INTRODUCCION

En Chile fuma alrededor de un 40% (1,2) de la población adulta, constituyéndose en una epidemia que da cuenta directa o indirectamente de alrededor de un 15% de la mortalidad en nuestro país. Por tratarse de un factor evitable, han cobrado importancia las campañas destinadas a prevenir este problema, así como diversos esquemas de tratamiento destinados a lograr el abandono del consumo de cigarrillos. Sin embargo, los resultados de los programas de abstinencia de nicotina no superan un 30 - 35% de abstinencia a un año plazo con los mejores tratamientos. Entre otras causas, al igual que ocurre con otras dependencias, la comorbilidad psiquiátrica parece ser un factor relevante.

Desde el inicio del estudio del tabaquismo como una dependencia, en la década de los setenta ha surgido en forma imperativa la necesidad de estudiar sus implicancias en las patologías psiquiátricas, particularmente tras evidenciarse claras asociaciones entre dependencia de nicotina y enfermedades como depresión mayor, trastornos de ansiedad y esquizofrenia entre otras.

La importancia de esclarecer las relaciones existentes entre la dependencia de nicotina y otras patologías psiquiátricas radica en la influencia que estas pudieran tener en el tratamiento de esta dependencia y en el mejor entendimiento de las bases neurobiológicas tanto de la dependencia de nicotina como de los distintos trastornos psiquiátricos asociados.

El objetivo de esta revisión es describir las relaciones más frecuentemente encontradas entre trastornos psiquiátricos y dependencia de nicotina.

DEPRESION MAYOR Y DEPENDENCIA DE NICOTINA

En 1986, Hugues et al. (3) encontraron una mayor prevalencia de tabaquismo entre pacientes psiquiátricos ambulatorios con diagnóstico de depresión mayor, comparado con un grupo control perteneciente a la población general. En otra investigación en la que participaban solamente fumadores con intentos fallidos por dejar de fumar, se observó una alta prevalencia de historia de depresión mayor (4). Trabajos posteriores realizados en población general han corroborado estos resultados iniciales (5, 6, 7).

Breslau et al. (8), observaron que individuos fumadores con dependencia de nicotina, a diferencia de los fumadores no dependientes, presentan tasas más altas de depresión mayor. Además encontraron que esta asociación está en relación directa con el nivel de severidad de la dependencia de nicotina.

A partir de estos datos se han planteado algunos modelos que intentan explicar esta relación entre dependencia de nicotina y episodios de depresión mayor:

1. Depresión Mayor sería la causa del Tabaquismo: por la sensación de bienestar que provocaría fumar en individuos depresivos, que usarían el cigarrillo como automedicación (4, 8, 9). La nicotina activa el sistema dopaminérgico mesolímbico, involucrado en el sistema de recompensa natural y en el proceso de dependencia de varias drogas (anfetamina, cocaína) mediante el aumento de la actividad de las neuronas del área tegmental ventral. Esto provocaría un incremento en la liberación de dopamina en el núcleo accumbens y en la corteza prefrontal. La alta asociación que existe entre dependencia de nicotina y depresión podría ser explicado por una anormalidad de este sistema, ya que en individuos depresivos estarían alterados los procesos motivacionales de incentivo y recompensa (10).
2. Dependencia de Nicotina causaría Depresión: tanto el abuso de nicotina como su abstinencia, aumentarían la probabilidad de presentar un episodio de depresión mayor.
3. No existiría una relación causal entre dependencia de nicotina y depresión mayor, sino que un tercer factor, ambiental o genético, predispondría a ambas condiciones.

