INTRODUCCION.

Los trastornos hidroelectrolíticos se asocian frecuentemente a enfermedades neurológicas graves, siendo su patogenia o consecuencia (21). En este último caso, destaca la hiponatremia, la que frecuentemente es de tipo hiposmolar (25). La mayoría de estas hiponatremias son producidas por el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SSIHAD) (25). Sin embargo, en los últimos años, se han publicado múltiples casos de hiponatremia producida por un mecanismo diferente. El siguiente trabajo tiene como objetivo revisar el síndrome de encefalopatía perdedora de sal.

DEFINICION E HISTORIA

Se define encefalopatía perdedora de sal (EPS), a cualquier cuadro neurológico, generalmente grave, que provoca hiponatremia (sodio plasmático < 135Meq/L) e hipovolemia, debido a un aumento de la natriouresis y diuresis (10,24). En 1950, Peters et al. la describen por primera vez (20). Seis años después, Schwartz et al. descubren el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (23), desde entonces, toda hiponatremia secundaria a una enfermedad neurológica fue atribuida al SSIHAD (10). En 1981, Nelson et al. redescubren la EPS, al encontrar en 10 de 12 pacientes con enfermedades neurológicas graves, hiponatremia e hipovolemia (18). El mismo autor, tres años después, confirma estos hallazgos en un modelo animal de hemorragia subaracnoídea (HSA) (17). En 1985, Wijdicks ratifica estos hallazgos en un estudio retrospectivo con 134 pacientes (32). Posteriormente, son múltiples los trabajos que describen pacientes neurológicos con hiponatremia debido a una natriouresis aumentada. En la actualidad se considera a la EPS como la causa más frecuente de hiponatremia en HSA (11).

FISIOPATOLOGIA

El mecanismo fisiopatológico que provoca el aumento de la natriouresis en pacientes con una enfermedad neurológica es desconocido (10, 13). Se han postulado 3 teorías:

1. Aumento de sustancias endógenas símiles a digoxina (SESD). El mecanismo de acción postulado para estas sustancias es bloquear la bomba sodio-potasio ATPasa, provocando natriouresis e impidiendo el intercambio de sodio y potasio a nivel de la membrana celular, esto provocaría un aumento de sodio en el intracelular y de potasio en el extracelular (30). Un estudio mostró la presencia de SESD en 18 de 25 pacientes con HSA, sin embargo, no hubo diferencia estadística en la incidencia de hiponatremia entre los grupos con y sin elevación de esta molécula (30). Otro estudio, recientemente publicado, a diferencia del anterior, mostró ausencia de SESD en pacientes con HSA (3). Estos resultados contradictorios pueden ser explicados por el bajo número de pacientes estudiados, 25 y 10 respectivamente, y diferentes métodos de estudio empleados. Además, existe la posibilidad de haber obtenido resultados falsos positivos debido a reacción cruzada con otras moléculas (10). La digoxina tiene capacidad natriourética sólo en rangos tóxicos (10).
2. Aumento de la secreción de hormona natriourética auricular (HNA) (10). Esta hormona es un péptido de 28 aminoácidos, se encuentra almacenada en los miocitos de las aurículas y es secretada como respuesta a un aumento de presión sobre sus paredes (10). También ha sido encontrada en el hipotálamo, aunque su concentración es 1000 veces menor que en la aurícula (14). Su mecanismo de acción es producir natriouresis, diuresis, vasodilatación e inhibición del eje renina-angiotensina-aldosterona (9). Se desconoce el mecanismo por el cual la HSA produce un aumento de la HNA (28), se ha postulado que una secreción exagerada de catecolaminas podrían ser su causa (14). Los resultados de trabajos que miden HNA en pacientes con HSA son contradictorios. Un trabajo encontró elevado su nivel plasmático en 8 de 14 pacientes con HSA, sin embargo, sólo en 3 de ellos se produjo hiponatremia (28). Otro trabajo, encontró que sólo 2 de 21 pacientes con HSA presentaron hiponatremia, encontrándose elevada la HNA en todos, es decir, no hubo correlación entre la concentración plasmática de HNA y natriouresis (8). Berendes, en un trabajo recientemente publicado, no encontró aumento de HNA en pacientes con HSA (3). Wijdicks, en cambio, encontró aumento de la HNA en todos sus pacientes con HSA, además, este aumento coincidió temporalmente con el balance negativo de agua (29). Otro trabajo, también encontró elevación de la HNA en 20 pacientes con HSA, aunque no se correlacionó significativamente con hiponatremia (14). Posibles explicaciones para la discrepancia entre estos trabajos son métodos diferentes de estudio, obtención de la muestra en diferentes períodos de tiempo y la distribución de los aneurismas, aquellos ubicados en la arteria comunicante anterior, tienen mayor proximidad al hipotálamo, estructura que ha sido asociada a la secreción de catecolaminas y de sustancias natriouréticas (29).
3. Aumento de la secreción de hormona natriurética cerebral (HNC). Esta hormona corresponde a un péptido secretado por el cerebro (3), específicamente, por las paredes de los ventrículos (10), es similar en secuencia aminoacídica y función a la HNA (10,29). Un estudio reciente, mostró una correlación significativa entre natriouresis y la concentración plasmática de este péptido, no así con la concentración de HNA y SESD (3). Otro estudio encontró un aumento significativo de la HNC entre el segundo y tercer día de HSA, asociándose a un balance negativo de agua el mismo día o al día siguiente (29). Isotani, en cambio, no encontró elevación de este péptido en 20 pacientes con HSA (14). Las mismas razones dadas para el caso de la HNA pueden explicar las discrepancias encontradas en estos trabajos.

