Electrofisiológicamente la miotonía se caracteriza por tres fenómenos: actividad de inserción prolongada, salvas de potenciales de unidad motora a alta frecuencia y ráfagas miotónicas (1, 19, 22).

La base fisiopatológica de los síntomas miotónicos es una hiperexcitabilidad de la membrana de la fibra muscular.

La clasificación de las miotonías es aún poco clara dado que existen muchos pacientes que presentan superposición de rasgos clínicos, sin embargo, es posible reconocer síndromes bien definidos.

I. MIOTONIA DISTROFICA

Se denominan distrofias musculares a las enfermedades degenerativas, progresistas y hereditarias que afectan al músculo esquelético. La única de estas miopías que se asocia a miotonía es la Distrofia Miotónica, descrita por Steinert en 1909. Es una enfermedad multisistémica de gran variabilidad fenotípica que se caracteriza por atrofia muscular, miotonía, anormalidades cardíacas y cambios distróficos en tejidos no musculares (1, 13).

La atrofia muscular aparece generalmente en la tercera década de la vida y afecta principalmente al elevador del párpado, musculatura facial, masétero, esternocleidomastoídeo, músculos de antebrazo, mano y pretibiales. El compromiso muscular facial asociado a ptosis palpebral, arrugas y calvicie frontales determinan una facie característica en estos pacientes (1, 13).

La miotonía es fácilmente evocada por percusión de la eminencia tenar y de la lengua en más del 95% de los pacientes y en la musculatura proximal de extremidades en la mitad de los casos. Puede preceder a la paresia por varios años, no existiendo relación directa entre miotonía y distrofia (1, 13).

Las alteraciones cardíacas son frecuentes, afectando a más del 90% de los pacientes y se deben a defectos del aparato excito-conductor. Pueden presentar taquicardia, aumento del intérvalo PR o bloqueo cardíaco que puede determinar muerte súbita en algunos casos. Menos frecuentemente hay prolapso de la válvula mitral o disfunción ventricular izquierda (1, 13, 19).

Las afecciones no musculares más frecuentes son las opacidades del cristalino, que se presentan en 90% de los pacientes. Puede haber retardo mental de grado leve a moderado y en algunos casos una neuropatía sensitivo-motora hereditaria asociada. La alopecía frontal progresiva comienza precozmente y es un rasgo característico. También son frecuentes la atrofia testicular con deficiencia androgénica, impotencia y esterilidad. A veces puede haber ginecomastía y aumento de la secreción de gonadotrofinas. Hay otras anormalidades inespecíficas como hiperostosis de huesos frontales y calcificación de ganglios basales (1, 6, 13).

Esta enfermedad progresa lentamente con posterior y gradual compromiso de la musculatura proximal de extremidades y de tronco. La mayoría de los pacientes requieren silla de ruedas o quedan postrados dentro de quince a veinte años y mueren tempranamente por infección pulmonar o falla cardíaca. Sin embargo, dado su gran variabilidad fenotípica, hay pacientes con inteligencia normal y con miotonía y paresia tan leves que permanecen asintomáticos (1, 6).

Existe una forma congénita de esta enfermedad que corresponde al 10 a 15% de todos los casos y que se caracteriza por severa hipotonía y diplejía facial evidentes desde el nacimiento, con dificultad en la succión y deglución e insuficiencia respiratoria de grado variable que puede producir muerte neonatal. Hay frecuentemente retraso del desarrrollo psicomotor, retardo mental leve a moderado y deformación articular generalizada. La miotonía se evidencia clínicamente y en la electromiografía sólo a partir del segundo o tercer año de vida y está siempre presente después de los 10 años de edad. Al llegar a la adolescencia la enfermedad evoluciona como la forma adulta descrita. Un 25% de los pacientes muere antes de los 18 meses de vida y la sobrevida es de 50% a los 30 años (1, 5, 10, 22).

En los casos más avanzados puede haber elevación de CPK. La electromiografía revela descargas miotónicas y potenciales de unidad motora miopáticos y en algunos pacientes existe leve enlentecimiento de la velocidad de conducción motora y sensitiva (13).

La biopsia muscular revela atrofia selectiva de fibras tipo 1 y aumento de núcleos centrales. En algunos casos se ha observado también hipertrofia de fibras tipo 2. Característicamente no hay necrosis. Estudios histopatológicos cardíacos muestran reemplazo de miocardio y del sistema excito-conductor por tejido fibroso y graso (5, 10, 13, 19).