Kendler et al. (11), en un análisis causal, estudiaron esta relación en una población de gemelas. Sus resultaron sugieren que la asociación entre tabaquismo y depresión mayor en mujeres no es causal, sino que ambas condiciones se originarían de factores familiares, probablemente genéticos. En un estudio de cohorte de 16 años Fergusson et al. (12), observaron que ya existe una clara comorbilidad entre trastornos depresivos y dependencia de nicotina en adolescentes de 16 años, sugiriendo además que existiría sobreposición y correlación entre los factores de riesgo para ambas. Al igual que Kendler, concluyen que la relación entre depresión y dependencia de nicotina no sería causal, pero sin embargo su asociación se explicaría por factores sociales y de la infancia comunes para ambas.

Significativamente, en muchas de las investigaciones en las que se encontró una mayor incidencia de tabaquismo en individuos depresivos, también se observó que este antecedente influía en forma negativa en los intentos por dejar de fumar (5, 6).

Breslau et al. (13) realizaron el primer estudio en población general de síntomas de privación de nicotina y su relación con trastornos psiquiátricos. Encontraron que personas con historia de depresión mayor, reportaron síntomas de privación más severos que aquellos sin antecedentes. Observaron además que la severidad de estos síntomas no estaba relacionada con la persistencia del hábito, y por lo tanto este no sería el mecanismo que explicaría la mayor persistencia de fumar en personas con antecedentes de depresión mayor. En un estudio sobre los síntomas de privación en un grupo de gemelas (14), se identificaron tres clases principales de síndromes de privación: leve, moderado y severo. El tipo severo se distinguió de las otras clases por la presencia de síntomas depresivos. Al igual que Breslau, el antecedente de depresión mayor se asoció con la clase más severa, y no encontraron relación entre el grado de severidad del síndrome y la persistencia del hábito.

Pero las consecuencias adversas de individuos con historia de depresión mayor no se limitan al agravamiento de los síntomas de privación. Covey et al. (15) observaron que la incidencia de un nuevo episodio depresivo después del éxito en el tratamiento para dejar de fumar, fue mayor en aquellos individuos con antecedentes de depresión mayor, particularmente del tipo recurrente, que en aquellos sin el antecedente. En un estudio prospectivo (16), Breslau et al. encontraron que en adultos jóvenes con historia de depresión mayor aumentaba el riesgo de progresión hacia dependencia de nicotina y a grados más severos de dependencia . Esto podría explicar el hecho de que personas con historia de depresión mayor reporten un menor éxito en el tratamiento por dejar de fumar.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y DEPENDENCIA DE NICOTINA

Trabajos que han intentado determinar la relación entre tabaquismo y trastornos de ansiedad, han obtenido resultados discrepantes. Estudios realizados en población general no han demostrado que exista una clara asociación entre ambas (5, 6, 17). Por otra parte en investigaciones entre pacientes psiquiátricos, se encontró una alta prevalencia de tabaquismo entre pacientes con trastornos de ansiedad (3). Breslau et al. (8) demostraron que la asociación entre trastornos de ansiedad y tabaquismo sólo era significativa en aquellos fumadores con dependencia de nicotina, y que la intensidad de esta asociación variaba con el nivel de severidad de la dependencia. Para estos autores la diferencia en los resultados de los distintos trabajos está en que en los trabajos en que no se encontró asociación significativa entre ambas condiciones, no fue considerada la clasificación de los fumadores en dependientes y no dependientes. Posteriormente estos mismos autores describieron que personas con historia de cualquier trastorno de ansiedad reportaban síntomas de privación de nicotina más severos que las personas sin dicho antecedente (13).

La explicación de la asociación existente entre tabaquismo y trastornos de ansiedad no está clara, ya que no existe acuerdo en que el fumar disminuya los síntomas de ansiedad en estos pacientes.

Es interesante señalar que si bien existiría una clara mayor frecuencia de tabaquismo en pacientes con trastornos de ansiedad, aparece como excepción el trastorno obsesivo compulsivo con una prevalencia de tabaquismo de solo un 9%, claramente menor que la de la población general (18).

