Las extremidades comprometidas son hipotónicas y los reflejos osteotendíneos tienden a ser pendulares, lo cual podría confundirse con alteraciones cerebelosas, sin embargo, no existe trastorno de la coordinación, ataxia ni temblor. También debe distinguirse de otros movimientos involuntarios como: mioclonus, tics y diskinesias.

Los movimientos voluntarios o posturas de las extremidades afectadas, si bien pueden realizarse, tienden a ser poco sostenidos.

Como la mayoría de los trastornos extrapiramidales, el corea, mejora significativamente durante el sueño y se exacerba frente a emociones, stress o gran concentración (1, 2, 3, 4). Electrofisiológicamente no puede ser definido por un sólo patrón, observándose en la electromiografía un cambio contínuo en el orden de activación y duración de salvas de potenciales de acción en cada músculo, con cualquier combinación de agonistas y antagonistas como patrón de contracción.

El objetivo de la presente revisión es actualizar los conocimientos fisiopatológicos sobre esta entidad, recopilar todas las condiciones patológicas a las que se ha asociado, y finalmente analizar cinco de ellas que por su baja incidencia son poco conocidas, pero que a su vez son fáciles de diagnosticar si se tienen en mente. Además se propone un esquema de enfrentamiento diagnóstico y terapéutico al paciente con corea.

FISIOPATOLOGIA

El corea, como otros movimientos involuntarios, se cree es secundario a una disfunción a nivel de los ganglios basales cerebrales. Si bien el mecanismo por el cual se produce aún no ha sido aclarado, se ha propuesto lo siguiente: los ganglios basales son un grupo de núcleos de sustancia gris cuyas neuronas contribuyen con impulsos excitatorios e inhibitorios, la suma de los cuales ejerce su influencia sobre la vía de unión entre los ganglios basales, el tálamo y la corteza cerebral, determinando así la función motora, expresada a través de los tractos corticoespinales y modulada además por el cerebelo.

Los ganglios basales principales son caudado, putamen (en conjunto se denominan cuerpo estriado), globus pallidus, núcleos subtalámicos y sustancia nigra.

Los ganglios basales reciben aferencias desde: 1. Areas de asociación frontales sensitivo - motoras, y parieto - témporo - occipitales de la corteza cerebral, cuyo neurotransmisor es el glutamato; 2. Sustancia nigra, en la zona denominada pars compacta (vía dopaminérgica); 3. Núcleo talámico intralaminar (vía dopaminérgica).

El cuerpo estriado posee un circuito de interneuronas cuyo neurotransmisor es la acetilcolina, que actuaría como antagonista dopaminérgico.

Las principales eferencias de los ganglios de la base se dirigen a:

1. Segmento interno del globus pallidus;

2. Sustancia nigra, en la zona denominada pars reticulata. Estas eferencias son inhibitorias de los núcleos talámicos, y son moduladas por dos vías separadas que contienen GABA:

a.- Vía directa que contiene sustancia P y se proyecta a la sustancia nigra - reticulata;

b.- Vía indirecta que contiene enkephalinas y se proyecta al segmento interno del globus pallidus, a través del segmento externo del globus pallidus y núcleos subtalámicos.

Estas vías ejercen efectos opuestos, de este modo la vía indirecta produce excitación del circuito tálamo cortical y por ende facilita los movimientos iniciados en la corteza; la vía indirecta, a su vez, produce inhibición del mismo circuito. El efecto de las aferencias nigroestriatales dopaminérgicas es facilitar la transmisión a través de la vía directa y suprimir la vía indirecta.

Así, se ha planteado que una alteración en el balance entre ambas vías influye sobre el circuito tálamo cortical, pudiendo resultar movimientos hipo o hiperkinéticos.