El péptido natriourético tipo C tiene escaso efecto natriourético (10), además, no se ha encontrado aumentada su concentración plasmática en pacientes con HSA (3, 29).

 

ETIOLOGIA

Las enfermedades neurológicas asociadas a EPS son múltiples, siendo la gravedad de ellas una característica compartida por la mayoría (Tabla 1). La más estudiada ha sido la HSA. Un tercio de los pacientes que sufren esta enfermedad presentan hiponatremia (12), siendo más frecuente entre el segundo y décimo día (32). Un trabajo retrospectivo mostró una asociación estadísticamente significativa entre hiponatremia e infarto cerebral secundario a vasoespasmo por HSA (32), siendo la incidencia del infarto, mayor en pacientes en quienes se restringió el aporte de volumen como tratamiento de un posible SSIHAD (32). Un estudio prospectivo ratificó los resultados de este trabajo, aunque el aporte de volumen no cambió la incidencia de infarto cerebral (12). En la actualidad, se reconoce a la EPS como la principal causa de hiponatremia en pacientes con HSA (11, 31).

TABLA 1 (1,2,4,5,7,15,16,19)

1 .- Hemorragia subaracnoídea 2 .- Traumatismo encéfalo-craneano grave 3 .- Meningitis tuberculosa 4 .- Cirugía de silla turca 5 .- Tumores cerebrales 6.- Carcinomatosis meningea 7.- Accidente vascular encefálico 8.- Síndrome de Guillain Barré 9.- Meningitis bacteriana

