Con cierta frecuencia el médico se ve enfrentado a la evaluación de un grupo de cuadros clínicos que resultan difíciles de comprender ya que sus síntomas y signos no siguen un patrón característico. Se trata de trastornos que no logran configurar un cuadro clínico conocido y en los que se sospecha que existe un componente psicológico importante. Si bien toda enfermedad provoca una respuesta de adaptación psiquíca, en ciertas ocasiones la apariencia de una enfermedad no es sino la expresión de un trastorno psicológico subyacente. Son varios los síndromes que podrían ser considerados en esa perspectiva. Quizás los mas conocidos son el Síndrome de Munchhausen, la cuadros de simulación, la enfermedad de Briquet (1), las pseudo crisis de epilepsia, y el trastorno conversivo motor. Cada uno de ellos merece una revisión especial por cuanto plantea problemas específicos en el diagnóstico diferencial y en su tratamiento. Este trabajo es un resumen de la literatura reciente en relación con el trastorno conversivo motor.

Pese a que utilizaremos la clasificación de orgánico y no orgánico para distinguir aquellas patologías que tienen un claro componente orgánico de aquellas en que esto no ocurre, estamos conscientes de las limitaciones que esta definición supone, por cuanto es difícil en muchas ocasiones separar estos dos aspectos que interactúan tan estrechamente en el organismo (2). Teniendo estos reparos en consideración es que usamos estos términos para separar patologías claramente orgánicas de aquellas que son principalmente psicológicas como señalamos más adelante.

Cuando se plantea un trastorno psicogénico motor, el diagnóstico diferencial incluye algunas de las siguientes alteraciones definidas según el Manual Estadístico y diagnóstico de enfermedades mentales (DSM IV). Estos incluyen, el trastorno somatomorfo, la enfermedad facticia, la simulación, la depresión, los trastornos de ansiedad y menos frecuentemente el trastorno de personalidad histriónica (3).

El trastorno somatomorfo contrasta con la simulación y la enfermedad facticia, en que en el primero, los síntomas son producidos en forma no consciente y están asociados a factores psicológicos. Existen al menos siete alteraciones que pertenecen a esta categoría: el trastorno de somatización, la hipocondría, el trastorno somatomorfo indiferenciado, el trastorno dismórfico corporal, el trastorno somatomorfo no especificado y el trastorno conversivo . El trastorno de somatización y la hipocondría se ven con bastante frecuencia y forman parte del diagnóstico diferencial del trastorno conversivo. El trastorno de somatización implica una historia de numerosos síntomas físicos que empiezan antes de los 30 años que persisten durante años y que son lo suficientemente severos como para que el paciente tome medicamentos, consulte repetidamente y que su calidad de vida se altere. La hipocondría es un cuadro que tiene al menos seis meses de duración y que se caracteriza por una preocupación excesiva por un síntoma físico particular. En la enfermedad facticia en cambio, el síntoma físico está producido en forma consciente por alguna necesidad que para el paciente puede ser satisfecha mediante la presencia del cuadro clínico. Esta última se asocia en general a trastornos severos de personalidad. La simulación es la producción deliberada de síntomas físicos por una ganancia personal obvia (3).

El trastorno conversivo motor necesariamente implica una pérdida o cambio en el funcionamiento físico que está temporalmente asociado a un conflicto psíquico. Los criterios específicos de clasificación de el DSM IV para este trastorno son:

1. Uno o más síntomas o déficits que afectan las funciones motoras voluntarias o sensoriales y que sugieren enfermedad neurológica o médica.
2. Se considera a los factores psicológicos como asociados al cuadro por su relación con inicio o exacerbación.
3. El síntoma no es producido intencionalmente ni es simulado.
4. El síntoma no se explica por una enfermedad médica, por los efectos directos de una sustancia o por un comportamiento o experiencia culturalmente normales.
5. El síntoma o déficit provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto, o requieren atención médica.
6. El síntoma no se limita a dolor o disfunción sexual, no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de somatización y no se explica mejor por la presencia de otra enfermedad mental.