1.- Aumento de la transmisión por vía directa, disminuye la inhibición talámica y produce movimientos hiperkinéticos;

2.- Aumento de la transmisión por vía indirecta, aumenta la inhibición talámica y produce movimientos hipokinéticos;

3.- Deficiencia dopaminérgica produce aumento de la transmisión por vía indirecta con lo cual se origina hipokinesia (1, 2, 3).

Por otra parte, se ha descrito una distribución somatotópica de la pierna, brazo y cara dentro del segmento interno del globus pallidus y sustancia nigra reticular, lo cual brinda una posible explicación a la ocurrencia de diskinesias localizadas (1).

ETIOLOGIA

Se han descrito, a lo largo de varios años, diversas causas de Corea, las cuales pueden agruparse en (3, 5, 6):

1.- Enfermedades Heredodegenerativas: Corea de Huntington, Neuroacantocitosis, Enfermedad de Wilson, Atrofia Multisistémica, Atrofia Oligopontocerebelosa, Ataxia Telangectasia, Corea Hereditario Benigno,Coreoatetosis Paroxística Kinesigénica, Coreoatetosis Paroxística No Kinesigénica.

2.- Enfermedades Cerebrovasculares e Hipóxico-Isquémicas: Accidente Vascular Encefálico, Malformación Arteriovenosa, Hematoma Epidural, Hematoma Subdural, Intoxicación por Monóxido de Carbono, Paro Cardiorespiratorio Recuperado, Cirugía Cardiovascular con Circulación Extracorpórea, Policitemia Vera, Parálisis Cerebral, Migraña Complicada.

3.- Enfermedades Metabólicas y Endocrinas: Hiperglicemia e Hipoglicemia, Hipernatremia e Hiponatremia, Hipocalcemia - Hipoparatiroidismo, Encefalopatía Hepática, Encefalopatía Renal, Deficiencia Multivitamínica, Hipertiroidismo.

4.- Enfermedades Infecciosas: Corea de Sydenham, Encefalitis Viral. Mononucleosis Infecciosa, Enfermedad de Lyme, Sida, Enfermedad de Jakob-Creutzfeldt, Tuberculosis, Encefalomielitis Post Vacuna.

5.- Enfermedades Inmunológicas: Lupus Eritematosos Sistémico, Poliarteritis Nodosa, Enfermedad de Behcet, Sarcoidosis, Esclerosis Múltiple.

6.- Drogas y Tóxicos:

- Antiepilépticos: Carbamazepina, Fenobarbital, Fenitoína.

- Antidepresivos: Amitriptilina, Litio. Fluoxetina.

- Antihistamínicos.

- Antihipertensivos: Propranolol, Reserpina. Alfa Metil Dopa

- Antiparkinsonianos: Bromocriptina, Levodopa, Pergolide.

- Benzodiazepinas: Clonazepam, Diazepam, Lorazepam.

- Estimulantes del SNC: Metilfenidato, Dextroanfetamina, Pemoline.

- Neurolépticos: Haloperidol, Tioridazina, Clorpromazina, Metoclopramida.

- Anticonceptivos Orales.

- Tóxicos: Talio, Manganeso, Mercurio, Alcohol. Heroína.

7.- Lesiones Estructurales. Trauma,Tumores, Hemorragias.

8.- Otras Causas: Corea Gravídico, Corea Senil, Corea Esencial.

NEUROACANTOCITOSIS

En 1967 en Inglaterra se describe por primera vez un síndrome caracterizado por acantocitosis, es decir, presencia de glóbulos rojos espiculados en la sangre y alteraciones neurológicas que incluyen: diskinesias orofaciales, movimientos coreiformes, demencia, convulsiones, neuropatía periférica, etc. Incluída dentro del grupo de las enfermedades heredodegenerativas, el tipo de herencia aún no ha sido bien establecido. Se ha propuesto que sea autosómica dominante o autosómica recesiva existiendo argumentos no concluyentes en favor de ambas proposiciones.