ESQUIZOFRENIA Y DEPENDENCIA DE NICOTINA

En diversos estudios se ha evidenciado una mayor frecuencia de tabaquismo entre pacientes esquizofrénicos (sobre el 80%), comparado con los pacientes psiquiátricos en general (35% - 54%) y con la población general (30% - 35%) (3, 17, 19).

En un trabajo realizado por Goff et al. (17), se vió que la tasa de tabaquismo fue más alta entre los pacientes esquizofrénicos (significativamente mayor en hombres). Además encontraron que las dosis de neurolépticos era dos veces mayor para los fumadores que para los no fumadores. Esto concuerda con el hallazgo de que existe una elevación del clearence de las drogas neurolépticas inducidas por el tabaquismo. En relación al parkinsonismo inducido por neurolépticos, se encontró una significativa disminución entre los pacientes fumadores (que recibían dosis mucho mayores). Estos autores especulan que el tabaquismo podría tener un efecto protector antiparkinsoniano más que una tendencia de los pacientes a fumar en respuesta a síntomas extrapiramidales.

Las razones por las cuales los pacientes esquizofrénicos fumarían más continúan siendo estudiadas. Esta asociación se debería en parte al uso del tabaco como automedicación, en respuesta al proceso psicopatológico subyacente o a los efectos colaterales del tratamiento neuroléptico. La nicotina al aumentar la descarga sobre la células dopaminérgicas del área tegmental ventral sería usada como automedicación por los pacientes esquizofrénicos, especialmente aquellos en que predominan los síntomas negativos, en los cuales existe una disminución de la actividad de la corteza prefrontal, denominada hipofrontalidad (10). Otros factores que parecen influir en esta relación son el aburrimiento, la institucionalización prolongada y el pobre control de los impulsos en los pacientes con esquizofrenia.

TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO Y USO DE NICOTINA EN LA ADOLESCENCIA

La evidencia acerca de la fuerte asociación entre tabaquismo y comorbilidad psiquiátrica en adultos, ha motivado investigaciones con el propósito de ampliar el conocimiento existente acerca de la psicopatología del adolescente fumador. En un estudio en que se examinó esta relación (20), entre los adolescentes fumadores, un 67% tenían historia de trastornos psiquiátricos comparado con un 33% en los no fumadores. Se encontró una significativa asociación entre trastornos del comportamiento y tabaquismo. En otra investigación (21), el trastorno de déficit atencional del niño se relacionó a una mayor frecuencia de tabaquismo, y demostró ser un factor de riesgo para el inicio precoz del hábito. Para los autores esta asociación estaría relacionada con la "hipótesis del receptor nicotínico". Estos receptores modulan la actividad dopaminérgica y la disregulación dopaminérgica sería el sustrato fisiopatológico del trastorno de déficit atencional del niño.

COMENTARIO

En los últimos años ha habido un cambio de la actitud de la sociedad frente al uso del cigarrillo, lo cual ha generado progresivamente un clima menos complaciente e incluso a veces hostil para el fumador. En este contexto muchas personas están decidiendo dejar de fumar y lo están llevando a cabo. En Estados Unidos la prevalencia del tabaquismo ha caído desde 40% en 1965 a 29% en 1990. Así, los fumadores casuales y aquellos con poca dificultad para detener el consumo de tabaco lo están haciendo, cambiando lentamente el perfil del fumador promedio (18). Es muy probable, en consideración de los antecedentes ya expuestos que progresivamente encontremos dentro del grupo de fumadores personas con comorbilidad psiquiátrica asociada, la cual tendría directa injerencia en mayores síntomas de privación y menos éxito en dejar de fumar.

Se hace pues indispensable en nuestra opinión evaluar en los sujetos que requieran dejar de fumar la comorbilidad psiquiátrica, a fin de realizar el tratamiento preventivo correspondiente o la optimización del tratamiento que el sujeto trae. Asimismo la investigación en este campo pudiera ayudar a esclarecer la naturaleza de estos trastornos y su relación.

REFERENCIAS

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