La resonancia nuclear magnética cerebral muestra en hasta 2/3 de los casos atrofia difusa y lesiones de la sustancia blanca subcortical, las que se correlacionan con el grado de retardo mental y con la duración de la enfermedad (2).

Características genéticas

Esta miopatía se caracteriza por tener herencia autosómica dominante con penetrancia casi completa. El defecto genético responsable se ubica en el brazo largo del cromosoma 19. Se ha documentado la existencia de un fragmento de DNA inestable que al amplificarse anormalmente produce Distrofia Miotónica. Este fragmento está conformado por una serie de trinucleótidos denominada CTG (citosina, timidina, guanidina). Este defecto molecular se transcribe a un RNA mensajero que codifica la proteína kinasa miotonina (4, 20, 28).

En los casos de comienzo en la vida adulta, la transmisión es predominantemente paterna, al contrario de lo que ocurre en la forma congénita donde el progenitor afectado es casi siempre la madre (11, 22). La expresión clínica es variable aún dentro de la misma familia, a pesar de haber homogeneidad genética. Tanto la edad de inicio como la variabilidad en la severidad de la enfermedad se correlacionan claramente con el tamaño de la expansión del defecto genético referido, siendo los casos congénitos más severos los que tienen secuencias más largas (4, 20, 24, 38).

Patogenia

A pesar de conocerse las características de la mutación responsable de la Distrofia Miotónica poco se conoce acerca de su fisiopatología y de la relación entre la disfunción de la proteína kinasa miotonina y sus diversos síntomas. Hasta ahora sólo se ha demostrado expresión de esta proteína en corazón y músculo esquelético por lo que las alteraciones de otros órganos estarían determinadas por mecanismos aún no dilucidados (20).

La base electrofisiológica de la miotonía también es incierta. Se ha observado en biopsias obtenidas de estos pacientes alteraciones en la actividad de los canales de sodio, con una permeabilidad a este ión aumentada. Se ha propuesto una alteración de la actividad Na+K+ATPasa que determina disminución del potencial de membrana en reposo, con hiperpolarización de la membrana, responsable a su vez de las descargas miotónicas (13, 22, 35).

II. MIOTONIAS NO DISTROFICAS

Constituyen un grupo complejo de enfermedades con fenotipos clínicos y electrofisiológicos que a veces se superponen y que a diferencia de la Distrofia Miotónica no muestran destrucción muscular. Los cuadros mejor caracterizados son la miotonía congénita, la paramiotonía congénita, el síndrome de Schwartz-Jampel y la parálisis periódica hiperkalémica (1, 12, 22).

1. Miotonía Congénita

Este es un síndrome heterogéneo tanto del punto de vista clínico como genético. La enfermedad fue primero descrita por Julius Thomsen en 1876, sin embargo, a partir de los estudios de Becker, dos formas de ella son actualmente reconocidas (1):

A. Enfermedad de Thomsen.

Corresponde a la forma autosómica dominante de la miotonía congénita. Se caracteriza por miotonía desencadenada por una contracción voluntaria forzada y que es más pronunciada después de un período de inactividad. Las contracciones repetitivas alivian la miotonía y permiten que los movimientos posteriores sean más rápidos y efectivos. Puede ser agravada por la exposición al frío en casi la mitad de los pacientes (1, 5).

Los signos clínicos pueden ser evidentes desde el nacimiento, con lentitud en la apertura de los ojos del niño después de llorar o estornudar. Luego al iniciar la marcha, las extremidades inferiores aparecen notablemente rígidas y hay torpeza en los movimientos.

Cuando la miotonía es severa puede afectar a todos los músculos esqueléticos, siendo más prominente el compromiso de las piernas, lo que dificulta el caminar y correr e incluso el paciente puede caerse. También la miotonía puede afectar los miembros superiores, cara y la musculatura extraocular, determinando estrabismo (1, 5).

La miotonía se induce por percusión de un músculo o de la lengua y dura varios segundos. Los pacientes en general tienen una musculatura normalmente desarrollada, pudiendo haber en algunos casos hipertrofia leve.

Esta es una enfermedad rara y de diagnóstico habitualmente difícil ya que el fenotipo es más bien benigno, por lo que muchos que la presentan nunca llegan a solicitar atención médica (1, 16, 22).

Puede haber CPK normal o levemente elevada. La electromiografía muestra miotonía con potenciales de unidad motora normales (1, 16).

B.- Enfermedad de Becker.

