INTRODUCCION

El concepto largamente mantenido de que los sistemas que regulan la homeostasis del organismo humano son el sistema endocrino y el sistema nervioso, se ha expandido en los últimos años por la información de que estos sistemas interactúan con el sistema inmune. Respuestas inmunes alteran funciones neurales y endocrinas, así mismo, actividad neural y/o endocrina modifica la función inmunológica (6).

Las complicaciones neurológicas de las enfermedades tiroideas han ido siendo reconocidas en forma creciente durante los últimos treinta años (9), como lo demuestra la siguiente tabla:

COMPLICACIONES NEUROLOGICAS DE LAS ENFERMEDADES TIROIDEAS (De Thrush D.C. and Boddie H.G. J Neurol Neurosurg Psychiatry 37: 696-700, 1974)
HIPERTIROIDISMO	HIPOTIROIDISMO	ENF. ASOCIADAS
Miopatía (Ramsay, 1966)	Demencia (Jellinek, 1962)	Miastenia Gravis (Engel, 1961)
Oftalmoplejía exoftálmica (Brain, 1959)	Psicosis (Asher, 1949)	Parálisis periódica (Engel, 1961)
Crisis tirotóxica y Coma (Mazzaferril & Skillman, 1969)	Epilepsia (Evans, 1960)
Encefalopatía (Waldeström, 1945)	Coma (Forester, 1963)
Lesiones de nervio óptico y retinopatía (Wagener, 1956)	Signos cerebelosos (Jellinek & Kelly, 1960)
Coreoatetosis (Heffron & Eaton, 1970)	Anormalidades de nervios craneanos (Sanders, 1962)
Trastornos psiquiátricos (Logothetis, 1961)	Neuropatía periférica (Nickel, 1961)
	Miopatía (Norris & Panner, 1966)
	Pseudomiotonía e hipertrofia muscular (Wilson & Walton, 1962)

El primero en postular la asociación de una encefalopatía autoinmune con la tiroiditis de Hashimoto fue Brain y col (1). En 1966, ellos describen el caso de un hombre de 48 años que poseía el antecedente de tiroiditis de Hashimoto de un año de evolución con hipotiroidismo residual en tratamiento con levotiroxina. Presentó varios episodios de perfil vascular, los cuáles se acompañaban de estados confusionales y que en los estudios revelaban alteraciones difusas del EEG y aumento de proteínas del LCR. Esta encefalopatía remitió espontáneamente a los 19 meses sin dejar secuelas al examen neurológico y psicométrico (3).

Como es sabido, la tiroiditis de Hashimoto es la más frecuente de las tiroiditis y es de carácter autoinmune. Aproximadamente el 10% de la población normal tiene títulos detectables de anticuerpos antitiroideos y el 3 a 4% presenta una tiroiditis clínicamente establecida ( prevalencia ). En estos pacientes se han encontrado anticuerpos contra:

1. Tiroglobulina;
2. un antígeno presente en la fracción microsomal de la célula;
3. un segundo antígeno de la superficie celular relacionada al coloide;
4. el receptor de la hormona estimulante del tiroides ( TSH ), y
5. Tiroxina ( T4 ) y Triyodotironina ( T3 ).

En la práctica cotidiana se realiza la búsqueda de tres anticuerpos:

1. anti-citoplasmaticos;
2. anti-tiroglobulina y
3. anti-microsomales.

El cuadro clínico puede variar desde hipertiroidismo en un primer momento con inflamación de la glándula hasta hipotiroidismo ya en una etapa tardía con atrofia glandular. El diagnóstico se realiza por el hallazgo de los anticuerpos anti-tiroideos en un cuadro compatible, pero la confirmación es por biopsia con aguja fina que demuestre infiltración linfocítica (normalmente es innecesario). Además existe una asociación en el 23% de los casos con otras enfermedades autoinmunes, a saber : Artritis Reumatoidea, Anemia Perniciosa, Miastenia Gravis, Enfermedad de Addison, Lupus Eritematoso Sistémico y Colitis Ulcerosa, según lo reveló el estudio epidemiológico realizado en la Clínica Mayo por Becker y Ferguson (7).

ENCEFALOPATIA DE HASHIMOTO

El término de encefalopatía de Hashimoto fue usado para describir un síndrome de déficits neurológicos y particularmente neuropsicológicos en pacientes con antecedentes de una tiroiditis de Hashimoto a pesar de poseer niveles de hormonas tiroideas dentro de rangos normales (es lo frecuentes en etapas tardías de la tiroiditis).

