I.- RONCADORES HIPERSOMNES SIN APNEA: EL SINDROME DE RESISTENCIA DE LA VIA AEREA SUPERIOR (SRVAS)

Los síntomas claves para sospechar un sindrome de apnea obstructiva del sueño son la hipersomnia y la roncopatía, especialmente si se dan en un hombre de edad media de la vida o adulto mayor. Desde hace años clínicamente ha llamado la atención la existencia de pacientes que, pese a un perfil clínico altamente sugerente, estudiados con polisomnografía convencional no muestran eventos apneicos ni desaturación de oxígeno significativa. Analizando con detención los estudios polisomnográficos de estos pacientes, Guilleminault y colaboradores (1) notaron en ellos una importante fragmentación de la arquitectura de sueño, condicionada por frecuentes microdespertares (también llamados "reacciones de despertar"), caracterizados por la aparición de actividad alfa de 3-14 segundos de duración (2). Hasta hace poco este hallazgo no se valoraba y los pacientes completaban su estudio con el test de latencias múltiples de sueño (diseñado para documentar la presencia e intensidad de la hipersomnia diurna). Este último examen solía mostrar acortamiento de la latencia de sueño sin elementos de narcolepsia, con lo que se les formulaba el diagnóstico de "hipersomnia idiopática".

Fisiopatología del sindrome de resistencia de la vía aérea superior.

Guilleminault y colaboradores demostraron que en realidad estas frecuentes reacciones de despertar eran producto de un aumento del esfuerzo respiratorio durante el sueño, evidenciado por un aumento de la negatividad de la presión intraesofágica (normal: - 10 cms agua).

En las respiraciones previas al despertar hay un breve período, abrupto y limitado, de reducción de la vía aérea, que provoca una disminución del volumen corriente y que lleva a la reacción de despertar, que se produce dentro de las tres primeras respiraciones con volumen corriente disminuído. Termina así la obstrucción parcial de la vía aérea y evita caídas en la saturación de oxígeno (1).

A diferencia de las apneas, en que la reacción de despertar se produce probablemente por la caída de la saturación arterial de oxígeno, en el SRVAS ésta se debe al incremento del esfuerzo requerido para respirar. El gran número de microdespertares explica la hipersomnia diurna, como ocurre en el sindrome de apnea obstructiva del sueño.

Este nuevo sindrome tiene otras diferencias clínicas con la apnea obstructiva. Guilleminault y colaboradores (1), en un grupo de pacientes con clínica característica de SRVAS, confirmado con medición de presión intraesofágica y neumotacografía, encuentran distribución similar en ambos sexos, con edad promedio (37 años) e índice de masa corporal (23 +3) menores que en el sindrome de apnea del sueño, lo que también ha sido encontrado por otros autores (3). Los pacientes con SRVAS parecen ser entonces más jóvenes y delgados que los que tienen sindrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). Las mujeres jóvenes con una vía area superior estrecha tenderían a desarrollar más SRVAS que SAOS.

Aproximadamente el 44% de los hombres y el 28% de las mujeres en la edad media de la vida ronca habitualmente. Dentro de ellos habría tanto pacientes con SAOS o SRVAS y roncadores "primarios", sin otra patología reconocible. Estas tres condiciones corresponden probablemente a un continuo, en el que el ronquido primario representa el extremo leve de un trastorno de la respiración durante el sueño, el SRVAS el nivel intermedio y el SAOS el caso más extremo (4).

Para documentar un SRVAS se requiere demostrar asociación entre despertares y presión intratoráxica anormalmente negativa durante la inspiración. La medición de la presión esofágica (que refleja la presión intratoráxica) se logra usando un delgado catéter que se introduce vía nasal, lleno con agua y conectado a un transductor (3). Antes del registro en sueño se debe obtener mediciones basales de 30 minutos, en reposo vigil y decúbito dorsal (1). En pacientes con historia de hipersomnia diurna que desarrollan repetitivamente presiones intratoráxicas más negativas que -10 cms de agua, asociados a frecuentes microdespertares de corta duración, se confirma el diagnóstico de SRVAS.

El diagnóstico puede formularse cuando se cumplen las siguientes condiciones:

A. Clínicas

1.- Roncopatía

2.- Hipersomnia diurna

B. Polisomnográficas

1.- Indice de eventos respiratorios (número por hora de sueño) normal.