La neuroacanticitosis se inicia generalmente en el período de la adolescencia o adulto joven. Clínicamente se caracteriza por (2, 4, 6, 7, 8):

1.- Movimientos involuntarios, principalmente de tipo coreicos, aunque también pueden verse tics, distonías o bien una mezcla de ellos. El corea generalmente se inicia en las extremidades inferiores, pero puede llegar a comprometer varios segmentos corporales.

2.- Ocasionalmente puede haber vocalizaciones involuntarias, pero sin coprolalia, a diferencia de aquellas de la enfermedad de Guilles de la Tourette.

3.- Demencia, que es clínicamente evidente en un número importante de casos, aunque no en todos. En cambio, muy frecuentes son los trastornos siquiátricos leves a moderados que comprenden depresión, ansiedad, apatía, trastornos de personalidad, etc.

4.- Convulsiones, de tipo generalizado y con buena respuesta al tratamiento.

5.- Habitualmente existe hipotonía en los miembros afectados, asociado a reflejos osteotendíneos muy disminuídos o ausentes.

6.- Neuropatía periférica, es un hallazgo frecuente al examen y que puede certificarse mediante el estudio electrofisiológico en el cual las velocidades de conducción motora son normales y los potenciales de acción disminuídos con evidencias de denervación. En algunos pacientes se ha realizado biopsia de nervio sural existiendo una neuropatía axonal crónica con importante actividad regenerativa. También se ha observado, en algunos casos, compromiso de fibras mielínicas gruesas. Hay datos controvertidos sobre el compromiso de neuronas del asta anterior de la médula, el que parecería ser muy poco significativo confirmando así que la degeneración axonal se produce a nivel periférico.

Los criterios de diagnóstico incluyen las siguientes características en los exámenes de laboratorio:

1.- Acantocitosis, que es criterio indispensable para esta enfermedad, teniendo un valor de significancia si es mayor al 3%. En los pacientes con neuroacantocitosis generalmente este valor es en promedio 10% y puede mantenerse o aumentar en exámenes seriados. Así un examen negativo no es completamente excluyente del diagnóstico y debe repetirse periódicamente si existe fuerte sospecha clínica. El porcentaje de acantocitosis no se correlaciona con la severidad de la enfermedad. La morfología de los acantocitos ha sido atribuída a una alteración en la composición de las uniones covalente de los ácidos grasos de membrana, con aumento en el contenido de ácido palmítico y disminución del esteárico, lo cual produciría una desorganización en la red de proteínas de membrana, lo que sería responsable de la deformación de los glóbulos rojos (7, 8, 9). La acantocitosis también se asocia a otros cuadros neurológicos como el síndrome de Bassen - Kornzweig (o Abeta lipoproteinemia) y el retardo mental asociado a hipo-lipoproteinemia.

2.- CPK generalmente elevada, con valores entre 1000 y 2500 UI/l. Su origen no está bien aclarado aunque un cierto grado de miopatía podría explicarla, ya que se ha visto aparición de mioglobinuria en relación a la elevación de niveles plasmáticos de CPK.

3.- El estudio de lípidos plasmáticos no muestra alteraciones.

4.- El examen de LCR es normal.

El estudio de neuroimágenes revela en la tomografía axial computada y en la resonancia nuclear magnética (RNM) atrofia de la cabeza del núcleo caudado y atrofia aislada o asociada de putamen o vermis. No existe correlación entre el grado de atrofia y la gravedad de la enfermedad.

En la tomografía por emisión de positrones (PET) se ha demostrado hipometabolismo en el núcleo caudado y putamen (7, 8).

La anatomía patológica de esta entidad consiste en pérdida neuronal y gliosis en el núcleo caudado y en menor grado en el putamen y globus pallidus. No se ha encontrado alteraciones a nivel de corteza cerebral, ni médula espinal (7, 8).

