INTRODUCCION

La localización de regiones corticales funcionales durante cirugía cerebral tumoral ha sido de gran interés en las dos últimas décadas, para lograr una resección más extensa, disminuyendo la probabilidad de morbilidad asociada con ésta (1). Esta afirmación está basada en que la resección agresiva de los tumores intracerebrales supratentoriales ha tenido un impacto aumentando la sobrevida y el intervalo libre de recurrencia, tanto en niños (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8) como en adultos (2, 9, 10). Además reduce la presión intracraneana, disminuye la necesidad de esteroides y mejora el estado funcional (11, 12, 13, 14, 15, 16). Junto con esto, algunas series han demostrado que la resección parcial de tumores sin importar el tipo de histología, se ha asociado con mayor morbilidad postoperatoria que la resección total agresiva (11, 12, 14).

La resección agresiva es fácil cuando no compromete zonas elocuentes pero a menudo el tumor involucra ya sea por efecto de masa o infiltración parenquimatosa las áreas motoras, sensitivas y del lenguaje o las vías descendentes en su paso por la sustancia blanca. La resección aún dentro del tejido macroscópicamente anormal puede aumentar el déficit neurológico, llegando a ser permanente y por ende empeorar el pronóstico del paciente.

Se han ideado múltiples métodos para identificar la localización de zonas elocuentes alrededor o dentro de la lesión tumoral (11, 17, 18). Dentro de las no invasivas, se encuentra la Resonancia Magnética (RM) que permite la localización de la corteza rolándica en relación al tumor en los planos coronal, axial y sagital (18, 19). La RM funcional preoperatoria puede definir la función motora y sensitiva basados en los cambios en deoxihemoglobina antes y después de activación cortical (18, 20, 21), pero su limitación es la incapacidad para definir regiones suplementarias diferentes a la motora principal, áreas del lenguaje y vías motoras subcorticales (18). La Tomografía por emisión de positrones (PET) y las técnicas de medición de flujo sanguíneo cerebral pueden agregar información adicional acerca de la función, metabolismo cortical y la viabilidad tisular, pero su escasa resolución espacial y temporal limita su uso actual (18, 22, 23, 24).

Las técnicas invasivas como los registros de potenciales evocados somatosensoriales obtenidos con mallas de electrodos subdurales pueden ser usados para identificar la corteza auditiva y somatosensorial, pero esta técnica no permite al cirujano mapear regiones subcorticales ni áreas esenciales del lenguaje (18, 23, 25). La electrocorticografía intraoperatoria es útil para aumentar la resección al reconocer áreas epileptógenas adyacentes o lejanas a lesiones tumorales, en pacientes con epilepsia médicamente intratable (2, 11, 26)

La estimulación cortical directa intraoperatoria permite un mayor grado de flexibilidad en la evaluación de diferentes áreas dentro de una circunvolución o surco, porque sus efectos tienden a ser más localizados (18, 1, 17, 27), y es la única técnica intraoperatoria que permite delinear los tractos descendentes subcorticales motores, sensitivos y del lenguaje. (18, 28).

A nuestro juicio, el mapeo cortical con electroestimulación directa bipolar es la técnica más adecuada, sencilla, factible para ser aplicada en nuestro medio, y con mejor rendimiento dentro de las evaluadas en esta revisión.

 

Método de estimulación cortical directa.

En la casi totalidad de las series estudiadas se incluyen pacientes con lesiones expansivas supratentoriales de carácter tumoral diagnosticadas por Tomografía Axial Computada (TAC) y/o RM, que afecte o se encuentre adyacente a zonas elocuentes sensitivo-motoras, del lenguaje o área motora suplementaria. Los pacientes sometidos al procedimiento participan activamente ya que se realiza en condición vigil durante gran parte de éste, por lo cual deben comprender exactamente la técnica (que debe ser ensayada en el período preoperatorio), los objetivos y las limitaciones y complicaciones del método.

