INTRODUCCION
Desde la descripción inicial de la Esclerosis Múltiple
(EM) en 1898, ha existido siempre interés por explorar los correlatos
psiquiátricos de esta enfermedad. Un estímulo para profundizar
en el estudio de esta relación se encuentra en la naturaleza
de la EM, ya que su evolución en crisis, con ataques recurrentes
de disfunción neurológica focal o multifocal que reflejan
lesiones en el Sistema Nervioso Central, plantea cuantas de estas lesiones
pudiesen carecer de expresión evidente en el examen neurológico
habitual, manifestándose a través de alteraciones del
ánimo o cognitivas. Por otra parte, la idea de disponer de un
modelo de estudio que permita buscar la interrelación entre determinados
sitios de lesión y la aparición de síntomas psiquiátricos
definidos, es un desafío muy seductor para la investigación
básica y clínica.
A la fecha, las manifestaciones conductuales asociadas con la EM, así
como su prevalencia, siguen siendo motivo de controversia debido a limitaciones
metodológicas en la investigación, derivadas en forma
importante de la variabilidad intrínseca de la EM de un paciente
a otro, como en un mismo paciente a lo largo del tiempo.
Esta revisión pretende resumir los aspectos conductuales y psiquiátricos
de la EM que presentan mayor consistencia en la literatura actual.
MANIFESTACIONES COGNITIVAS
I.- Inteligencia General:
La EM puede tener un efecto leve sobre la función intelectual
general dependiendo su expresión del tipo de instrumento utilizado
en la medición, así como del tipo de habilidad explorada.
Por ejemplo, el deterioro es más evidente en las baterías
que investigan el componente motor.
Existiría además una correlación positiva entre
el grado de severidad de la enfermedad y el desarrollo de déficit
cognitivo, hecho que también es coherente con el hallazgo,
en algunos estudios longitudinales, de una declinación medible
en el coeficiente intelectual.
II.- Memoria:
Es la queja cognitiva más frecuente en EM y junto con alteraciones
en la capacidad de aprendizaje podría verse en las fases más
precoces de la enfermedad. Globalmente afecta a 40 - 60% de los pacientes.
El deterioro en la memoria no se correlaciona con las escalas de incapacidad
física ni de duración de la enfermedad, aunque los pacientes
con un curso crónicamente progresivo obtienen peores resultados
en tests de memoria que aquellos con curso de exacerbación
y remisión.
III.- Demencia:
Se ha estudiado una serie de otras variables cognitivas, tales como
funciones visoperceptuales, formación de conceptos, razonamiento
abstracto y abstracción no verbal, encontrándose un
déficit al menos leve en más de la mitad de los casos,
resultando más importante la alteración en los pacientes
con enfermedad de curso crónico.
Así, cerca de 20 - 30% de los pacientes con EM tienen daño
cognitivo severo, presentando un patrón de demencia que sugiere
lesiones subcorticales.
MANIFESTACIONES NEUROPSIQUIATRICAS
I.- Depresión:
Existen diferentes maneras de correlacionar la EM con la depresión.
La primera y más obvia se refiere a los cuadros originados
como respuesta de un sujeto ante una enfermedad importante. Esta hipótesis,
útil en explicar los síntomas afectivos de algunos pacientes,
se topa con limitaciones que hacen pensar en la existencia de factores
orgánicos. Según esta segunda hipótesis la enfermedad
depresiva resulta de cambios neurobiológicos que son los mismos
o paralelos a aquellos que causan los síntomas neurológicos.
Como argumentos que respaldan esta hipótesis orgánica
se deben señalar:
- Alrededor de 20% de los casos de EM se inicia con episodios depresivos.
- Los pacientes con EM presentan más trastornos afectivos
que aquellos con otros trastornos neurológicos con grados
similares de incapacidad.
En el estudio de Minden 47% de los pacientes con EM estaban deprimidos,
contra un 10% de los controles. La mitad de los pacientes deprimidos
había experimentado al menos un episodio depresivo antes del
comienzo de los síntomas neurológicos.
II.- Suicidio
Stenager y cols. encontraron un riesgo aumentado de suicidio en pacientes
con EM, lesiones de médula espinal y epilepsia. En otras enfermedades
neurológicas, el riesgo suicida podría estar aumentado,
pero los resultados fueron inciertos debido a problemas metodológicos.
En el caso específico de la EM el mayor riesgo sería
los primeros cinco años tras el diagnóstico, especialmente
en aquellos casos diagnosticados antes de los 30 años. El riesgo
acumulativo de suicidio desde el comienzo de la EM fue 1,95%.
III.- Euforia:
Desde 1920 se ha descrito la euforia como un síntoma frecuente
en la EM, alteración observable hasta en un 25% de los pacientes.
Se trataría de "un ánimo de complacencia que está
fuera de contexto de su situación total", sin acompañarse
del correlato neurovegetativo necesario para diagnosticar un trastorno
afectivo de tipo maníaco. Los pacientes eufóricos tendrían
más frecuentemente compromiso cerebral, dilatación ventricular,
peor función cognitiva, peor función neurológica
y mayor incapacidad social que los que no tienen este síntoma.
La terapia con corticoides no parece ser un factor de riesgo para
este tipo de euforia.
IV.- Trastorno Bipolar:
Es importante señalar que la euforia experimentada por muchos
pacientes no corresponde a síntomas maníacos o hipomaníacos.