HIPERTIROIDISMO

El hipertiroidismo como causa de corea ha sido mencionado en la literatura (3, 6, 10, 11, 12, 13). Aunque como manifestaciones neurológicas más frecuentes se mencionan la hiperreflexia y el temblor, este movimiento involuntario se ha descrito hasta en un 2% (3). Existe buena correlación entre los movimientos coreicos, la alteración de las pruebas tiroideas y el hipertiroidismo clínico. Por otra parte, a medida que se resuelve la tirotoxicosis también disminuye el corea, hasta desaparecer al llegar al estato eutiroideo.

Precozmente al inicio de la terapia con simpaticolíticos y betabloqueadores, y antes de la normalización de las pruebas de función tiroídea, se observa mejoría del corea, lo cual sugiere que está mediado por el sistema nervioso simpático. Aunque la concentración de catecolaminas es normal en estos pacientes, muchos de los síntomas y signos de la tirotoxicosis pueden ser explicados por potenciación del efecto de las catecolaminas por la tiroxina.

HIPOPARATIROIDISMO

El hipoparatiroidismo es una enfermedad endocrina poco común, existiendo tres entidades separadas (6, 14, 15):
1.- Hipoparatiroidismo idiopático.
2.- Hipoparatiroidismo post tiroidectomía.
3.- Pseudohipoparatiroidismo.

En todos ellos el calcio está disminuído y el fósforo aumentado, pero sólo en el hipoparatiroidismo idiopático y post tiroidectomía hay respuesta a la administración de paratohormona, a diferencia del pseudohipoparatiroidismo en que la falla estaría a nivel del órgano "blanco" (túbulo renal), asociándose además a un aspecto dismórfico del paciente.

La tetania es el síntoma más frecuentemente descrito, pero muchos pacientes presentan otros trastornos neurológicos como convulsiones, hipertensión intracraneana o corea, lo que hace más difícil llegar al diagnóstico.

Desde 1952 se han descrito ocasionalmente pacientes con movimientos coreicos transitorios en quienes se ha demostrado hipoparatiroidismo como única causa, los cuales desaparecen al coregir la hipocalcemia. La fisiopatología exacta de este trastorno no se conoce. Inicialmente se le relacionó con calcificaciones de los ganglios basales; sin embargo esto no ha demostrado ser significativo. El depósito de calcio per se no explica esta disfunción de los ganglios basales, pero se ha propuesto dos hipótesis (14):

1.- La localización del depósito de calcio podría ser más importante que la cantidad, postulándose que la afinidad de las paredes de los vasos sanguíneos por el calcio puede producir una disminución del lumen y resultar en áreas de isquemia a nivel de los ganglios basales.

2.- La hipocalcemia podría producir disfunción localizada en el sistema nervioso central a nivel de los ganglios basales. Es sabido que la hipocalcemia aumenta la excitabilidad a nivel de las fibras nerviosas y de las sinapsis, pudiendo descargar en forma espontánea. Esto explicaría, además de los movimientos involuntarios, la tendencia a las convulsiones, tetania muscular y parestesias.

HIPERGLICEMIA NO CETOCICA

La hiperglicemia no cetócica como complicación de la Diabetes Mellitus puede asociarse a diversos síntomas neurológicos como confusión, coma y signos focales que simulan un accidente vascular encefálico. También puede observarse, aunque infrecuentemente, movimientos involuntarios de tipo coreico (6, 16, 17, 18, 19).

En la literatura se han reportado sólo 9 casos, los cuales corresponden en su mayoría a mujeres mayores de 60 años. Se ha propuesto que como los estrógenos disminuyen la función de la dopamina en el sistema nigroestriatal, en mujeres post-menopaúsicas al disminuir los estrógenos aumenta la sensibilidad a la dopamina a nivel de receptores en el estriado, predisponiendo al desarrollo de movimientos involuntarios.

En la hiperglicemia el metabolismo es predominantemente anaeróbico y ello ocasiona en el cerebro un cambio metabólico utilizándose la degradación del GABA como fuente alternativa principal de energía. Los pacientes con cetosis tienen gran producción de acetato, del cual se obtiene GABA; ello no ocurre en los pacientes no cetócicos, disminuyendo rápidamente los niveles de GABA, lo que produce por mecanismos desconocidos lesiones a nivel de los núcleos subtalámicos desencadenantes del corea (20).