Dicho de otra manera, el trastorno conversivo motor se manifiesta con síntomas de alteración de la coordinación psicomotora y/o el equilibrio, parálisis o paresia localizada, movimientos anormales, dificultad al deglutir, sensación de globus faríngeo, afonía y/o retención urinaria, y constituye la expresión física, no consciente, de un conflicto o problema psicológico subyacente.

Diagnóstico.

Las alteraciones motoras, los movimientos y posturas anormales debidos a enfermedades psiquiátricas son especialmente difíciles para clasificar aún para el especialista con experiencia. El diagnóstico debe apoyarse en una apreciación cuidadosa de la fenomenología clínica, y en una correcta valorización de la psicopatología subyacente. Definir equivocadamente una enfermedad orgánica como conversiva puede demorar el tratamiento de esta condición, y puede tener efectos psicológicos adversos en el paciente. Por otra parte, suponer la existencia de un cuadro orgánico cuando existe un trastorno conversivo puede prolongar innecesariamente el diagnóstico médico impidiendo abordar la patología psiquiátrica, con el consiguiente problema que esto puede significar para el enfermo (1).

La depresión es citada como uno de los diagnósticos psiquiátricos más comúnmente asociados a este trastorno en los últimos reportes. Se ha visto que alrededor de un 38% de estos pacientes sufren de depresión durante el episodio de movimientos anormales conversivos (4). Esta relación es aún más prevalente en el trastorno de somatización, teniendo estos últimos un riesgo cercano al 90% de desarrollar un episodio de Depresión Mayor a lo largo de la vida (1). Asimismo se han asociado a trastorno de distimia o "depresión menor".

En relación con los trastornos de personalidad, el trastorno histriónico alcanzó a un 9% en la muestra de 390 pacientes con síntomas psicogénicos en la revisión de Lempert (5).

Los datos expuestos mas arriba expresan la importancia que tiene la evaluación adecuada de pacientes que presentan esta patología. La identificación de estresores específicos como por ejemplo conflictos familiares, la sospecha de alguna ganancia secundaria, historia de abuso sexual físico y/o emocional son críticos en esta evaluación. Por otra parte la existencia del fenómeno de "belle indiference", que constituye una disociación entre la reacción emocional esperada y el trastorno motor, puede ser en ocasiones una ayuda diagnóstica en algunos casos, pero no pertenece a los criterios esenciales de trastorno conversivo (1).

El paciente típico que sufre de un trastorno conversivo motor podría ser caracterizado como: una persona joven, generalmente de sexo femenino, de inteligencia promedio, con una duración muy variable del tiempo que lleva el síntoma, incapaz de trabajar o realizar las tareas de su vida cotidiana (1). Pese a ello es necesario tener presente que este trastorno puede ocurrir durante cualquier período de la vida, en ambos sexos, e incluso en personas sin comorbilidad de ningún tipo. Hay autores que han puesto énfasis en que las alteraciones motoras ocurrirían primordialmente en el lado derecho del cuerpo, pero ello no ha sido confirmado en series posteriores (6).

Cuando un paciente presenta síntomas de un posible trastorno conversivo motor existen cuatro posibilidades: 1) que sea realmente conversivo, 2) que sean parte de alguna otra enfermedad psiquiátrica, 3) que sean parte de un fenómeno psicopatológico asociado a una enfermedad orgánica, 4) que sean la presentación inusual de una enfermedad física

Fahn y Williams (7) han definido cuatro niveles de certeza para el diagnóstico de distonía psicogénica la cual se puede aplicar a todos los otro síntomas que se ven en el trastorno conversivo motor:

• TMC documentado: se alivia con sicoterapia, sugestión psicológica o la administración de placebos o el paciente está libre de síntomas cuando se supone no es observado.
• TMC establecido: síntomas inconsistentes en el tiempo o incongruentes con la sintomatología clásica, signos definitivamente psicogénicos como debilidad o alteración sensitiva falsa, somatización múltiple o una enfermedad psiquiátrica documentada.
• TMC probable: síntoma inconsistente pero sin otra característica que apoye la hipótesis de psicogenicidad.
• TMC posible: sospecha de base psicogénica sólo por la presencia de alteración emocional obvia.