Schiffer y cols. han reportado un aumento al doble, del riesgo de
enfermedad bipolar en el curso de la vida para los pacientes con EM.
Los mismos autores encontraron que los sujetos con EM y trastorno
bipolar a menudo tenían antecedentes familiares de ambas patologías.
V.- Psicosis:
Serían escasos los pacientes que desarrollan psicosis como
parte de su enfermedad. Aunque existen reportes de psicosis esquizomorfas
al inicio de la EM no es posible establecer relaciones claras entre
ambas. El uso de corticoides en altas dosis, en fases agudas de la
enfermedad, podría inducir cuadros psicóticos.
VI.- Cambios de Personalidad:
Surridge estudió mediante una entrevista semiestructurada
pacientes con EM y una población control de pacientes con distrofia
muscular. El encontró que casi un 40% de los pacientes con
EM mostraban progresiva irritabilidad y apatía, lo cual casi
no apareció en el grupo control.
Otros autores reportan labilidad emocional (cambios rápidos
del ánimo), incontinencia emocional (expresión de afectos
desproporcionada y exagerada), afecto pseudobulbar (expresión
emocional anormal debido a compromiso de vías corticobulbares).
TRATAMIENTO
Además de los esfuerzos terapéuticos dirigidos a tratar
y prevenir las exacerbaciones de la enfermedad y de la crucial ayuda
de los expertos en terapia ocupacional y kinesiología en los
impedimentos de tipo neurológico, existen algunos tópicos
orientados al manejo de los trastornos neuropsiquiátricos que
es importante mantener en mente:
- Psicofármacoterapia: Los pacientes deprimidos
con EM responden bien a los antidepresivos tricíclicos y los
bipolares lo hacen a litio. Se recomienda, empero, la titulación
gradual desde dosis muy bajas ya que los pacientes serían especialmente
sensibles a los efectos anticolinérgicos y sedación
de los psicofármacos.
- Psicoterapia:
- Apoyo: En la fase posterior al diagnóstico,
parece útil acompañar y apoyar al paciente en el
proceso de comprensión y aceptación de la enfermedad,
especialmente en aquellos casos en que existe poca red familiar
o de contensión social y en los pacientes con antecedentes
de mal control de impulsos (dependencia a sustancias, inestabilidad
en relaciones interpersonales y/o laborales).
- Terapia familiar y de pareja: La enfermedad de cualquier
miembro de una familia puede causar estrés familiar y marital
que puede requerir tratamiento. En este contexto, la disfunción
sexual puede ser un punto importante.
- Técnicas cognitivas: El reentrenamiento cognitivo
puede ser útil en el desarrollo de técnicas compensatorias,
por ejemplo el empleo de listas y otras técnicas pueden
ayudar a combatir el déficit de memoria, así como
la planificación cuidadosa de actividades y rutinas pueden
mejorar el funcionamiento social.
COMENTARIO
- Psicopatología: El hallazgo de una prevalencia global
de 54% de psicopatología y hasta un 46% de presencia de deterioro
neuropsicológico en los pacientes con EM nos pone en la presencia
de una patología en que los terrenos de la neurología
y la psiquiatría se sobreponen. Resulta de especial interés
la investigación conducente a identificar rasgos distintivos
en la psicopatología que pudieran contribuir incluso a la sospecha
de la EM antes de la presencia de síntomas neurológicos.
- La Esclerosis Múltiple como modelo neuroestructural de Trastornos
Afectivos y Cognitivos: Hoy, está claramente establecido que
los síntomas de la EM son consecuencia de cambios estructurales
en el sistema nervioso central. La investigación se ha centrado
en la localización de las placas de desmielinización
y la fisiopatología que ha llevado a la formación de
esas lesiones localizadas. Halbreich, sin embargo, hace hincapié
en que las estructuras cerebrales son el sustrato de actividad bioquímica
y fisiológica que mantiene un dinamismo perpetuo. Así,
no es posible establecer una distinción estricta entre trastornos
neurofisiológicos y neuroestructurales. Esta consideración
ayuda a comprender por ejemplo que lesiones similares en distintos
sujetos se acompañan de síntomas (o síndromes)
también diferentes, tanto en su naturaleza como en su intensidad.
Más allá de estas consideraciones aún es lícito
preguntar: øexisten síndromes relacionados a localizaciones
específicas?. Vuelvo a seguir a Halbreich en su reflexión
acerca del tópico. A la fecha repetidamente se ha encontrado
que existen síndromes comunes a muchos trastornos neuroestructurales.
Así, la EM, la Enfermedad de Parkinson y el Corea de Huntington
presentan un perfil de deterioro cognitivo similar (y son a veces denominadas
"demencias subcorticales"), y son diferenciables de otros grupos de
trastornos que se asocian a otro patrón de deterioro cognitivo
como la enfermedad de Alzheimer. En el caso de los trastornos afectivos,
y de la depresión en particular, esta asociación ha sido
más esquiva e inconsistente, llevando a la percepción
del trastorno depresivo como el resultado de procesos múltiples
y diversos que dificultan una localización específica.
Así concebida, la depresión o su severidad se relacionan
con la magnitud y diseminación del compromiso estructural cerebral.
Relaciones más específicas entre la alteración
neuroestructural y neurofisiológica, y su contraparte sintomatológica,
son materia de la investigación actual y anuncian un área
de desarrollo en el campo de la neuropsiquiatría como disciplina
integradora.
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