La mayoría de los pacientes presenta resolución parcial del corea después de la corrección de la hiperglicemia y el tratamiento con neurolépticos, el que generalmente debe continuarse por tiempo prolongado. Otros, sin embargo, no responden al tratamiento ni a la mejoría de la hiperglicemia, lo que hace necesario descartar una lesión isquémica (infarto lacunar) a nivel de los ganglios basales como etiología, dado que la diabetes mellitus es factor de riesgo conocido para ello.

COREA GRAVIDICO

Generalmente corresponde a un hemicorea que se presenta durante el primer trimestre del embarazo y cede espontáneamente después de algunos meses o del parto. Tradicionalmente se ha asociado a enfermedad reumática previa y también debe considerarse asociado al Lupus eritematoso diseminado y al síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (3, 6, 21, 22).

El corea responde al tratamiento con fenotiazinas y haloperidol, los cuales bloquean el receptor de dopamina y producen disminución relativa de la actividad dopaminérgica a nivel del cuerpo estriado (21, 23).

Este cuadro y su tratamiento no se asocian a anomalías fetales, ya que habitualmente el cuadro se inicia después del período de la organogénesis (21).

APROXIMACION AL PACIENTE CON COREA

El enfrentamiento del paciente que presenta un cuadro agudo caracterizado por movimientos involuntarios del tipo coreico debe realizarse en base a un esquema diagnóstico que considere los siguientes aspectos:

1.- Historia de la enfermedad actual, incluyendo anamnésis dirigida a sintomatología de esfera neurológica y psiquiátrica.

2.-Antecedentes mórbidos, principalmente enfermedad reumática o estreptococia previa.

3.- Hábitos, incluyendo uso de medicamentos (actual y remoto), alcohol etílico y drogas.

4.- Historia ocupacional, investigando exposición a tóxicos ambientales.

5.- Historia familiar de corea u otras entidades relacionadas.

6.- Examen físico acucioso, incluyendo una completa evaluación neurológica, caracterizando el movimiento involuntario.

7.- Laboratorio. Es recomendable solicitar a los pacientes, en que la causa no parece clara, los siguientes exámenes: hemograma, glicemia, electrolitos plasmáticos, calcemia, magnesemia, pruebas de función hepática, renal y tiroidea, VDRL y HIV. Otros más específicos o costosos deben orientarse según los hallazgos del examen físico o laboratorio básico, estos incluyen: Rx de tórax, EEG, RNM, niveles plasmáticos de diversas drogas, títulos de antiestreptolisina O, análisis de LCR, etc.

El tratamiento debe dirigirse a resolver el factor desencadenante del corea, si éste ha sido identificado; idealmente debe reservarse el uso de Haloperidol o Clonazepam para aquellos casos en que el trastorno del movimiento causa mucho malestar al paciente.

CONCLUSION

El corea es un síntoma neurológico de baja incidencia en la población, caracterizado por un movimiento involuntario, breve, irregular y carente de intención que afecta predominantemente el segmento distal de las extremidades. Fisiopatológicamente se ha relacionado con un desbalance de la actividad colinérgica y dopaminérgica (en favor de la dopaminérgica), a nivel de los ganglios de la base. Se ha descrito muchas condiciones patológicas asociadas etiológicamente con el cuadro, algunas de ellas correspondiendo a enfermedades frecuentes en la población pero que sólo rara vez se manifiestan por corea. Todas estas entidades deben ser consideradas por el clínico en el enfrentamiento del paciente con corea, a fin de que el diagnóstico etiológico sea alcanzado en la mayoría de los pacientes, y así el tratamiento pueda ser el más adecuado a su condición.

REFERENCIAS

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