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial más importante de la EPS es el SSIHAD. Su diferenciación es trascendente, pues su tratamiento es antagónico (10). El tratar a un paciente con EPS, con restricción de volumen, como se hace con el SSIHAD, aumenta la mortalidad de pacientes con HSA debido a vasoespasmo (32). El método por el cual se puede diferenciar ambas patologías se fundamenta en la detección del mecanismo fisiopatológico de la hiponatremia en cada una de ellas. En la EPS, existe una natriouresis aumentada asociada a hipovolemia, debido también, a una diuresis aumentada (10). En cambio, en el SSIHAD, la hiponatremia es dilucional, con una volemia aumentada, aunque sin edema (10). Clínicamente hacen sugerente la EPS los signos de deshidratación y la baja de peso diario (10). Entre los exámenes de laboratorio destacan la osmolaridad plasmática, el hematócrito, la medición del clearence de creatinina, urea, proteínas séricas y ácido úrico plasmático (10), los que se encuentran aumentados en la EPS, debido a hemoconcentración y disminuidos en el SSIHAD, debido a hemodilución (2). Sin embargo, no es raro encontrar que dichas sustancias se encuentren dentro de rangos normales, impidiendo su diagnóstico diferencial (2, 13). La medición de sodio urinario es variable en el SSIHAD y se encuentra aumentado en la EPS (4,10). Sin embargo, en ésta, la gran pérdida precoz de sodio urinario, puede mostrar tardíamente, por depleción, una natriouresis dentro de límites normales (2). El balance de sodio diario puede ser importante en el diagnóstico diferencial, siendo negativo en la EPS (10). La medición de la presión venosa central (PVC), que evalúa indirectamente la volemia del paciente (10), se encuentra disminuida en la EPS y aumentada en el SSIHAD (31). Un trabajo recientemente publicado, encontró una correlación significativa entre una PVC menor a 5 cm. de agua y una excelente respuesta al tratamiento con reposición de volumen y sal (6). En nuestra experiencia, este método nos ha permitido diferenciar ambos cuadros, obteniendo una excelente respuesta al tratamiento específico. El valor de la PVC debe ser evaluado cuidadosamente en pacientes con insuficiencia cardíaca, quienes pueden tener la PVC elevada debido a falla de bomba. Los valores de hormona antidiurética pueden estar elevados en ambos síndromes (10, 13).

Otros diagnósticos diferenciales son iatrogenia y trastornos metabólicos (Tabla 2), los que deben ser descartados para plantear el diagnóstico de EPS (10).

TABLA 2 (10)

1 .- Diuréticos 2.- Exceso de aporte de agua libre 3.- Insuficiencia suprarrenal 4.- Insuficiencia cardíaca 5.- Insuficiencia hepática 6.- Insuficiencia renal 7.- Hipotiroidismo

CLINICA

La mayoría de los pacientes con EPS presentan hiponatremias leves, mayores a 125 Meq/L, autolimitadas y rara vez desarrollan complicaciones clínicas mayores (26, 27). Hiponatremias menores a 125 Meq/L pueden manifestarse por convulsiones o compromiso de conciencia cualitativo o cuantitativo (21, 25).

TRATAMIENTO

El tratamiento de la EPS es el de la patología de base, y específicamente, la reposición de sal y agua. El SSIHAD, por el contrario, se trata fundamentalmente con una disminución del aporte de agua (4). El método para reponer sodio y agua en la EPS es diverso, siendo dos los conceptos más importantesÝ: reponer suficiente sodio y volumen para revertir el cuadro en pocos días y evitar el aporte rápido de sodio para prevenir la mielinolisis pontina (21), se recomienda no aumentar la natremia en más de 12 mmol/litro en 24 horas (33). La mayoría de los pacientes con EPS presentan hiponatremias mayores a 125 Meq/L, requiriendo para su tratamiento sólo aporte de volumen isotónico. En cambio, en pacientes con hiponatremia grave y sintomática, se recomienda administrar cloruro de sodio al 3%, en un volumen de 1ml/Kg., seguido de 0.5ml/Kg/hora., hasta lograr una natremia de 125 mmol/litro (25). La natremia debe controlarse en forma horaria (25). Algunos autores recomiendan el uso de esteroides con un potente efecto mineralocorticoide como la fludrocortisona (22). Un trabajo bien diseñado, mostró una disminución, estadísticamente significativa, en la incidencia de un balance de sodio negativo en los primeros 12 días de tratamiento con fludrocortisona en pacientes con HSA (11), sin embargo, no hubo diferencia en la volemia del grupo tratado y control (11). Es interesante que el grupo tratado presentó una incidencia menor de isquemia cerebral respecto al grupo control, aunque no hubo significancia estadística. Los autores postulan un error tipo 2, es decir, una cantidad de pacientes insuficientes para demostrar diferencia estadística (11). Los efectos adversos descritos para la fludrocortisona son poco frecuentes, destacando, edema pulmonar agudo, hipocalemia e hipertensión arterial (10,11).

Es la opinión del autor, que cuando el diagnóstico diferencial entre EPS y SSIHAD no sea posible en pacientes con HSA, se trate al paciente como si tuviera EPS y se titule al menos dos veces al día la respuesta clínica y de laboratorio a la terapia, debido fundamentalmente, al riesgo de vasoespasmo al inducir hipovolemia.