El cuadro clínico se caracteriza por la presentación, en forma aguda o subaguda, de alteración de conciencia frecuentemente acompañado de crisis convulsivas focales o generalizadas (4). Afecta predominantemente mujeres jóvenes o en edad media de la vida. El curso con recaídas es frecuente de tal modo que los síntomas pueden haber estado presente por meses o años antes de llegar al diagnóstico y no es extraño que el paciente ya tenga un rótulo psiquiátrico antes de llegar al neurólogo. Los episodios de perfil vascular son notables con déficits focales transitorios (días a meses) acompañados de alteración de conciencia de presentación aguda y combinados con crisis convulsivas. También puede presentarse con una evolución progresiva, de comienzo insidioso, sin signos focales y que se caracteriza por un deterioro progresivo de funciones mentales, conduciendo a demencia con síntomas psicóticos como alucinaciones y delirios. En esta presentación, el nivel de conciencia puede deteriorarse en forma más gradual. Las crisis convulsivas son asimismo frecuentes.

El exámen neurológico puede revelar signos de focalización motora, mioclonías bilaterales y ataxia además de la alteración de conciencia y/o los síntomas psiquiátricos. Signo de Babinski bilateral y reflejos vivos son encontrados con frecuencia (puede confundirse con una enfermedad de Creutzfeldt Jakob).

La patogenia no está clara, pero se ha postulado un origen vasculítico aunque los estudios angiográficos son persistentemente normales (8). También se ha propuesto la existencia de un anticuerpo que reaccione en forma cruzada con antígenos neuronales o bien el posible efecto tóxico, en SNC, de la TRH aumentada (2, 5).

LABORATORIO

En general, los primeros signos neurológicos ocurren cuando la función tiroidea se ha normalizado. Se encuentran positivos los anticuerpos antitiroideos señalados, lo que marca el diagnóstico, sin embargo, no existe una correlación clínica entre el nivel de anticuerpos y el estado del paciente. A pesar de esto, tienden a bajar o desaparecer con el tratamiento con corticoides.

El LCR es anormal en cerca de un 80% de los casos con proteínas aumentadas en rango de 50 a 300 mg/dl. También puede encontrarse pleocitosis mononuclear en un 25%.

El EEG muestra un enlentecimiento difuso generalizado de los ritmos de base hasta en el 95% de los pacientes. Así mismo mejora o se normaliza con el tratamiento esteroidal.

Los estudios de imágenes tienen bajo rendimiento (TC es usualmente normal). En la RNM se pueden observar lesiones subcorticales bilaterales pequeñas hiperintensas en T2.

TRATAMIENTO

La importancia del conocimiento de este cuadro radica en la excelente respuesta que se logra en más del 90% de los pacientes con el tratamiento con altas dosis de corticoides. Esta respuesta es mas rápida en los casos de instalación aguda pero puede demorar hasta 4-6 semanas cuando ha habido una instalación gradual. La mejoría clínica se acompaña de la normalización del LCR, normalización o disminución de los autoanticuerpos y normalización o mejoramiento del EEG.

Se sugiere comenzar con dosis de Prednisona de 2-3 mg/kg por un mes: luego mantener con 1 mg/kg por 2-4 meses. Reducir lentamente la dosis hasta lograr una de mantenimiento durante un año o mas. Esta se puede monitorear con EEG o LCR.

CONCLUSION

Este cuadro es un diagnóstico de exclusión, que debe ser planteado (cuando se descartaron las etiologías vascular, neoplásica o infecciosa) en todo paciente con una encefalopatía aguda o subaguda inexplicable, particularmente si es mujer y tiene un curso con exacerbaciones y remisiones. Debe solicitarse anticuerpos antitiriodeos. Su excelente respuesta a los corticoides hace obligatoria su exclusión en el contexto adecuado.

REFERENCIAS

1. Brain L., Jellinek E.H., Ball K. Hashimotoís disease and encephalopathy. Lancet 2: 512-514, 1966.
2. Claussmann C., Offner C., Chevalier Y., et al. Encéphalopathie et Thyroidite D'Hashimoto. Rev. Neurol (París) 150 (2): 166-168, 1994.
3. Jellinek E.H., and Ball H. Hashimoto'disease, Encephalopathy and Splenic Atrophy. Lancet 1: 1248, 1976.
4. Kothbauer-Margreiter I., Sturzeneger M., Komor J. Encephalopathy associated with Hashimoto thyroiditis: Diagnosis and treatment. J Neurol 243: 585-593, 1996.
5. Latinville D., Bernardi O., Cougoule J.P., et al. Thyroidite D'Hashimoto et Encéphalopathie Myoclonique HypothËses Pathogéniques. Rev. Neurol. (París) 141 (1): 55-58, 1985.
6. Reichlin S. Neuroendocrine-Immune interactions. N Engl J Med 329 (17): 1246 - 1252, 1993.
7. Shaw P.J., Walss T.J., Newman P.K., et al. Hashimoto's encephalopathy. Neurology 41: 228-233, 1991.
8. Shein M., Apter A., Dickerman Z., et al. Encephalopathy in compensated Hashimoto Thyroiditis: A clinical expression of autoinmune cerebral vasculitis. Brain & Dev 8 (1): 60-64, 1986.
9. Thrush D.C., and Bodie H.G. Episodic encephalopathy associated with thyroid disorders. J Neurol Neurosurg Psychiatry 37: 696 - 700, 1974.