2.- Indice de reacciones de despertar sobre 10 por hora de sueño.

3.- Ausencia de desaturación patológica de oxígeno

4.- Reducción significativa de etapas III-IV de sueño noREM

Tratamiento

El CPAP NASAL ("continous positive airway pressure": presión positiva continua sobre la vía aérea superior) es un dispositivo que inyecta aire ambiental a una cierta presión y evita el colapso de la vía aérea superior durante el sueño (5). El uso de presión positiva continua nasal (CPAP nasal) es el tratamiento de elección del SAOS de intensidad moderada o severa. Puesto que el SRVAS comparte un mecanismo fisiopatológico común con esta condición resulta racional proponerlo también como tratamiento. Aunque en el SAOS la presión del CPAP nasal a usar se determina titulando presiones crecientes hasta obtener desaparición de los eventos apneicos y normalización de la desaturación de oxígeno, esto no es posible en el SRVAS, ya que en este sindrome no hay apneas ni desaturación de oxígeno. Se utiliza entonces el restablecimiento de presiones intraesofágicas a niveles comparables con los obtenidos en el registro basal de vigilia como parámetro para definir el nivel de presiones terapéutico de CPAP nasal. Después de tres semanas usando esta presión, idealmente debe repetirse el polisomnograma (sin necesidad de medir nuevamente la presión esofágica), a fin de corroborar los cambios esperados en la arquitectura de sueño (reducción del número de despertares y aparición de etapas III-IV noREM), que debieran correlacionarse con una mejoría sintomática.

TABLA 1 COMPARACIÓN CLÍNICA Y POLISOMNOGRÁFICA ENTRE SAOS Y SRVAS.
	SIND. RESISTENCIA AREA SUPERIOR	APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
Sexo	distribución homogénea	franco predominio masculino
Roncopatía	frecuente	de regla
Hipersomnia	de regla	de regla
Desaturación O2	no	sí
Eventos apneicos	no	sí
Polisomnografía	más de 10 microdespertares /hora de sueño	más de 5 eventos apneicos /hora de sueño
Pes (*)	menor de - 10 cms agua	- 10 cms. agua
Tratamiento	Cpap (**) nasal/cirugía	Cpap nasal/cirugía

*Pes: presión intraesofágica ** Cpap: presión positiva continua.

II.- TRASTORNO CONDUCTUAL DEL SUEÑO REM (TCR).

La estructuración del sueño nocturno es cíclica y contiene períodos de gran atonía muscular asociada a aparición de movimientos oculares rápidos, semejantes a los observados en vigilia. En este estadio, que se ha denominado REM (rapid eye movements: movimientos oculares rápidos), encontramos tanto fenómenos permanentemente presentes (tónicos) y otros que aparecen episódicamente (fásicos). Entre los factores tónicos se reconocen la pérdida completa del tono muscular, elevación del umbral de despertar y actividad electroencefalográfica asincrónica y de bajo voltaje. Los fenómenos fásicos son en cambio los movimientos oculares rápidos, ligeras contracciones (de la lengua y otros músculos) y cambios autonómicos (frecuencia cardíaca y respiratoria entre otros).

El REM es considerado un "sueño activo", tanto por el alto nivel de actividad cerebral que presenta, medido electroencefalográficamente, como por el flujo sanguíneo cerebral, consumo de oxígeno, glucosa etc. Se le considera por otra parte "sueño paradójico" por la ausencia de actividad motora en el contexto de un cerebro muy activo. Existen sin embargo condiciones clínicas en los que estos cambios fisiológicos aparecen disociados del estado de conciencia. Por ejemplo, en la narcolepsia, períodos de atonía sobrevienen en vigilia, dando lugar a las crisis catalépticas o a la así llamada parálisis del sueño. El trastorno conductual del REM, que aquí tratamos y que fue descrito hace pocos años en humanos, sería otra forma de disociación en la que, a la inversa de la narcolepsia, durante el REM la atonía es incompleta.