Con respecto a las consideraciones anestésicas, el paciente no es intubado durante el procedimiento para permitir su respuesta durante la estimulación cortical. Se utiliza anestesia local con bupivacaína 0.5% más lidocaína 1% con epinefrina 1:200.000 previo a la instalación del cabezal (Mayfield) y en la región operatoria, asociado a infusión intravenosa de Propofol durante la incisión de piel, remoción del colgajo óseo y el cierre. Esta droga tiene la ventaja de ser rápidamente metabolizada, por lo cual es de acción corta, lo que permite excelente sedación y analgesia satisfactoria, con mínimos efectos colaterales (29, 30, 31), y rápida y suave recuperación de capacidades mentales ( 29, 31, 32, 33), por lo que es posible suspenderlo inmediatamente previo a la durotomía. Se administra un bolo de Propofol de 1-2 mg/kg y luego se titula en infusión continua para mantener al paciente sedado pero no apneico. Premedicación con Fentanyl (50-100 ug) y Droperidol (1,25-2,5 mg) no es estrictamente necesaria, pero puede ser usada sin alterar los efectos ni dosis del Propofol. No se usan relajantes musculares. En algunos protocolos el paciente recibe 20 mg de Furosemida y 100 gr de Manitol previo a la abertura de duramadre. Si existe marcado edema perilesional, especialmente con alteración clínica del lenguaje, se recomienda el uso de esteroides 48 a 72 horas en el preoperatorio.

Desde el punto de vista quirúrgico, se realiza una incisión y craneotomía amplia dependiendo de la localización de la lesión que permita la visualización del área tumoral y zonas elocuentes adyacentes. Se delimita la lesión tumoral con ultrasonido intraoperatorio (34, 35). Luego se marcan con etiquetas estériles los límites del tumor, áreas de respuesta motora, sensitiva (emulación de parestesias), y de detención del lenguaje (nominación de objetos, conteo de números y lectura).

Para la técnica de estimulación cortical se han utilizado dos tipos de electrodos bipolares:

1. El estimulador cortical de Ojemann (Radionics), con puntas de carbono separadas 5 mm, con trenes de corriente contínua de onda de pulso bifásico a frecuencia de 60 Hz y una duración de fase de pulso de 1 milisegundo. La intensidad varía entre 2 y 16 mA. El tren de duración máxima es de 4 segundos (1, 2, 36).
2. Estimulador cortical de P. Black (ELS Inc.), electrodo bipolar con puntas de 0.5 mm recubierta en oro, con una separación de dos milimetros entre ellas. Corriente contínua con pulsos de 0.2 a 0.5 ms de duración con una frecuencia de 25 a 40 Hz y con trenes de 5 a 7 segundos de duración e intensidad de 3 a 4 mA (17).

Algunos autores recomiendan hacer electrocorticografía durante el procedimiento con dos electrodos bajo el borde de exposición de duramadre (17), esto para detectar una de las posibles complicaciones del método, que es la producción de posdescargas asociadas a la estimulación, tales que desencadenen una crisis convulsiva (caso extremadamente infrecuente). Si se presenta una posdescarga mayor de 30 seg. se sugiere el uso de Lorazepam 2 mg. iv o dosis bajas de barbitúricos iv; además se recomienda el uso de suero ringer a menor temperatura que la ambiental. Por el bajo riesgo que se produzcan posdescargas no autolimitadas y su inocuidad en la experiencia acumulada, otros autores no utilizan electrocorticografía de rutina (1).

Para evitar fatiga cortical, y posible adaptación neuronal se utilizan las intensidades más bajas de estimulación que permitan obtener una respuesta motora y sensitiva. Para esto se debe establecer un umbral sensitivo, como medida rápida de intensidad del estímulo y para evaluar rapidez y credibilidad de respuesta del paciente. Esto se realiza, iniciando estimulación a 2 mA con aumentos de 1 a 2 por vez, en la región que anatómicamente corresponde a la zona sensitiva de la cara.