A través de sus estudios, Becker demostró que también había herencia autosómica recesiva en miotonía congénita y la denominó miotonía generalizada. La prevalencia estimada de esta patología es de 1:50.000 y predomina en hombres en razón de 3:1 (1, 14).

Los síntomas pueden aparecer desde los dos años de edad hasta el inicio de la tercera década siendo, por lo tanto, de inicio más tardío que la enfermedad de Thomsen. La mayoría de los pacientes notan primero rigidez muscular transitoria en las extremidades inferiores. Dentro de pocos años ésta se se extiende a tronco, brazos, cuello y musculatura facial y tiende a ser más severa que la miotonía de la variedad dominante. Además presentan marcada hipertrofia de los músculos de piernas, antebrazos y hombros. Si la miotonía es severa y persistente, los músculos se encuentran firmes y tensos continuamente (1).

En algunos pacientes el aspecto más incapacitante es la paresia transitoria que sigue a la contracción muscular inicial después de un período de reposo, que es particularmente pronunciada en extremidades superiores y que se hace más evidente después de la adolescencia. Este es un criterio clínico útil en la diferenciación con la variedad de Thomsen (14, 33, 36). Después de los 30 años de edad aproximadamente, la enfermedad permanece sin modificaciones (1, 15).

La electromiografía revela abundantes descargas miotónicas en todos los músculos esqueléticos. Los potenciales de unidad motora son generalmente normales pero en algunos músculos pueden registrarse potenciales miopáticos. Puede haber elevación de CPK (1, 33).

La biopsia muscular de pacientes con miotonía congénita de Thomsen y de Becker muestra, en aquellos más afectados, cambios que incluyen variabilidad del tamaño de fibras, numerosas fibras atróficas, engrosamiento de éstas en los músculos hipertróficos y aumento del número de núcleos. Cuando se estudia el subtipo de fibras, se observa una ausencia completa del tipo 2B. La microscopía electrónica no muestra cambios morfológicos significativos (5, 22, 34).

Características genéticas

La enfermedad de Thomsen se hereda en forma autosómica dominante y la enfermedad de Becker es de herencia autosómica recesiva. En varias familias con miotonía congénita de ambos tipos se ha confirmado relación con un marcador genético a nivel del cromosoma 7q, donde se encuentra el gen CLCN1, el que se correlacionaría con una anormalidad en la conductancia al cloro a nivel muscular (1, 22, 35).

Patogenia

La rigidez muscular en estos pacientes es el resultado de la descarga repetitiva de potenciales de acción de fibras musculares, es decir, de ráfagas miotónicas. Hay dos mecanismos propuestos para explicar la hiperexcitabilidad muscular intrínseca observada en los síndromes miotónicos: uno es la disminución de la conductancia al cloro y el otro se refiere a alteraciones en la actividad del canal de sodio. Los canales de sodio son responsables de la iniciación y propagación del potencial de acción y los canales de cloro están involucrados en la mantención del potencial de membrana en reposo. Estudios electrofisiológicos in vitro han demostrado que la reducción de la conductancia al cloro en miotonía congénita es de un 25 a 50% respecto del músculo normal. Esta alteración determina disminución de la velocidad de repolarización luego de terminado el potencial de acción, lo que induce la aparición de ráfagas miotónicas (8, 14, 29, 35).

Hay fuerte evidencia que indica que las miotonías congénitas de Thomsen y de Becker son producidas por defectos en el canal de cloro del músculo esquelético denominado CIC-1, codificado por el gen CLCN1 que se ubica en el brazo largo del cromosoma 7. Hasta ahora se han encontrado seis mutaciones responsables de este defecto lo que sugiere que estos dos fenotipos son entidades alélicas y por ello son también clasificadas como enfermedades del canal de cloro muscular (14, 15, 16, 35).

Hay también reportes acerca de alteraciones en los canales de sodio en los dos tipos de miotonía congénita, sin embargo, ya que ambas han sido ligadas al locus génico del canal de cloro, estos cambios han sido interpretados como secundarios (8).

Por otra parte, la paresia transitoria observada en la variedad de Becker es también causada por alteraciones de la membrana muscular que resultan en una fuerte disminución de la velocidad de conducción del potencial de acción, con el consecuente bloqueo en la depolarización de las fibras musculares (36).