Aunque modelos experimentales de trastornos conductuales del REM (gatos con lesiones pontinas) se conocían desde 1966 (6), sólo en 1986 Schenck y colaboradores definieron clínicamente esta condición. Se trata de una parasomnia caracterizada por la aparición de episodios de descontrol conductual durante el sueño, generalmente muy violentos y que parecen corresponder al correlato motor de la actividad onírica. Estos pacientes refieren habitualmente ensoñaciones muy vívidas; si son despertados durante estos eventos relatan un contenido onírico que suele guardar correspondencia con la actividad motora que presentaron. La conducta es generalmente agresiva o exploratoria y nunca relacionada con apetitos tales como alimentación o deseo sexual. Frecuentemente se autoagreden o agreden al cónyuge; algunos han llegado a atarse a sus camas para evitar lesiones. Los episodios se presentan con frecuencia variable, que van desde pocos al mes hasta varios por noche, con tendencia al incremento progresivo. Las alteraciones conductuales ocurren dentro del REM y frecuentemente se asocian a taquicardia; no se producen durante los despertares que puedan aparecer intercalados dentro de este período. Quienes sufren el TCR no tienen alteraciones conductuales en vigilia. El 25% de estos pacientes tiene un período prodrómico, a menudo prolongado hasta por años, con conductas motoras menos notorias, que incluyen p.e. somniloquia, pequeños movimientos de extremidades (7). A pesar de la intensa actividad motora desplegada por estos pacientes, pocos se quejan de interrupción del sueño y fatiga diurna, excepto cuando el TCR está asociado con narcolepsia.

Por parecer de interés transcribimos aquí la historia del primer caso descrito. "Un hombre de 67 años, diestro, fue referido por presentar conducta violenta durante el sueño. No tenía antecedentes de trastornos del sueño en la adolescencia, cuando dormía en una pieza con tres hermanos. En la noche de bodas, su esposa quedó sorprendida y asustada por la actividad presentada por el paciente durante el sueño: somniloquia, gruñidos, rechinar de dientes y movimientos corporales menores. Estos se mantuvieron sin cambios y sin provocar mayores consecuencias hasta una noche, cuatro años antes de ser referido a un centro especializado, cuando tuvo el primer sueño "actuado", en esa ocasión se encontró fuera de la cama, haciendo lo mismo que soñaba. Este episodio marcó el comienzo de un progresivo y severo trastorno del sueño; podía dar puñetes y patear a su esposa, caerse de la cama, chocar con objetos y autoagredirse. Su esposa debió trasladarse a otro dormitorio, sin embargo ellos permanecen felizmente casados y creen que esas conductas nocturnas escapan del control del paciente y son discordantes con su personalidad diurna" (8).

El cuadro es propio de adultos mayores, de sexo masculino. En la mayoría de los casos no se encuentra lesión estructural del sistema nervioso central pero en un tercio de ellos hay asociación con enfermedades degenerativas del sistema nervioso central, como parkinsonismos, demencias (9), degeneración multisistémica, etc. El TCR puede ser una manifestación inicial de la enfermedad de Parkinson en un subgrupo sustancial de pacientes inicialmente estimados idiopáticos. Recientemente Schenck y colaboradores han descrito que un tercio de los pacientes inicialmente rotulados como idiopáticos, desarrolla con el tiempo signología extrapiramidal. En su estudio siguieron prospectivamente 29 hombres, de 50 o mas años, portadores de TCR idiopático. El 38% de ellos (11/29), evoluciona con parkinsonismo (presumiblemente enfermedad de Parkinson), en un seguimiento promedio de 3.7 + 1.4 años. Al momento del diagnóstico el grupo que posteriormente desarrolló Parkinson y el que permaneció como idiopático tenían similares características, con dos excepciones: los que desarrollaron parkinsonismo tenían un elevado índice de movimientos periódicos de extremidades durante el sueño NREM y un elevado porcentaje de sueño REM (10).

Los registros polisomnográficos (PSG) muestran característicamente carencia de atonía permanente durante el REM y aumento de las etapas III-IV de sueño no REM. Hay además frecuentemente movimientos de extremidades (periódicos o aperiódicos) y ocasionalmente verbalizaciones. El ciclaje NREM-REM permanece conservado. Es muy importante destacar que la pérdida de la atonía submental no es requisito para la liberación de la actividad muscular fásica del REM ni para la expresión del trastorno conductal, por lo que para optimizar el registro se hace necesario estudiar la actividad electromiográfica de extremidades superiores, además de la piernas, con registro videográfico asociado.

