuentra isoeléctrico o plano, es decir, no existe actividad eléctrica cerebral. La técnica de la toma del examen debe ser rigurosa y se conoce como el decálogo del registro electroencefalográfico de la muerte cerebral, haciendo alusión a 10 estrictas reglas. Se debe considerar que la hipotermia y el coma barbitúrico pueden provocar un EEG isoeléctrico. Además, existen pacientes que se encuentran en estado vegetativo con EEG isoeléctrico. El diagnóstico de muerte cerebral es clínico.

En la legislación chilena se considera indispensable tener un registro isoeléctrico en algunos casos (ver tabla 2). Nuestro equipo de neurólogos ha aceptado por consenso realizar siempre al menos un EEG.

Los siguientes exámenes no son necesarios para formular el diagnóstico de muerte cerebral, además se requiere de un mayor número de estudios para establecer su sensibilidad, especificidad, falsos positivos y negativos.

Angiografía cerebral: Pacientes en muerte cerebral tienen ausencia de flujo sanguíneo cerebral, lo que se evidencia como un "stop" del flujo sanguíneo en las arterias carótidas y vertebrales al penetrar la dura madre. Esto se debe a un aumento de la presión intracraneana, la que es mayor a la presión arterial media. Es una técnica de alto costo.

Doppler transcraneano: Permite observar la velocidad de flujo intracraneano en arterias y venas. En pacientes con muerte cerebral se describe ausencia del peak diastólico u ondas de reflujo. En el 10% de la población no existe una ventana adecuada para este doppler, por lo que son inevaluables con esta técnica.

Spect cerebral: En pacientes en muerte cerebral no existe captura de isótopos radiactivos por el encéfalo. Se observa un cráneo "vacío".

Diagrama de flujo para pacientes con sospecha de muerte cerebral

* Idealmente debe existir imagen de una lesión cerebral que explique la muerte cerebral.

* En caso de niños menores a 15 años o pacientes de cualquier edad cuya etiología de la muerte cerebral sea una encefalopatía hipóxico isquémica se debe realizar electroencefalogramas como lo señala la ley.

Tabla 1

Causas de muerte cerebral Frecuentes Traumatismo encéfalo-craneano Hemorragia subaracnoídea Encefalopatía hipóxica-isquémica Infrecuentes: Infarto cerebral masivo Hemorragia cerebral. Intra o extraparenquimatosa Trombosis de venas cerebrales Tumor cerebral Meningitis Encefalitis Encefalomielitis diseminada aguda

Tabla 2

Electroencefalograma isoeléctrico indispensable según la legislación chilena vigente
Lactante menor de 2 meses	Dos EEG isoeléctricos separados por 48 horas.
Lactante entre 2 meses y 1 año	Dos EEG isoeléctricos separados por 24 horas.
Niño entre 1 y 10 años	Dos EEG isoeléctricos separados por 12 horas.
Niño entre 10 y 15 años	Dos EEG isoeléctricos separados por 6 horas.
Cualquier edad y diagnóstico de encefalopatía hipóxico horas isquémica	Dos EEG isoeléctricos separados por 24

LECTURAS RECOMENDADAS:

1. Howard RS., Hirsch NP. Coma, Vegetative state and Locked-In syndrome. In Miller DH., Raps EC. (Eds.). Critical Care Neurology. Butterworth-Heinemann. Boston: 91-120, 1999.
2. Pallis C., Harley DH. ABC of Brainstem Death. BMJ. London 1996.
3. Howard RS., Hirsch NP. Coma, Vegetative state and Locked-In syndrome. In Miller DH., Raps EC. (Eds.). Critical Care Neurology. Butterworth-Heinemann. Boston. 91-120, 1999.
4. Reglamento chileno de la ley sobre trasplante y donación de órganos 19.451. Dic 1997.
5. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of neurology. Practice parameters for determining brain death in adults. Neurology 45: 1012-1014, 1995.
6. Ropper AH. Unusual spontaneous movements in brain-dead patients. Neurology 34: 1089-1092, 1985.
7. Wijdicks EFM. Determining brain death in adults. Neurology 45: 1003-1011, 1995.
8. Wijdicks EFM. Diagnosis and management of brain death in the intensive care unit. In Wijdicks EFM (Eds.). Neurology of Critical Illness. FA. Davis Company. Philadelphia. 323-337, 1995.
9. Young GB., Ropper AH., Bolton ChF. Coma and Impaired Consciousness. A clinical perspective. McGrawHill. New York. 1998.