En forma característica el trastorno conversivo motor se presenta con las características señaladas mas abajo (2,4). Cuando éstas están presentes la posibilidad de que el cuadro sea efectivamente conversivo es mucho mayor:

• Comienzo súbito
• Los movimientos o déficits remiten o vuelven espontáneamente
• Son generalmente marcados, pero atípicos o extraños.
• Disminuyen o desaparecen cuando el enfermo se distrae
• Aumentan cuando el médico se concentra en el síntoma
• Presencia de signos que no son típicos de la enfermedades reconocidas
• Carecen de signos típicos de estas enfermedades
• Resolución con placebo o psicoterapia
• Siguen el patrón psicológico del déficit motor y no el orgánico.

Características específicas.

Probablemente el temblor conversivo sea la alteración del movimiento más frecuente, reportado hasta en un 50% de todos los trastorno conversivo motor. A menudo es de instalación brusca, puede acompañar a otros alteraciones como disfunción de la marcha por ejemplo. Generalmente es irregular, altamente fluctuante y varía cuando el paciente se distrae. Normalmente no existe una relación estrecha entre la amplitud del temblor y la alteración del miembro afectado. El temblor usualmente es mixto (de reposo, postural y de intención) y puede ser migratorio de una parte del cuerpo a otra (2, 4, 8, 9).

La distonía conversiva también se presentan como una postura fija de inicio brusco, no se asocia al uso de drogas, lo cual sugiere su origen psicogénico. Además puede haber compromiso esfinteriano, el cual si no se acompaña de hiperreflexia o espasticidad, es raro en la distonía idiopática y también sugiere origen conversivo. Por último el paciente refiere que estas distonías son extremadamente dolorosas (2, 4, 7).

Las mioclonías conversivas son un trastorno relativamente común, de hasta un 20% en algunas series. Ya que los movimientos son simples y primitivos, la distinción no es fácil de hacer. Debe sospecharse el origen psicogénico cuando solamente un tipo de estímulo causa la mioclonía. En aquellos casos en que existen fundadas sospechas de un cuadro conversivo, el estudio electrofisiológico puede ser de particular ayuda, especialmente cuando no muestra los patrones típicos de latencia y respuesta (2, 4, 10).

Es frecuente también el hallazgo de algún tipo de déficit motor psicogénico en forma aislada o acompañando a algún otro síntoma. En la serie de Lempert se vió que dentro de los pacientes con síntomas motores supuestamente conversivos, un 38% se presentaban con monoparesia, 24% con hemiparesia, 21% con tetraparesia y 12% como paraparesia (5). Es de gran ayuda encontrar al exámen físico tono muscular y reflejos normales con plantar flexor, aunque en ningún caso es signo patognomónico de trastorno conversivo. Generalmente los déficits motores se acompañan de posturas extrañas y contracciones simultáneas de músculos agonistas y antagonistas (18). Otros signos que pueden facilitar el diagnóstico diferencial son la presencia de una debilidad intermitente al exámen y la desviación equivocada de la lengua hacia el lado sano en la hemiparesia (a excepción de los infartos de bulbo raquídeo) (19).

El parkinsonismo psicogénico es una enfermedad rara y consiste fundamentalmente en un temblor sin los otros signos parkinsonianos habituales, o con signos que no pertenecen al cuadro clínico de esta enfermedad. El temblor puede ser muy inusual con alta variabilidad en su frecuencia y amplitud y puede tener ritmicidad con actividades del otro lado del cuerpo (2, 4).

También existe reportados tics, e incluso el Síndrome de Gilles de la Tourette de origen conversivo, aunque en forma muy infrecuente. Hasta ahora no está claro si esto se debe a errores diagnósticos frecuentes o a que realmente tienen una muy baja prevalencia.