2.- Paramiotonía Congénita

Las características clínicas de esta enfermedad, primero descritas por Eulenberg y Rich y posteriormente por Becker, son:

a.- Miotonía paradojal, es decir, rigidez muscular que aparece durante el ejercicio y que aumenta mientras éste continúa.

b.- Agravación severa de la rigidez miotónica con el frío.

c.- Predilección de la miotonía por la cara, cuello y músculos de las manos.

d.- En la mayoría de los casos, paresia después del ejercicio prolongado y de la exposición al frío (29).

Algunos pacientes también presentan episodios de parálisis muscular generalizada hiperkalémica no asociados a miotonía, cuadro denominado parálisis periódica paramiotónica (5, 22).

Los síntomas paramiotónicos están presentes al nacer aunque más frecuentemente se desarrollan después de los 8 ó 10 años de edad y permanecen básicamente sin cambios durante la vida. Los episodios de paresia e hiperkalemia comienzan a aparecer en la adolescencia si es que ocurren. Característicamente los pacientes no presentan atrofia ni hipertrofia muscular (7, 21).

Características genéticas

Esta patología es heredada en forma autosómica dominante y se transmite con penetrancia completa. Se han descrito hasta ahora siete mutaciones a nivel del cromosoma 17q que pueden determinarla, que afectan al gen SCN4A que codifica la subunidad alfa del canal de sodio en el músculo esquelético. Los rasgos heterogéneos que la caracterizan serían producto de defectos que afectan distintas porciones dentro del mismo gen (7, 15, 22, 23, 29).

Patogenia

Estudios in vitro realizados en tejido muscular de estos pacientes han demostrado conductancia de sodio anormalmente aumentada a través de la membrana, sin alteraciones a nivel de los canales de cloro (22). Los canales de sodio son proteínas de membrana responsables de la génesis del potencial de acción muscular. Todos ellos contienen una gran subunidad alfa que es fundamental para la modulación del flujo de iones sodio hacia la fibra muscular. Producto de las mutaciones que afectan el gen que codifica el canal de sodio, hay una inactivación de éste, lo que determina apertura persistente, con reducción del potencial de reposo de la membrana y con la consecuente mayor excitabilidad muscular que se manifiesta como miotonía (7, 12). Una caída más severa en el potencial de reposo es la responsable de los episodios de parálisis. Tanto el reposo post ejercicio como el frío reducen este potencial de membrana, mecanismo a través del cual pueden desencadenar los mismos síntomas (12).

3.- Síndrome de Schwartz-Jampel

También se denomina miotonía condrodistrófica y fue descrita por Schwartz y Jampel en 1962. Es un raro síndrome hereditario, cuyos principales rasgos clínicos incluyen miopatía miotónica generalizada (esta miotonía es continua y es la más intensa de todos los síndromes aquí descritos, lo que determina extrema rigidez muscular), estatura baja, anormalidades esqueléticas (pectum carinatum, displasia congénita de caderas, huesos largos arqueados, vértebras aplanadas y deformaciones de la columna) y una facie características. Frecuentemente presentan hipertrofia muscular, además de blefarofimosis, blefaroespasmo, estrabismo, labios fruncidos, retrognatismo, estridor laríngeo, voz de tono agudo, paladar ojival y sudoración excesiva. En la mayoría de los casos la inteligencia es normal, pero se han descrito algunos pacientes con retardo mental, estimándose su prevalencia en 25% (1, 18, 31, 32).

Los síntomas aparecen dentro de los primeros 3 años de vida o incluso al nacer, siendo el grupo de pacientes clínicamente heterogéneo, aunque el rasgo constante en ellos es la alteración de la función muscular que perturba la marcha (1). Hay muy escasa información acerca del pronóstico de esta enfermedad, pero según algunos reportes en pacientes adultos es aparentemente no progresiva o de lenta evolución, salvo en casos que presentan síntomas desde el período neonatal y que tienen problemas respiratorios y en la alimentación (1, 31).

La electromiografía se caracteriza por descargas eléctricas espontáneas persistentes, a alta frecuencia, máximas durante la inserción, iguales o similares a ráfagas miotónicas, en todos los músculos de extremidades y faciales. Los potenciales de unidad motora, aunque muy difíciles de aislar, son normales. La velocidad de conducción motora y sensitiva es normal (31). Las enzimas musculares pueden mostrar leve elevación (31).

La biopsia muscular en la microscopía de luz no muestra alteración en proporción ni diámetro de fibras 1 y 2. La microscopía electrónica ha revelado hallazgos inespecíficos como aumento del espacio subsarcolemal, vacuolas entre las miofibrillas e interrupción de la banda Z (1, 3, 31).

