Fundamentos para la implementación del proyecto neuro-rescate

En los últimos años se ha producido una creciente preocupación por las enfermedades neurológicas graves (ENG), han aparecido terapias específicas, aunque peligrosas si son mal utilizadas y se ha incrementado notablemente la experiencia internacional en su manejo. Sin embargo, en nuestro país no existe un centro clínico, que cuente con equipos multidisciplinarios, que esté dedicado al manejo precoz de pacientes que sufran estas enfermedades. En base a lo expuesto, se plantea desarrollar un programa multidisciplinario, dedicado a intervenir precozmente en la historia natural de estas enfermedades, intentando mejorar su mal pronóstico.

Objetivos:

a.- Objetivo principal:

Aumentar la cantidad y sobre todo la calidad de vida de los pacientes con que lleguen al servicio de urgencia o que la presenten durante la hospitalización.

b.- Objetivos secundarios:

1. Aumentar el conocimiento y experiencia del equipo multidisciplinario en el manejo de las ENG.
2. Crear investigación clínica y básica en relación a pacientes que sufren ENG.

Evaluación del proyecto:

Existen datos parcelados y retrospectivos de morbi-mortalidad de algunas ENG, por lo que la comparación con un grupo histórico será poco veraz.

El diseño de trabajos prospectivos será realizado por un grupo de expertos. En algunas ENG, estos trabajos no podrán realizarse debido al escaso número de pacientes que las presentan, en este caso, deberá basarse en la experiencia internacional.

Los pacientes que ingresen al proyecto serán incluidos prospectivamente en una base de datos computacional para la evaluación periódica de sus resultados y la publicación de trabajos clínicos y de investigación.

Desarrollo del proyecto:

El proyecto neuro-rescate tiene cuatro puntos de desarrollo:

1. Difusión.
2. Asistencial.
3. Académico.
4. Investigación clínica y básica.

1 . DIFUSION DEL PROYECTO NEURO-RESCATE

Población

• Tiene como objetivo educar a la población para favorecer una consulta precoz.
• Se realizará publicidad por medios de comunicación y se implementarán convenios con unidades de rescate domiciliario, lo que favorecerá la consulta precoz.

Personal paramédico

• Tiene como objetivo motivarlos y hacerlos partícipes del tratamiento de pacientes con ENG, se pretende un manejo práctico expedito de estos pacientes (service master, tecnólogos de tomografía computada, tecnólogos en laboratorio clínico, auxiliares y enfermeras de unidades de intermedio e intensivo).

Médicos

• En reuniones clínicas de cada especialidad involucrada en el proyecto, se realizarán sesiones destinadas a informar y pedir la colaboración concreta para la fase asistencial y docente de éste (ver asistencial y docencia).
• Debe considerarse que el número de pacientes que consultarán en el servicio de urgencia aumentará, no sólo para entrar al proyecto, sino también para otro tipo de tratamientos menos agresivos, tanto neurológicos como no neurológicos.

2. FASE ASISTENCIAL DEL PROYECTO

• El concepto fundamental del proyecto es el tratamiento precoz e integral de pacientes con ENG, intentando mejorar su historia natural.
• El proyecto es supradepartamental, requerirá trabajo en equipo de múltiples especialistas.
• El proyecto será coordinado por el departamento de neurología, quien será responsable de su ejecución.
• Se requiere que los pacientes lleguen precozmente al servicio de urgencia (ver difusión población), diagnóstico precoz, especialistas entrenados y tecnología disponible 24/h/día (ver asistencial).
• Cada patología considerada para entrar al proyecto será evaluada por el grupo de especialistas que deberán tratar la enfermedad. Estos desarrollarán un diagrama de flujo (DF), basándose en la experiencia internacional y personal. Dicho DF permitirá al grupo de médicos de turno tener una clara visión de lo que debe hacerse en cada caso particular. Además unificará criterios en el manejo de estas enfermedades. El DF deberá ser presentado un mes después de pedida su realización.
• Los médicos de turno que evalúen pacientes con ENG tomarán decisiones basándose en el DF como en las condiciones propias de cada paciente, según su criterio.

Cuando tratar

Se decidirá usar una medida terapéutica basándose en la toma de decisiones de costo-beneficio. Existen tres posibilidades.