Cuando el trastorno conversivo motor se presenta en niños, es más frecuente que sea en niñas, y casi, no se presenta en menores de 5 años. Casi siempre el cuadro de déficit motor se asocia a dolor o a molestias específicas con el movimiento de las extremidades comprometidas. Un hallazgo interesante en algunos reportes es que este trastorno tiene una aparente incidencia estacional. Alrededor de un 50% de ellos se presenta en el período inmediatemente previo al fin del período escolar que corresponde al período de exámenes. Por otra parte, practicamente no se ve durante las vacaciones reapareciendo nuevamente en los meses en que empieza el nuevo año escolar. Todo esto implica que la incapacidad de enfrentar el fracaso podría estar asociada al trastorno conversivo motor en los niños (11).

Además se ha observado con bastante frecuencia que estos niños tienen familias ansiosas o con patrones sociales anómalos. Este aspecto es mucho más frecuente que el antecedente de abuso sexual, al contrario de lo que algunos piensan (11, 12).

Tratamiento.

No existe un tratamiento exclusivo para este cuadro. A pesar de ello es posible sugerir algunas intervenciones basadas en algunos principios generales.

Es necesario que exista una alianza terapéutica realista entre el paciente y su médico. Para ello el médico debe mantener su atención en los síntomas que el paciente experimenta. Deberá validarlos e intentar comprenderlos en toda su dimensión. No es recomendable, aún si existe una interpretación psicológica posible, que el médico la utilize para "interpretar" o "eliminar" los síntomas físicos. En rigor las hipótesis respecto de las bases psicológicas del cuadro es preferible mantenerlas como tales e irlas afirmando o refutando según este se vaya desarrollando.

El médico debe plantear el diagnóstico de conversión sin confrontar al paciente, pues éste puede pensar "el médico cree que estoy loco o no considera mis síntomas seriamente". Se sugiere usar frases como: "Hemos realizado numerosos exámenes y creemos que sus síntomas no se deben a una enfermedad neurológica seria. Desafortunadamente los exámenes no nos dicen la causa de su problema. A pesar de esto, y debido a que sus síntomas interfieren en sus actividades pensamos que es importante completar la evaluación con un psiquiatra para que nos ayude en su estudio y tratamiento." Teniendo presente que es siempre preferible que estos pacientes conserven al internista o al neurólogo como su médico tratante de referencia, la interconsulta al psiquiatra no debe plantearse como una derivación sino mas bien como una manera de ayudar a entender las dificultades que éste está enfrentando. Lo contrario supondría abandonar el paciente y asumir que todo el problema es psicológico. Si estos enfermos sienten que su médico no le da valor a sus síntomas, lo mas probable es que decidan cambiar de médico. Si el paciente se molesta frente a la alternativa de que exista una causa psicológica de su problema, es útil explicarles que el cuerpo y la mente reaccionan en conjunto frente al stress y la ansiedad y que incluso estados depresivos pueden producir síntomas físicos.

En general, los pacientes son más receptivos a ser evaluados por psicólogos o psiquiatras si desde un principio éstos forman parte del equipo médico (ej. realizar tests psicológicos al mismo tiempo que se realizan exámenes físicos). De esta manera el paciente no tiene la sensación de que es derivado constantemente y de que se "comienza todo de nuevo". También es imperativo que exista un seguimiento a estos pacientes y que sean reevaluados cada cierto tiempo con un examen neurológico completo y con examenes psicológicos de control (4).

Se han intentado muchos estrategias terapéuticas pero no está claro cual de ellas es mejor. En un estudio realizado en la Universidad de Columbia se siguió a 19 pacientes con trastorno conversivo motor. Recibieron una terapia combinada consistente en sicoterapia de apoyo, hipnosis, terapia física y farmacoterapia, por un período de dos años. Un 25% tuvo una remisión completa de los síntomas y un 21% tuvo un alivio considerable. El resto tuvo poco o ningún beneficio (1).