El tratamiento es farmacológico y la droga de elección el clonazepam (0.25 a 2 mg, media hora antes de acostarse), lo que consigue controlar el cuadro en la gran mayoría de los casos. Cabe hacer notar que esta respuesta es específica para esta benzodiazepina, puesto que no se observa con otras. La suspensión del clonazepam produce una inmediata recaída y rebote de los eventos conductuales del REM. Actúa suprimiendo la actividad EMG fásica, más que restaurando la atonía muscular. Tratamientos alternativos para pacientes que no responden a clonazepam o que no lo toleran, incluyen desipramina o imipramina, carbamazepina, clonidina, carbidopa/levodopa, l-triptofano y gabapentina. Se tiene además que aconsejar al paciente retirar objetos que puedan causarle y proteger las ventanas. En ocasiones puede recomendarse colocar el colchón sobre el piso o almohadones alrededor de la cama para evitar daño físico.

En 1965 Jouvet y Delorme observaron que lesiones del tegmento dorsolateral del puente, simétricas y bilaterales en gatos, producían pérdida permanente de la atonía muscular del REM. Cuando esto ocurría los animales presentaban conductas motoras durante el REM, semejantes a los sueños.

Los mecanismos supraespinales responsables de la atonía del REM se originan en la protuberancia, en el núcleo alfa peri locus coeruleus (LC). Este centro excita neuronas del núcleo reticularis magnocelularis bulbar, que a su vez genera impulsos inhibitorios que alcanzan a las neuronas alfa espinales, produciendo una hiperpolarización y por ende atonía muscular. Así la atonía es el resultado de un proceso de inhibición activa que compromete un circuito neuronal específico y no el simple resultado de un cese pasivo del tono muscular (8).

Se ha encontrado asociación del TCR con subtipos HLA específicos, al igual que lo observado en epilepsia, Schenck y colaboradores encontró en 25 pacientes con TCR, sin narcolepsia asociada, que el el 84% (n=21) eran portadores de HLA DQw1 (11).

Episodios de iguales características pero ya no crónicos sino agudos, transitorios y reactivos pueden presentarse en una serie de condiciones clínicas entre las que cabe mencionar la privación alcohólica y de hipnóticos sedantes, intoxicación con anticolinérgicos y esporádicamente el uso de antidepresivos tricíclicos o inhibidores de la MAO, así como también encefalopatías tóxico-metabólicas.

 

Criterios Diagnósticos

1.- Documentación de conducta anormal en el REM durante el estudio polisomnográfico (ej: movimientos prominentes de tronco o extremidades, conductas violentas, vigorosas) o una historia de conducta anormal durante el sueño.

2.- PSG alterado durante sueño REM: tono electromiográfico submental elevado o excesiva actividad muscular fásica submental o de extremidades.

3.- Ausencia de actividad electroencefalográfica epileptiforme durante el sueño REM.

III.- MOVIMIENTOS PERIODICOS DE EXTREMIDADES DEL SUEÑO (MPE (ANTIGUO MIOCLONUS NOCTURNO).

Corresponden a movimientos periódicos, estereotipados, de una o ambas piernas, menos frecuentemente de extremidades superiores, que se producen principalmente durante el sueño superficial. Pueden condicionar tanto hipersomnia diurna como insomnio, pero también presentarse en sujetos asintomáticos. Lugaresi y Coccagna (12) fueron los primeros en registrar polisomnográficamente estos movimientos y demostrar su asociación con el sindrome de piernas inquietas (compulsión irresistible a mover las piernas). Estudios posteriores han mostrado que el 80% de los pacientes con sindrome de piernas inquietas (SPI) tienen MPES asociados , lo que no se cumple en sentido inverso (12). Su frecuencia está estrictamente relacionada con la edad; prácticamente no se observan en sujetos menores de 30 años y alcanzan su máxima incidencia sobre los 50 años (29%).