CONCLUSIONES.

1. La encefalopatía perdedora de sal es una patología frecuente en pacientes con enfermedades neurológicas graves, entre ellas destaca la hemorragia subaracnoídea.
2. El mecanismo fisiopatológico que explica la encefalopatía perdedora de sal es aún desconocido. Al parecer, péptidos con acción natriurética, tienen un papel importante en su génesis.
3. El diagnostico diferencial más importante de la encefalopatía perdedora de sal es el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética, su diferenciación es trascendente y no siempre fácil. El tratamiento es opuesto en ambos síndromes.
4. Tratar pacientes con encefalopatía perdedora de sal, con restricción de volumen, como se hace en el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética, aumenta el riesgo de vasoespasmo en pacientes con hemorragia subaracnoídea.
5. La mayoría de los pacientes con encefalopatía perdedora de sal presentan hiponatremia leve, su tratamiento es el de la patología de base y el aporte de volumen isotónico.
6. El tratamiento de la encefalopatía perdedora de sal grave, debe ser precoz y prudente, evitando el aporte excesivo de sal para prevenir la mielinolisis pontina.

REFERENCIAS

1. Andrews B., Fitzgerald P., Tyrell B., Wilson C. Cerebral salt wasting after pituitary exploration and biopsy : Case report. Neurosurg. 1986; 18: 469-471.
2. Atkin S., Coady A., White M., Mathew B. Hyponatremia secondary to salt wasting syndrome following routine pituitary surgery. Eur J Endocrinol. 1996; 135: 245-247.
3. Berendes E., Walter M., Cullen P., Prien T., Van Aken H., Horsthemke J., Schulte M., Von Wild K., Scherer R. Secretion of brain natriuretic peptide in patients with aneurysmal subarchnoid haemorrhage. Lancet. 1997; 349: 245-249.
4. Chesnut R., Marshall L. Management of severe head injury. En Ropper A. (Ed). Neurological and Neurosurgical Intensive Care. Third Edition. Raven Press. New York. 1993: 203-246.
5. Cooper W., Green I., Wang S. Cerebral salt-wasting associated with the Guillain-Barré syndrome. Arch Int Med. 1965; 116: 113-119.
6. Damaraju S., Rajshekhar V., Chandy M. Validation study of a central venous pressure-based protocol for the management of neurosurgical patients with hyponatremia and natriuresis. Neurosurg. 1997; 40: 312-317.
7. Diringer M., Ladenson P., Borel C., Hart G., Kirsch J., Hanley D. Sodium and water regulation in a patient with cerebral salt wasting. Arch Neurol. 1989; 46: 928-930.
8. Diringer M., Ladenson P., Stern B., Schleimer J., Hanley D. Plasma atrial natriuretic factor and subarachnoid hemorrhage. Stroke. 1988; 19: 1119-1124.
9. Espiner E. Physiology of natriuretic peptides. J Intern Med. 1994; 235: 527-541.
10. Harrigan M. Cerebral salt wasting syndrome : A review. Neurosurg. 1996; 38: 152-160.
11. Hasan D., Lindsay K., Wijdicks E., Murray G., Brouwers P., Bakker W., Van Gijn J., Vermeulen M. Effect of fludrocortisone acetate in patients with subarchnoid hemorrhage. Stroke. 1989; 20: 1156-1161.
12. Hasan D., Wijdicks E., Vermeulen M. Hyponatremia is associated with cerebral ischemia in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Ann Neurol. 1990; 27: 106-108.
13. Hund E., Böhrer H., Martin E., Hanley D. Disturbances of water and electrolyte balance. En Hacke W. (Ed). Neurocritical Care. Springer Verlag. Berlin. 1994: 917-927.
14. Isotani E., Suzuki R., Tomita K., Hokari M., Monma S., Marumo F., Hirakawa K. Alterations in plasma concentrations of natriuretic peptides and antidiuretic hormone after subarachnoid hemorrhage. Stroke. 1994; 25: 2198-2203.
15. Kaufman H., Timbarlake G., Voelker J. Medical complications of head injury. En Evans R. (Ed). Neurology and Trauma. Saunders. Philadelphia. 1996:186-200.