Tanto la fisioterapia como la rehabilitación física aumentan la expectativa de recuperación y mejora los síntomas neurológicos crónicos, en algunos casos incluso en ausencia de otros tratamientos. La terapia física puede ayudar a los pacientes con dificultad a aceptar que su recuperación se base sólo en intervenciones psiquiátricas, aparte de los beneficios evidentes que puede entregar a pacientes con atrofia secundaria por desuso o contracturas secundarias a los trastornos de movimientos (4).

No existen estudios prospectivos controlados publicados que evalúen la eficacia de la psicoterapia como tratamiento exclusivo, probablemente porque es difícil entregar una modalidad estándar a todos los pacientes ya que ésta debe evaluarse en forma individual y, además, porque los especialistas son renuentes a negarla en el caso del grupo control. En líneas generales diremos que la meta a largo plazo de un tratamiento psicoterapéutico es prevenir futuras recaídas permitiendo que el paciente enfrente los conflictos sin somatizarlos .

El uso de placebo para diagnóstico y terapia es controvertido. Algunos pacientes pueden interpretarlo como una confrontación y volverse más resistentes al diagnóstico y tratamiento psiquiátrico (1, 4, 13). Fahn y Monday aconsejan el uso de placebo cuando es difícil hacer el diagnóstico de trastorno conversivo (7, 10). En todo caso es necesario mantener una actitud de reserva respecto de su uso y nunca utilizarlo como una manera de confrontar o aclarar al paciente. Esta es información que el médico debe utilizar de manera juiciosa en el contexto general del caso particular. Debemos recordar que el "efecto placebo" está muy lejos de ser conocido completamente, existiendo muchas enfermedades como la depresión mayor, que experimentan una mejoría con el uso de placebos.

La hipnosis es una técnica útil en pacientes bien seleccionados, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento. En pacientes susceptibles a ésta los síntomas conversivos pueden ser provocados, empeorados o disminuidos usando la inducción hipnótica. En conjunto con la psicoterapia, la autohipnosis puede ser útil con el fin de educar al paciente para controlar sus síntomas. Una función importante de la hipnosis es exponer al paciente al fenómeno disociativo, el cual se piensa es esencial en la dinámica del fenómeno conversivo (1, 4).

Finalmente, el uso de medicamentos como ansiolíticos suaves y antidepresivos se recomienda en tratamientos de corto plazo para el tratamiento de síntomas de ansiedad que son frecuentes en estos casos.

Pronóstico.

En 1965 Elliot Slater publicó un estudio histórico en el British Medical Journal en que siguió durante 10 años a pacientes que fueron hospitalizados con el diagnóstico de histeria (cuadro que corresponde con el trastorno conversivo motor). Encontró que más de la mitad de los pacientes desarrollaron trastornos neurológicos o psiquiátricos durante el seguimiento (14). Desde esa fecha muchos estudios han reportado que alrededor de un 25% de estos pacientes presentaban cuadros neurológicos de aparición posterior al diagnóstico de trastorno conversivo motor. Estas cifras hacen suponer que al menos un cuarto de los pacientes sufrían de una enfermedad neurológica que fue interpretada errónemanente como un trastorno de origen psicológico.

Treinta años después del trabajo de Slater, en 1991, se llevó a cabo un seguimiento en una población similar de pacientes con síntomas motores inexplicables, ingresados entre 1989 y 1991 en el National Hospital for Neurology and Neurosurgery in London, pero ésta vez con métodos modernos de estudio y diagnóstico (15). Se incluyeron 73 sujetos que presentaron síntomas motores médicamente inexplicables, tanto ausencia de función motora (ej. hemiplejía o paraplejía) o la presencia de actividad motora anormal como temblor, distonía o ataxia. Se concluyó que la incidencia de un trastorno neurológico subsecuente, determinado por un error diagnóstico inicial, fue relativamente baja (4.3%).

La evolución luego del diagnóstico no es muy buena. La resolución espontánea de los síntomas es rara y la persistencia de dificultades es alta (15, 16, 17).