La fisiopatología de los MPES y del SPI no está completamente establecida (13). Una hipótesis plantea que los movimientos periódicos de extremidades son el resultado de una alteración de los impulsos inhibitorios generados por el troncoencéfalo y dirigidos a la médula espinal durante el sueño. Esta hipótesis de desinhibición suprasegmental es avalada por datos neurofisiológicos que muestran reflejos polisinápticos hiperexcitables en los movimientos periódicos de extremidades (MPE) que se presentan en mielopatías y durante la anestesia espinal. Watanabe y cols. relacionan la presencia de MPE a la supresión de vías inhibitorias descendentes, asociadas a disfunción del tracto piramidal, tal como ocurre en el sueño o en ciertos periodos de la anestesia espinal. La similitud de los MPES al movimiento observado en el signo de Babinski (extensión del ortejo mayor y apertura en abanico de los restantes) también avala la disfunción del tracto piramidal.

La periodicidad de los MPES y algunos de los síntomas de vigilia del SPI apoyan el compromiso de un oscilador reticular o subcortical, similar a los que determinan los ritmos de presión arterial, respiración y despertares electroencefalográficos. La ausencia de compromiso de la cara en el SPI demuestra que el generador comprometido está por debajo del nivel del núcleo facial en el troncoencéfalo. La falta de actividad cortical previa a los movimientos excluye al mioclonus cortical como la fuente de los movimientos involuntarios del SPI.

La eficacia de ciertos medicamentos usados en el sindrome de piernas inquietas, revela el compromiso de sistemas opiodes, adrenérgicos y dopaminérgicos, en la patogénesis del SPI. El empeoramiento de los MPE con antidepresivos tricíclicos y la reduccción de la sintomatología con bloqueadores alfa adrenérgicos avalan la presencia de una hiperactividad adrenérgica o noradrenérgica en la génesis de los MPE. Otras observaciones en el mismo sentido muestran que la vasoconstricción simpática con disminución del flujo sanguíneo periférico y extremidades frías pueden producir MPE espontáneos o evocados por anestesia espinal. Además el bloqueo simpático puede mejorar estos movimientos.

Estudios preliminares con PET (positron emission tomography) con deoxiglucosa, muestran un metabolismo cerebral normal. Hay también captación normal de levodopa en mediciones con fluorodopa. Un único estudio preliminar con SPECT (single photon emission computed tomography) sugiere un déficit de receptores dopaminérgicos D2 en el sindrome de piernas inquietas.

Para determinar la presencia de movimientos periódicos de extremidades del sueño, es obligatorio incluir en el PSG registro de electromiograma de ambos músculos tibiales anteriores. Se consideran movimientos periódicos la aparición de secuencias de al menos cuatro contracciones musculares de 0.5 a 5 segundos de duración, con un intervalo entre cada sacudida de 5 a 90 segundos (13). Los movimientos pueden ser seguidos de un microdespertar o despertar completo (vigilia) y ocasionalmente por movimientos o sacudidas musculares generalizadas. Cuando el evento motor provoca un despertar prolongado con períodos repetidos de vigilia de duración variable, el paciente se quejará de insomnio mientras que si causan sólo microdespertares frecuentes, el resultado es hipersomnia diurna. En ambos casos el cónyuge suele referir el sueño de su acompañante como muy desordenado (14). Pueden sin embargo también presentarse sin repercusión en la continuidad del sueño, es decir sin insomnio ni hipersomnia, constituyendo un hallazgo del estudio polisomnográfico. Cuando provocan fragmentación de la arquitectura de sueño, estos movimientos se asocian a complejos K (vértex y huso de sueño) o a actividad alfa (microdespertares: 3-14 seg) en los canales electroencefalográficos, condicionando hipersomnia diurna. Si los despertares son más prolongados, además de la fragmentación del sueño producirían disminución de su eficiencia. Los pacientes con MPE o SPI muestran un aumento de la frecuencia de los movimientos durante las etapas I y II de sueño no REM, disminuyendo durante el sueño delta (etapa III/IV de sueño no REM) y etapa REM.

Clínicamente estos movimientos son similares al de triple flexión de la cadera, rodilla y tobillo. Tienen una oscilación característica, tanto los asociados con SPI como los puros, con frecuencia máxima en la primera mitad de la noche. Pueden presentarse aislados o en combinación con otros trastornos del sueño, como apnea del sueño, narcolepsia y trastorno conductual del REM. Los MPE asociados con otros trastornos del sueño tales como apnea o narcolepsia, pueden tener una distribución homogénea a lo largo de la noche (14). Tal como ocurre an el sindrome de apnea del sueño, también se usa un índice para determinar su severidad, que considera el número de eventos motores seguidos de reacción de despertar por hora de sueño.