16. Narotam P., Kemp M., Buck R., et al. Hiponatremic natriuretic syndrome in tuberculous meningitis: The probable role of atrial natriuretic peptide. Neurosurg. 1994; 34: 982-988.
17. Nelson P., Seif S., Gutai J., Robinson A. Hyponatremia and natriuresis following suarachnoid hemorrhage in a monkey model. J Neurosurg. 1984; 60: 233-237.
18. Nelson P., Seif S., Maroon J., Robinson A. Hyponatremia in intracranial disease : perhaps not the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH). J Neurosurg. 1981; 55: 938-941.
19. Oster J., Perez G., Larios O., Emery W., Bourgoignie J. Cerebral salt wasting in man with carcinomatous meningitis. Arch Intern Med. 1983; 143: 2187-2188.
20. Peters J., Welt L., Sims E., et al. A salt wasting syndrome associated with cerebral disease. Trans Assoc Am Physicians. 1950; 63: 57-64.
21. Riggs J. Neurological manifestations of electrolyte disturbances En Aminoff M. (Ed). Neurology and General Medicine. Second edition. Churchill Livingstone. New York. 1995: 321-331.
22. Schimmer B., Parker K. Adrenocorticotropic hormone; adrenocortical steroids and their synthetic analogs; inhibitors of the synthesis and actions of adrenocortical hormones. En Hardman J., Limbiird L., Molinoff P., Ruddom R., Goodman Gilman A. (Eds). Goodman and Gilman®s The Pharmacological Basis of Therapeutics. Ninth edition. McGraw-Hill. New york. 1996: 1459-1485.
23. Schwatz W., Bennett W., Curelop S., Bartter F. A syndrome of renal sodium loss and hyponatremia probably resulting from inappropriate secretion of antiduretic hormone. Am J Med. 1957; 23: 529-542.
24. Van Gijn J., Wijdicks E. Medical management of aneirysmal subarachnoid hemorrhage. En Ginsberg M., Bogousslavsky J. (Eds). Crebrovascular Disease. Pathophysiology, diagnosis and management. Blackwell-science. Massachusetts. 1998: 1964-1978.
25. Wijdicks E. Neurologic manifestations of acid-base derangements, electrolyte disorders, and endocrine crises. En Wijdicks E. (Ed). Neurology of Critical Illness. Davis Company. Philadelphia. 1995:104-135.
26. Wijdicks E. Management of acid-base disorders and hypertonic and hypotonic states. En Wijdicks E. (Ed). The clinical practice of critical care neurology. Lippincot-Raven. Philadelphia. 1997: 363-376.
27. Wijdicks E. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage. En Wijdicks E. (Ed). The clinical practice of critical care neurology. Lippincot-Raven. Philadelphia. 1997: 132-157.
28. Wijdicks E., Ropper A., Hunnicutt E., Richardson G., Nathanson J. Atrial natriuretic factor and salt wasting after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke. 1991; 22: 1519-1524.
29. Wijdicks E., Schievink W., Burnett J. Natriouretic peptide system and endothelin in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg. 1997; 87: 275-280.
30. Wijdicks E., Vermeulen M., Van Brummelen P., Den Boer N., Van Gijn J. Digoxin-like immunoreactive substance in patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Br Med J. 1987; 294: 729-732.
31. Wijdicks E., Vermeulen M., Haaf J., Hijdra A., Bakker W., Van Gijn J. Volume depletion and natriuresis in patients with a ruptured intracranial aneurysm. Ann Neurol. 1985; 18: 211-216.
32. Wijdicks E., Vermeulen M., Hijdra A., Van Gijn J. Hyponatremia and cerebral infarction in patients with ruptured intracranial aneurysm : Is fluid restriction harmful?. Ann Neurol 1985; 17: 137-140.
33. Young G., De Rubies D. Metabolic encephalopathies. En Young G., Ropper A., Bolton C. (Eds) Coma and Impaired Consciousness. A clinical perspective. McGraw-Hill. New York. 1998: 307-392.