El resultado del tratamiento parece depender del trastorno psiquiátrico subyacente. Un buen pronóstico se asocia a edades menores de 40 años al momento de ingreso al hospital, corta duración de los síntomas, cambio en el estado marital, remisión de síntomas al final de la hospitalización, y la presencia de un trastorno psiquiátrico tratable como depresión o ansiedad (15, 16). Un peor pronóstico está asociado a trastornos de personalidad, problemas legales y ganancia secundaria en la forma de compensación monetaria. El tipo específico de trastorno conversivo motor no guarda relación con el pronóstico y pareciera no influir en él. Por otra parte aquellos pacientes que han sido vistos por muchos médicos tienen un pronóstico peor, pero esto puede corresponder a una asociación esperable entre estos dos factores más que a una relación causa-efecto. El trastorno conversivo motor tiene mejor pronóstico que la enfermedad facticia y la simulación.

Conclusión.

Creemos que es importante revisar y actualizar este tema ya que el trastorno conversivo motor se presenta con frecuencia en la práctica médica, tanto del médico general como del especialista.

Según lo mencionado, es necesario una evaluación exhaustiva del paciente que sea capaz de descartar razonablemente una enfermedad orgánica. Es importante realizar el diagnóstico lo antes posible para iniciar el tratamiento adecuado en forma precoz.

Para terminar, y como regla general, es fundamental que frente a un paciente con la duda diagnóstica, o ya claramente definido como conversivo, el médico no menosprecie el síntoma y siempre mantenga la confianza y el respeto como la base de la relación médico-paciente.

REFERENCIAS.

1. Ford Blair, M.D. Treatment of psychogenic movement disorders, Columbia College of Physicians, Center for Parkinson´s disease and movement disorders, New York, NY.
2. Goetz Christopher, M.D. Psychogenic Movement Disorders, Rush University Chicago, IL.
3. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition (DSM-IV). Washington, DC, 1994.
4. Marjama J, MD, Troster AI, PhD, Koller WC, MD Psychogenic Movement Disorders. Neurologic Clinics 13:283-297,1995.
5. Lempert T, Dietrich M, Huppert D et al. Psychogenic disorders in neurology: frecuency and clinical spectrum. Acta Neurol Scand 82:335-340, 1990.
6. Galin D, Diamond R, Braff D. Lateralization of Conversion Symptoms: More frequent on the left. Am J Psychiatry 134:578-580, 1977.
7. Fahn S, Williams PJ. Psychogenic Dystonia. Adv Neurol 50:431-455, 1988.
8. Keane JR. Hysterical Gait Disorders: 60 cases. Neurology 39:586-9, 1989.
9. Koller W, Lang A, Vetere-Overfield B et al. Psychogenic Tremor. Neurology 39:1094-9, 1989.
10. Monday K, Jankovich J. Psychogenic Myoclonus. Neurology 43:349-352, 1993.
11. Grattan-Smith P, Farley M, Procopis P. Clinical Features of conversion disorders.Arch Dis Child 63:408-414, 1988.
12. Neurological conversion disorders in childhood (Editorial). Lancet 337:889-890 1991.
13. Goodwin JS, Goodwin JM, Vogel AV. Knowledge and use of placebos by housse officers and nurses. Ann Int Med 91;106-110,1979.
14. Slater E. Diagnosis of hysteria. BMJ 1:1395-1399, 1965.
15. Crimlisk HL, Bhatia K, Cope H et al. Slater revisited: 6 year follow up study of patients with medically unexplained motor symptoms. BMJ 316:582-586, 1998.
16. Binzer M, Kullgren G. Motor conversion disorder: a prospective 2- to 5-year follow up study. J Psychosomatic 39:519-527, 1998.
17. Couprie W, Wijdicks EFM, Rooijmans HGM et al. Outcome in conversion disorder: a follow up study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 58:750-752, 1995.
18. Baker JHE, Silver JR. Hysterical Paraplegia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 50:375-382, 1987.
19. Keane JR. Wrong-way deviation of the tongue with hysterical hemiparesis. Neurology, 36:1406-1407, 1986.