Primero se estimula el área sensitivo-motora y luego el área del lenguaje, salvo en las lesiones tumorales que se encuentren limitadas al lóbulo temporal dominante, en los cuales se sugiere sólo evaluar este último (37). Si la lesión es hemisférica derecha en paciente diestro, no es necesario evaluar área de lenguaje. Si el paciente es zurdo o ambidiestro, idealmente realizar prueba de Amytal para definir dominancia del lenguaje. Las respuestas se confirman estimulando un punto específico al menos en dos ocasiones en secuencia aleatoria.

Para estimulación en área de lenguaje se usa nominación de objetos durante los cuatro segundos de estimulación. Si es evaluada la circonvolución temporal inferior, además se recomienda usar afiches de lectura, por algunos casos de alexia vistos en resecciones de esta región. Estas pruebas deben ser previamente practicadas en el período preoperatorio.

Para una resección óptima deben considerarse los límites del tumor, y las zonas elocuentes adyacentes etiquetadas debidamente. El límite de resección queda a criterio del cirujano, teniendo en cuenta los siguientes conceptos

1. Límite de seguridad de la resección en área motora y sensitiva: 0.5 - 1 cm. lejos de región más cercana..
2. Límite de seguridad área de lenguaje: 1 cm.
3. Basado en estimulación subcortical de tractos descendentes en plano de resección (1, 18, 37).

 

Análisis de resultados.

La mayoría de las series se basan en resecciones tumorales, más frecuentemente gliomas de bajo grado pero también de carácter anaplástico y glioblastomas (los tumores se categorizan según la Clasificación de Tumores Cerebrales OMS). Estos estudios desafortunadamente son "no controlados", esto es entendible dada la dificultad de homologar pacientes con igual tipo histológico, comportamiento biológico tumoral y localización, además de las variables epidemiológicas; junto a esto parece éticamente cuestionable someter un paciente a una resección agresiva en un área elocuente sin un correlato funcional, con alta probabilidad de dejar secuelas invalidantes. Sin embargo, en base a estas series, es posible destacar algunos aspectos: la electroestimulación directa intraoperatoria con el paciente vigil fue muy bien tolerada, incluso en niños (hasta siete años) y no se observaron complicaciones asociadas a la técnica. Se evidenció un alto grado de variabilidad individual en la ubicación de regiones elocuentes en comparación a las predicciones anatómicas clásicas, especialmente en base al lenguaje. Por otra parte, áreas obviamente infiltradas macroscópicamente y radiológicamente por tejido tumoral, en algunas ocasiones correspondían a zonas elocuentes esenciales (predominantemente lenguaje y área motora suplementaria). En niños menores de diez años, se vieron dos casos en que no se logró respuesta a la electroestimulación, los autores de dicha serie plantean una supuesta inexcitabilidad cortical en edades tempranas, por lo que sugieren tener la disponibilidad de realizar potenciales somatosensoriales evocados en estos pacientes.

El seguimiento de los pacientes en las distintas series fue adecuado, con evaluación clínica inmediata, a mediano y a largo plazo. La extensión de la resección fue calculada por RM postoperatoria. En promedio, se logró una resección mayor al 90% en cerca de la mitad de los casos, cursando con déficit postoperatorio en cerca del 15%, gran parte de ellos transitorio. En base a esto se proponen "límites de resección seguros" considerando la distancia con el área elocuente más cercana para disminuir el riesgo de defectos neurológicos postquirúrgicos: 0.5 a 1 cm. de regiones sensitivo-motoras, y 1 cm. de áreas del lenguaje.

CONCLUSIONES

Como ya se ha mencionado, las resecciones oncológicas extensas han demostrado un aumento significativo de la sobrevida (mayor en gliomas de bajo grado), y una disminución de las complicaciones postoperatorias inmediatas respecto a las más limitadas (mayor en glioblastomas).

La indicación de esta técnica es en lesiones tumorales, idealmente de tipo histológico poco agresivo, ubicadas en áreas sensitivo-motoras, de lenguaje y área motora suplementaria.