El valor así obtenido, llamado índice de despertares con movimientos periódicos de extremidades, es considerado patológico si resulta mayor de cinco.

Tratamiento

Sólo requieren tratamiento los pacientes sintomáticos y no aquellos en los que la condición es sólo un hallazgo polisomnográfico.

a) Benzodiazepinas:

Clonazepam (0.5-2 mg) antes de acostarse, produce control de los fenómenos motores y sensitivos (15). Boghan y cols. no encuentran diferencias significativas entre clonazepam y placebo. Otros autores no observaron disminución significativa de los MPE después de la admisnistración de clonazepam, si bien hubo mejoría de los parámetros del sueño. Hay consenso en que es efectivo para reducir los despertares pero no siempre disminuye el número de los movimientos. También se han reportado como útiles el Nitrazepam (2.5-10 mg) y el Temazepam (30 mg) al acostarse.

b) Dopaminérgicos:

Otros fármacos usados con buenos resultados son la levodopa (50-100 mg) y bromocriptina (2.5-5.0). La levodopa es considerada la droga de eleccción según algunos autores, pero puede tener rebote en ciertos pacientes, los que sin embargo habitualmente responden a un aumento de la dosis o al cambio a bromocriptina.

c) Opiáceos en bajas dosis:

Se ha recomendado el uso de dosis única nocturna de Metadona ( 5-20 mg ), Propoxifeno (130 - 260 ) y Codeína ( 30 - 120 mg ). Tienen como problema la adicción, empeoramiento de los síntomas con la suspensión del tratamiento y depresión respiratoria (particularmente en ancianos) etc por lo que su uso debiera reservarse a los casos más severos.

d) Otros:

Baclofeno (20-40 mg) produce un aumento del tiempo total de sueño, probablemente por efecto sedante, pero el número de MPE permanece sin cambio y ocasionalmente aumentan.

Para la gran mayoría de los autores el tratamiento de elección son las benzodiazepinas y específicamente el Clonazepan, pero para otros es la Levodopa. Los opiáceos tienen el grave problema de la adicción.

Como ocurre con las benzodiazepinas , el efecto de muchos de estos fármacos es sintómatico y puede o no verse reflejado en el PSG. Además varios de estos medicamentos presentan algún grado de tolerancia al cabo de varios meses de tratamiento.

Actualmente se siguen probando nuevas terapias, incluyendo la Gabapentina que administrada en bajas dosis en la noche, tiene un beneficio subjetivo en la mitad de los pacientes con MPES, por lo que sería de gran utilidad en aquellos pacientes con epilepsia asociada.

INSOMNIO FAMILIAR FATAL (IFF)

Se trata de una enfermedad familiar, con herencia autosómica dominante, que comienza en la edad media de la vida (35 a 60 años) y que lleva a la muerte en 7 a 32 meses (16). Fue descrita originalmente por Lugaresi y cols en 1986 en una familia de origen italiano, con 14 miembros afectados en al menos tres generaciones. Se caracteriza por la aparición de un insomnio severo e intratable, de intensidad progresiva, acompañado de alteraciones autonómicas (fiebre, diaforesis, miosis, trastornos esfinterianos, taquicardia e hipertensión arterial), signos motores cerebelosos y piramidales (disartria, temblor, mioclonías), demencia y finalmente coma y muerte. Los signos neurológicos de las fases mas avanzadas son incoordinación, trastornos del habla y espasmos musculares. En esta etapa el insomnio es completo, entremezclado con episodios de conducta automática similares a la "actuación de un sueño". Seis casos estudiados longitudinalmente mostraron una precoz reducción de los husos y complejos K así como drástica disminución del tiempo total de sueño. En pacientes con menos de un año de evolución hay abolición completa del sueño no REM y persistencia de breves periodos residuales de sueño REM sin la típica atonía. El sueño REM desaparece después de dos años de evolución de la enfermedad (17). El cuadro es provocado por una degeneración selectiva de los núcleos dorsomedial y anterior del tálamo, lo que pone en evidencia el rol del tálamo en la regulación del ciclo sueño-vigilia. Neuropatológicamente el rasgo mas característico es la severa atrofia con pérdida neuronal y gliosis asociada de los núcleos anterior y dorsomedial del tálamo. Se ha encontrado una proteina prion, proteasa resistente, isoformada en el cerebro de estos pacientes, hallazgo comúnmente asociado con la transmisión de encefalopatías espongiformes tales como el Scrapie (en ovejas), enfermedad de Jakob-Creutzfeld y Kuru (18). Los estudios de detección de la proteina prion, proteasa resistente, muestran trazas en el tálamo (que presenta el mayor compromiso neuropatológico), moderada cantidad en el área frontotemporal y ausencia en el resto del cerebro. El gen de la proteina prion presenta una mutación en el codón 178, correspondiente a la sustitución del ácido aspártico por la asparagina y polimorfismo de la valina-metionina en el codon 129 (19).

