DEFINICION Y CONCEPTOS GENERALES

Los quistes sinoviales son lesiones degenerativas intraespinales y extradurales, poco frecuentes, que se originan de la cápsula de la articulación facetaria (1 ,2). Producen efecto compresivo sobre el saco tecal desde posterolateral en dirección anterior, manifestándose generalmente como un cuadro de compromiso radicular.

Algunos autores prefieren el término quiste "yuxtafacetario", comprendiendo lo que ellos distinguen como quistes sinoviales y quistes ganglionares (3, 4, 5). Los primeros corresponderían a una formación quística, con una membrana similar a la sinovial, llena por un líquido xantocrómico y con una comunicación demostrable con la cavidad articular facetaria. En contraste, los quistes ganglionares tendrían una cápsula fibrosa, sin cubierta mesotelial, llenos por un material muxoídeo y sin comunicación con la articulación (1, 2, 6, 7, 8).

Por otro lado, la mayor parte de los estudios anatomopatológicos obtenidos de piezas quirúrgicas, revelan características intermedias, es decir, una región del quiste con cubierta fibrosa y otra con mesotelio similar al sinovial, indicando, como cree la mayoría de los autores, que estas dos "formaciones quísticas" corresponden a una misma entidad, pero analizadas en un distinto tiempo de evolución (5, 6, 7, 10, 11, 12, 13, 14).

Su patogenia también es controvertida, se sabe que en general se asocia a cambios degenerativos de la columna ("osteoartritis de articulaciones facetarias") (1, 2, 3, 15), y a un factor mecánico dado por un supuesto traumatismo mínimo repetido, lo que explicaría su localización anatómica más frecuente en los segmentos más móviles de la columna vertebral (3, 5, 9, 15, 16, 17, 18, 19, 20). Este exceso de movilidad articular, produciría herniación de la membrana sinovial a través de una cápsula articular defectuosa (2, 7, 14, 21, 22).

Otros mecanismos propuestos son: la proliferaciónn de células mesenquimáticas pluripotenciales, degeneración mixoídea del tejido periarticular fibroso después de trauma repetido, lento crecimiento de restos del desarrollo embrionario de tejido sinovial, o metaplasia tisular (1, 2, 3, 6).

Con respecto a su localización, del análisis de los aproximadamente cien casos descritos en la literatura (la mayoría como reporte de pacientes aislados y pocas series clínicas) se desprende que 90% se ubica en columna lumbar y 10% a nivel cervical. De los quistes sinoviales lumbares 65% están en L4-L5, 20% en L3-L4 y 15% en L5-S1 (1, 3, 5, 6, 8, 9, 10, 12, 15). Existen cinco casos reportados de quistes bilaterales (1, 23).

DIAGNOSTICO CLINICO Y RADIOLOGICO

Con respecto a la forma de presentación, el promedio de edad es entre 55 y 60 aÒos, con ligera predominancia femenina y la gran mayoría son sintomáticos. Se han descrito como hallazgo radiológico ocasionalmente (9, 15, 24). Su principal manifestación es dolor de tipo radicular en 90% , con alteraciones motoras en 45%, sensitivas en 30%, y sin signos deficitarios en 40% (1, 3, 6, 10, 15).

Por esto, se presenta frecuentemente como un cuadro de compromiso radicular unilateral de un nivel, indistinguible de una protrusión discal, y ocasionalmente en forma bilateral o canal raquídeo estrecho. El comienzo generalmente es insidioso, aunque a veces es desencadenado en forma aguda por traumatismo (25) o por hemorragia intraquística (3).

Estudios imagenológicos de utilidad son: la mielografía que evidencia un aumento de volumen posterior al saco tecal, la tomografía axial computada (TAC) que muestra algo similar pero con mayor resolución, y denota la contiguedad con la articulación facetaria, además permite ver calcificaciones en la cápsula del aumento de volumen lo que lo hace sugerente de su origen sinovial (1, 2, 15, 26, 27, 28). La Mielo-TAC aumenta discretamente la sensibilidad del examen. Con la información obtenida por estos métodos, se puede plantear como diagnóstico diferencial: un fragmento discal extruído, un tumor óseo primario o metastásico, meningeoma, schwanoma, neurofibroma, quiste aracnoidal o dermoides (4, 9, 16).

Actualmente el examen de elección es la Resonancia Magnética (RM), ya que tiene una mejor resolución, permite diferenciar bien un aumento de volumen intra o extradural y descartar la mayor parte de las patologías antes citadas. Los hallazgos característicos son: una lesión quística, proveniente de la articulación facetaria cuyo aspecto depende del contenido; si es un fluído seroso se verá isointenso en T1 e hiperintenso en T2; siendo más viscoso, será hiperintenso en todas las seÒales (26). Si se observa gas en su interior, se dice que es un signo patognomónico de quiste sinovial (2, 3, 6, 7, 21, 22, 29).

TRATAMIENTO

Existen reportes de múltiples tipos de tratamiento, algunos más y otros menos invasivos. Se analizarán brevemente según sus técnicas, tiempo de seguimiento, resultados y experiencia acumulada.

El tratamiento conservador consiste en reposo prolongado y uso de un sistema de fijación externa por un corset tóraco-pélvico, con un sólo caso de resolución de síntomas entre tres y seis meses (30).

La aspiración del quiste por aguja guiada por TAC, un caso fue operado de urgencia por dolor intratable posterior al procedimiento, y otro con resolución de los síntomas en seis meses (31, 32).

La inyección de corticoides se ha hecho tanto epidural (sin ayuda de TAC), como intraarticular. Existen cuatro casos descritos tratados con el procedimiento epidural, sin demostrarse efectos beneficiosos (16). La administración intraarticular de esteroides guiada por TAC, tiene algo mejores resultados con pocos casos, la mitad persistió con igual sintomatología, y la otra mitad con disminución del dolor en un lapso de tres meses en promedio, con tiempos de seguimiento menores de un aÒo (29, 31, 33, 34).

El tratamiento quirúrgico es la terapia preferentemente usada en la casi totalidad de las series, con excelentes resultados evaluados tanto a corto como a largo plazo (desaparición del dolor en más del 90% de los casos), bajo riesgo y escasas complicaciones (un paciente descrito reoperado seis meses después por fibrosis, con resolución de su sintomatología posteriormente) y sin recurrencias reportadas. Se realiza una laminectomía o hemilaminectomía, junto con una facetectomía parcial para una mejor exposición, resección del quiste sinovial, con disección meticulosa de las firmes adherencias durales al quiste descritas (1, 2, 3, 6, 16, 35, 36). Algunos autores sugieren incluso el uso de técnica microquirúrgica para ello.

CONCLUSIONES

El quiste sinovial es una entidad patológica poco frecuente, que debe sospecharse frente a un paciente con signos de compromiso radicular aislado o de estenosis espinal.

El diagnóstico idealmente debe ser hecho en el período preoperatorio, para programar un abordaje más amplio, realizando facetectomía y al menos hemilaminectomía junto con una cuidadosa disección de las adherencias durales. El método de diagnóstico de elección es la RM, ya que, por su mejor resolución, es más útil en el diagnóstico diferencial.

El tratamiento quirúrgico es el método más efectivo, seguro, de baja morbilidad y con el mayor tiempo de seguimiento postprocedimiento, lo que lo convierte en la terapia de elección.

REFERENCIAS

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