Puede asociarse a otras técnicas como la electrocorticografía, en pacientes con epilepsia refractaria y lesiones tumorales, con el fin de poder resecar focos epileptogénicos con seguridad, identificados por la malla de electrodos, no siempre incluidos en el área tumoral.

Las ventajas de la electroestimulación cortical directa son que tiene un alto grado de flexibilidad para estimular diversas áreas, un estímulo más restringido y probablemente más exacto; permite estimular, además de áreas sensitivo-motoras, áreas del lenguaje, motora suplementaria y los tractos descendentes subcorticales en la medida que se profundiza la resección; es una técnica sencilla, efectiva y de costo menor a otras técnicas usadas, lo que la presenta como implementable en nuestro medio.

A nuestro juicio, lo más importante es que por este método, se lograron realizar resecciones quirúrgicas agresivas en localizaciones funcionalmente importantes y con escaso número de déficits postoperatorios (la mayoría transitorios), en pacientes que, sin contar con esta técnica, sólo hubieran sido sometidos a biopsia y terapias complementarias. Esto es especialmente relevante en pacientes con gliomas de bajo grado, donde tiene un gran impacto en la sobrevida, considerando también, su calidad de vida.

REFERENCIAS.

1. Berger MS, Ojemann GA: Technics of functional localization during removal of tumors involving the cerebral hemispheres, in Loftus C, Traynelis V (eds.): Intraoperative monitoring techniques in neurosurgery. NY, McGraw-Hill, 1994, pp113-127.
2. Berger M, Kincaid J, Ojemann G, Lettich E,: Brain mapping techniques maximize resection, safety, seizures control in children with brain tumors. Neurosurgery 25: 786-792, 1989.
3. Berry MP, Jenkin RTD, Keen CW, Nair BD, Simpson WJ: Radiation treatment for medulloblastoma: A 21 year review. J. Neurosurg 55: 43-51, 1981.
4. Bloom HJG: Intracranial Tumors: Response and resistance to therapeutic endeavors, 1970-1980. In J. Radiat Oncol Biol Phys 8: 1083-1113, 1982.
5. Bloom HJG, Wallace ENK, Henk JM: The treatment and prognosis of medulloblastoma in Children: A study of 82 verified cases. AJR 105: 43-62, 1969.
6. Finlay JL, Goins SC, Uteg R, Geise WL: Progress in the manegement of childhood brain tumors. Hematol Oncol Clin North Am 1: 753-776, 1987.
7. Ilgren EB, Stiller CA: Cerebellar astrocytomas: Therapeutic management. Acta Neurochir Wien 81: 11-26, 1986.
8. Raimondi AJ, Tomita T: Medulloblastoma in childhood: Comparative results of partial and total resection. Child¥s Brain 5: 310-328, 1979.
9. Hirakawa K, Suzuki K, Ueda S, Nakagawa Y, Yoshino E: Multivariate analysis of factors affecting postoperative survival in malignant astrocytomas. J. Neurooncol 2: 331-340, 1984.
10. Salcman M, Kaplan RJ, Jamaras GM: Agressive multimodality therapic based on a multicompartmental model of glioblastoma. Surgery 92: 250-259, 1982.
11. Ojemann G, Miller J, Silbergeld D: Preserved function in brain invaded by tumor. Neurosurgery 39: (2), 253-259, 1996.
12. Ammirati M, Vick N, Liao Y, Ciric I, Mikhael M: Effect of the extent of surgical resection of survival and quality of life in patients with supratentorial glioblastomas and anaplastic astrocytomas. Neurosurgery 21: 201-206, 1987.
13. Bucy PC: Cerebral glioblastomas can be cured!. Neurosurgery 16: 714-717, 1985.
14. Ciric I, Ammirati M, Vick N, Mikhael M: Supratentorial gliomas: Surgical considerations and immediate postoperative results. Neurosurgery 21: 21-26, 1987.
15. Jelsma R, Bucy PC: The treatment of glioblastoma multiform of the brain. J. Neurosurg 27: 388-400, 1967.