Características genéticas

Esta patología se hereda en forma autosómica recesiva, existiendo prácticamente en todos los casos consanguinidad entre los padres, los que son sanos. Se ha demostrado recientemente asociación con un locus ubicado en el cromosoma 1p en distintas familias, lo que sugiere homogeneidad genética. Dado que la severidad varía de un individuo a otro, incluso dentro de una misma familia, otros factores, genéticos o no, podrían contribuir al fenotipo (9).

Patogenia

La fisiopatología que subyace a esta hiperexcitabilidad eléctrica muscular no está aclarada (18). Se ha observado en biopsias de pacientes con esta enfermedad alteraciones en la actividad del canal de sodio que se caracterizan por apertura tardía, planteándose que la conductancia anormal de la membrana es reponsable de la miotonía en estos casos (15, 18). Además se ha encontrado que la concentración de calcio mioplásmico es significativamente mayor que la de músculos normales y también se ha visto que hay reducción de la conductancia al cloro en algunos grupos de fibras musculares (18).

4.- Parálisis Periódica Hiperkalémica

Esta patología, descrita en 1950, se caracteriza por episodios de parálisis generalizada que se inician en la primera década de la vida. Comúnmente se inician en la mañana y duran desde 15 minutos hasta 1 hora o, a veces, varios días y desaparecen espontáneamente. El reposo, ingestión de algunos alimentos que contienen potasio o un test de provocación con potasio pueden inducir un ataque y el ejercicio enérgico previo agrava el episodio (7, 12, 22).

La paresia es generalmente asociada a un aumento significativo de la concentración de potasio sérico (sobre 5 a 7 mmol/L), sin embargo, a veces, el potasio permanece en rango normal superior. La paresia es aliviada por la ingestión de carbohidratos y por el ejercicio. Generalmente la frecuencia de los ataques declina durante la segunda mitad de la vida. Algunos pacientes pueden desarrollar una paresia progresiva y permanente en relación al desarrollo de una miopatía crónica (7, 21, 22, 29).

La mayoría de estos pacientes tienen signos leves de miotonía, demostrable por electromiografía, la que también es sensible a cambios en el potasio sérico (12, 23).

Características genéticas

Es de herencia autosómica dominante con penetrancia completa en ambos sexos, aunque se han reportado casos esporádicos. La alteración genética se ubica en el cromosoma 7q y determina alteraciones en la subunidad alfa del canal de sodio del músculo esquelético. El gen responsable es el SCN4A y se han descrito hasta ahora dos mutaciones a este nivel que producen la enfermedad, lo que podría explicar sus rasgos heterogéneos, y que son distintas de las mutaciones descritas en paramiotonía congénita (7, 12, 21, 22).

Patogenia

Las mutaciones referidas determinan falla en la inactivación de canales de sodio, con excesiva acumulación de este ión en el músculo, lo que desencadena la miotonía y la parálisis por depolarización prolongada de la membrana (7, 15, 21). La entrada sostenida de sodio resulta en una salida de potasio del músculo, lo que eleva los niveles séricos de éste (12). La ingesta de potasio reduce el potencial de la membrana en reposo lo que precipita los ataques de miotonía y/o parálisis (12).

OTRAS MIOPATIAS QUE PRESENTAN MIOTONIA

Recientemente se han descrito otras raras formas de miotonía que comparten rasgos clínicos con algunos síndromes ya descritos pero con características propias que las diferencian de los mismos.

1.- Miotonía Fluctuante

Descrita por un grupo de autores en 1990, esta rara miopatía de herencia autosómica dominantes se caracteriza por miotonía de severidad variable, que se inicia en la adolescencia, que se alivia con el ejercicio, sin paresia, que aumenta con ingestión de potasio y que no se modifica mayormente con el frío. Lo que la diferencia de la miotonía congénita es la gran fluctuación en la miotonía, teniendo los pacientes muchos días o incluso semanas en que están totalmente asintomáticos (27, 29). Presentan elevación de CPK y ráfagas miotónicas en la electromiografía. La biopsia muscular puede ser normal o con anormalidades inespecíficas (27). Se asocia a mutaciones del gen que codifica el canal de sodio muscular SCN4A (27, 29).