1. Terapia demostrada eficaz en trabajos bien diseñados. Están ampliamente aceptado a nivel mundial, sin embargo, son la minoría de los tratamientos disponibles.
2. Incorporación a protocolo de investigación previamente diseñado por especialistas y aprobados por el comité de ética. Para la incorporación de un paciente se requerirá de consentimiento informado de él y/o familia. Estos protocolos serán evaluados periódicamente (ver investigación clínica).
3. Se decide someter al paciente a una medida de rescate. Esta medida debe haber sido previamente aceptada y debidamente protocolizada por un grupo de expertos. Requiere de consentimiento informado de paciente y/o familia.

¿Quién decide cuando y cómo tratar?

• El médico responsable de incorporar a un paciente al proyecto es el neurólogo de turno y/o el neurólogo encargado del proyecto neuro-rescate.
• El médico responsable de elegir una terapia específica será el neurólogo de turno y/o el neurólogo encargado del proyecto de neuro-rescate, quien consultará con los médicos especialistas que corresponda. Se basará en el DF previamente aprobado o su criterio.

Equipo multidisciplinario

• El proyecto requiere de trabajo coordinado en equipo.
• Las especialidades involucradas directamente en el proyecto son las siguientes: neurología, neurocirugía, neurorradiología, medicina intensiva, medicina de urgencia, medicina interna, cardiología, cirugía vascular, etc.

Enfermedades incorporadas al proyecto neuro-rescate

1. Accidente cerebro vascular: isquémico, hemorrágico, hemorragia subaracnoídea, trombosis venosa cerebral.
2. Enfermedades neuroinfecciosas: meningitis, encefalitis, abscesos, neurosida.
3. Enfermedades neuromusculares: síndrome de Guillain Barré, crisis miasténica.
4. Trauma: encefalocraneano, raquimedular.
5. Epilepsia: status convulsivo y no convulsivo.
6. Muerte cerebral: proyecto transplante.
7. Enfermedades médico-quirúrgicas con complicaciones neurológicas graves.

Laboratorio necesario para implementar el proyecto

Deberán tener un carácter preferencial para pacientes incorporados al proyecto (ver difusión paramédicos y médicos).

1. Imágenes:
   • Tomografía axial computarizada 24/h/d.
   • Ecografía doppler-duplex carotídeo-vertebral 24/h/d.
   • Ecografía transcraneana 24/h/d.
   • Angiografía diagnóstica y terapéutica 24/h/d.
   • Resonancia nuclear magnética en 24 horas, con disponibilidad para pacientes en ventilación mecánica.
   • Ecografía transtoráxica y transesofágica en 24 horas.
2. Electrofisiología:
   • Electroencefalografía 24/h/d.
   • Electromiografía 24/h/d, sin traslado del paciente.
3. Bioquímico:
   • Sangre y líquido cefalorraquídeo en 60 minutos (ver difusión paramédicos y médicos).

Métodos terapéuticos necesarios para desarrollar el proyecto:

Deberán estar disponibles 24/h/d.

• Camas disponibles en unidades de intermedio e intensivo.
• Fármacos: los designados según protocolos específicos en DF.
• Neuroquirúrgico
• Endovascular
• Cirugía vascular
• Otros específicos debidamente protocolizados. Ej. Plasmaféresis.

3. FASE ACADEMICA DEL PROYECTO NEURO-RESCATE

• El desarrollo de este proyecto permitirá que alumnos, internos, becados y médicos de todas las especialidades, al igual que enfermeras y paramédicos incrementen su conocimiento en el manejo de enfermedades neurológicas graves.
• Se realizará práctica clínica diaria en los servicios de urgencia, medicina, neurología, unidades de intermedio e intensivo, etc.
• Se realizarán reuniones periódicas de neurointensivo, destinadas a discutir temas específicos, mejorar diagramas de flujo y discusión de casos clínicos.

4.- INVESTIGACION CLÕNICA Y BASICA

• El gran número de pacientes que se incorporarán al proyecto, una base de datos computacional de fácil acceso y el carácter prospectivo de éste, permitirán desarrollar investigación clínica y básica aplicando metodología adecuada. Es probable que estos trabajos sean postulados a proyectos fondecyt, de becados, etc.