16. Salcman M.: Supratentorial gliomas: Clinical features and surgical therapy, in Wilkins RH, Rengachary SS (eds): Neurosurgery, New York, McGraw-Hill, 1985, pp 579-590.
17. Black P, Ronner S: Cortical mapping for defining the limits of tumor resection. Neurosurgery 20 (6): 914-919, 1987.
18. Skirboll S, Ojemann G, Berger M, Lettich E, Winn H.: Functional cortex and subcortical white matter located within gliomas. Neurosurgery 38 (4): 678-685, 1996.
19. Berger M, Cohen W, Ojemann G.: Correlation of motor cortex using intraoperative brain mapping data with preoperative magnetic resonance imaging anatomy. J. Neurosurg. 72: 383-387, 1990.
20. Puce A, Constable RT, Luby M, McCarthy G, Nobre A, Spencer D, Gore J, Allison T. Functional Magnetic Resonance imaging of sensory and motor cortex: Comparison with electrophysiological localization. J. Neurosurg 83: 262-270, 1995.
21. Jack C, Thompson R, Butts R.: Sensory-motor cortex: Correlation of presurgical mapping with functional MR imaging and invasive cortical mapping. Radiology 190: 85-92, 1994.
22. Ingvar D.: Linkage between cerebral blood and neurological function in man. Int J Neurol 11: 118-127, 1977.
23. Metter E, Wasterlain C, Kuhl D.: FDG-Positron Emission Computer Tomography in a study of aphasia. Ann Neurol 10: 173-183, 1981.
24. Phelps M, Kuhl D, Mazziotta J.: Metabolic mapping of the brain response to visual estimulation: Studies in humans. Science 211: 1445-1448, 1981.
25. Lueders H, Lesser R.: Cortical Somatosensory evoked potentials in response to hand stimulation. J. Neurosurg. 58: 885-894, 1983.
26. Salanova V, Morris III H, Van Ness P.: Comparision of scalp electroencephalogram with subdural electrocorticogram recordings and functional mapping in frontal lobe epilepsy. Arch Neurol 50: 294-299, 1993.
27. Ojemann G.: Organization of short-term verbal memory in language areas of human cortex: Evidence from electrical stimulation. Brain Lang 5: 331-340, 1978.
28. Berger M.: Functional mapping guided resection of low-grade gliomas, in Loftus C. (ed): Clinical Neurosurgery. Baltimore, Williams and Wilkins, 1995, vol. 42, pp 437-452.
29. Silbergeld D, Mueller W, Colley P, Ojemann G.: Use of Propofol (Diprivan) for awake craniotomies: Technical note. Surg. Neurol. 38: 271-272, 1992.
30. Grant I, McKenzie N.: Recovery following Propofol anaesthesia - A review of three different anaesthetic techniques. PostGrad Med J. 61: 133-137, 1985.
31. Herbert M, Makin S, Bourke J.: Recovery of mental abilities following general anaesthesia induced by Propofol of Thiopentone. PostGrad Med J. 61: 137, 1985.
32. Noble J, Ogg T.: The effect of Propofol on memory after day case anaesthesia. PostGrad Med J 61: 103-104, 1985.
33. Weintraub M, Standish R.: Propofol: A new addition to "short-case" anaesthesia. Hospitals 24: 199-203,1989.
34. LeRoux P, Berger M, Ojemann G, Wang K.: Correlation of intraoperative ultrasound tumor volumes and margins with preoperative computarized tomography scans. An intraoperative method to enhancement tumor resection. J. Neurosurg. 71: 691-698, 1989.
35. Kaoivukangas J, Louhisalmi Y.: Ultrasound controlled neuronavigator guided brain surgery. J. Neurosurg. 79: 36-42, 1993.
36. Ojemann G, Ojemann J, Lettich E.: Cortical Language localization in left dominant hemisphere. An electrical stimulation mapping investigation in 117 patients. J. Neurosurg. 71: 316-323, 1989..
37. Haglund M, Berger M, Ojemann G.: Cortical localization of temporal lobe language sites in patients with gliomas. Neurosurgery 34: 567-576, 1994.