2.- Miotonía Miotónica Proximal

Afecta a familias que presentan un trastorno multisistémico similar a la distrofia miotónica, pero en los que no se ha demostrado la alteración genética asociada a esta enfermedad (24). Generalmente comienza entre los 20 y 40 años de edad con miotonía distal intermitente, que puede ser asimétrica, agregándose después leve a moderada paresia proximal de extremidades, sin mayor atrofia, con dolor muscular proximal y en muchos casos cataratas. Rara vez hay arritmias cardíacas. El pronóstico parece ser más favorable que el de distrofia miotónica. Puede haber CPK elevada. La electromiografía muestra descargas miotónicas y leves cambios miopáticos en muslos (24, 25). Es de herencia autosómica dominante pero aún no se conoce el defecto genético asociado (24).

TRATAMIENTO

Los síndromes miotónicos son entidades poco frecuentes, lo que hace difícil documentar la eficacia de los tratamientos hasta ahora utilizados (22). En el caso de la distrofia miotónica, la miotonía rara vez es tan severa como para justificar el tratamiento. Muchos de los síntomas no miotónicos de esta enfermedad, como el bloqueo cardíaco, cataratas y deficiencia de testosterona son susceptibles de tratar, pero no hay tratamiento disponible para la paresia y atrofia muscular (17, 19, 22). En los casos en que se requiera drogas antimiotónicas, la Fenitoína, que actúa como estabilizador de la membrana, es el agente de elección dado la alta incidencia de anormalidades cardíacas que contraindican el uso de otros fármacos (13). Se ha usado Fenitoína en dosis de 300 hasta 600 mg/día, demostrándose mejoría de la miotonía en algunos casos, pero otros no reportan beneficios. Es frecuentemente la droga de primera elección en miotonía congénita ya que tiene el perfil de efectos adversos más benignos, con efectividad razonable (1, 17, 34).

Desde la introducción de la quinina, las drogas antiarrítmicas de Clase I han sido los principales agentes en el tratamiento de la miotonía, siendo Tocainide (derivado de Lidocaína) y Mexiletine los más poderosos de estos compuestos (17, 33). Estos fármacos deprimen la rápida entrada de sodio en la fibra muscular, alargando el período refractario efectivo y retardando el retorno de la excitabilidad muscular. Ambos han sido reportados ser más efectivos que otras drogas en enfermedad de Becker y paramiotonía congénita, sin embargo Tocainide (dosis de 1200 mg/día) puede producir problemas hematológicos graves, por lo que algunos autores no recomiendan su uso (7, 22, 33). Con Mexiletine se ha observado mejoría clínica con dosis relativamente bajas y seguras (400 a 600 mg/día), manteniendo su efectividad en el tiempo y con efectos colaterales mínimos (17). Sulfato de quinina, en dosis de 0,3 a 0,6 gr/día y procainamida 250 a 500 mg/día han sido beneficiosos en estos pacientes con miotonía congénita (1, 34).

Se ha utilizado Acetazolamida en miotonía congénita, 125 a 750 mg/día en dosis divididas, siendo variable la respuesta de una familia a otra (34). En el caso de la parálisis periódica hiperkalémica y en paramiotonía congénita asociada a episodios de parálisis, los ataques pueden ser prevenidos por la administración de este mismo fármaco, reduciéndose en la mayoría de los casos la frecuencia y severidad de estos. Su efecto es a través de la reducción sistémica de potasio, lo que modifica el potencial de membrana (12). Con el mismo fin se ha administrado Hidroclorotiazida a pacientes con parálisis periódica hiperkalémica (7, 22).

Se ha reportado que el uso de corticoides en dosis moderadas sería capaz de reducir la miotonía, sin embargo, los efectos adversos de éstos probablemente superen sus beneficios (1).

En estudios in vitro afectuados en músculo de pacientes con síndrome de Schwartz-Jampel se ha demostrado efectividad de Procainamida, Tocainide y Fenitoína en suprimir la actividad espontánea. Algunos pacientes han sido tratados con Procainamida en dosis de 500 mg x 4/día, con lo cual ha mejorado la movilidad y ha disminuído la miotonía clínica (18, 31). Existen también reportes de niños con esta enfermedad tratados con Carbamazepina, la que ha producido marcada y mantenida mejoría de la miotonía, incluso disminuyendo la clásica displasia esquelética probablemente por relajación de la musculatura (32).

En casos de miotonía fluctuante se ha usado Mexiletine o Acetazolamida, con buena respuesta (24, 27). En miopatía miotónica proximal es más problemática la paresia que la miotonía clínica, sin embargo se ha administrado Mexiletine y Fenitoína, observándose alivio del dolor muscular (30).

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