La activación vegetativa se asocia a un marcado y persistente aumento del cortisol plasmático y catecolaminas y a un bajo nivel de adrenocorticotropina. Hay pérdida de las oscilaciones circadianas de temperatura, frecuencia cardíaca, presión arterial y hormonas, tanto de las relacionadas con el sueño (prolactina, hormona del crecimiento) como de las no relacionadas (adrecorticotropina, cortisol y melatonina). La elevación nocturna de la somatotropina desaparece simultáneamente con la pérdida del sueño, mientras que la prolactina se mantiene presente varios meses después de la disrupción total del ciclo sueño-vigilia. La pérdida del patrón secretorio de la prolactina se produce sólo en las fases más avanzadas de la enfermedad (20). En relación a la melatonina, en las fases iniciales hay un ritmo circadiano que va disminuyendo progresivamente, hasta la desaparición total, al final de la enfermedad (21). Las lesiones talámicas del IFF parecen determinar una progresiva interrupción del ciclo sueño-vigilia, con una disminución de los niveles circulantes de melatonina y progresivas alteraciones de su ritmo circadiano; esta dismunución de secreción de la melatonina puede contribuir a los trastornos del sueño en el IFF.

El insomnio familiar fatal no tiene tratamiento.

REFERENCIAS

1. Guilleminault C, Stoohs R et al. A Cause of Excessive Daytime Sleepiness. The Upper Airway Resistance Syndrome. Chest 104(3): 781-787, 1993.

2. American Sleep Disorders Association Atlas Task Force (Guilleminault C, Chairman). Micro-arousal subsection. Sleep 15:173-184, 1992.

3. Strollo PJ, Sanders MH. Significance and treatment of nonapneic snoring. Sleep 16:403-408, 1993.

4. Michael S. Aldrich MD, Guest editor. Upper airway resistance syndrome. Neurologic Clinics. Sleep disordes I Vol. 14 (3): 598-609, 1996.

5. Mary A. Carskadon Editor in chief. Continuous positive airway pressure. Encyclopedia of Sleep an dreaming pp 139-141, 1993.

6. Mary A. Carskadon Editor in chief. REM sleep behavior disorder. Encyclopedia of Sleep an dreaming pp 499-505, 1993.

7. Pareja JA, Caminero AB, Masa JB, Dohato JL. A first case of progressive supranuclear palsy and pre-clinical REM sleep behavior disorder presenting as inhibition of speech during wakefulness and somniloquy with fhasic muscle twitching during REM. Neurologia 11(8): 304-306, 1996.

8. Michael S. Aldrich MD, Guest editor. REM sleep parasomnias. Neurologic Clinics. Sleep disordes II Vol. 40 (4):697-720, 1996.

9. Schenck CH, García-Rill E, Skinner RD, Anderson ML, Mahowald MW. A case of REM sleep behavior disorder with autopsy-confirmed Alzheimer`s disease: postmortem brainstem histochemical analyses. Biological Pyschiatry 40 (5) : 422-425, 1996.

10. Delayed emergence of a parkinsonian disorder in 38% of 29 older man initially diagnosed with idiopathic rapid eye movements sleep behavior disorder. Schenck CH, Bundlie SR, Mahowald MW. Neurology 46(2): 388-93, 1996.

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14. Handbook of sleep disorders. ed by Michael J. Thorpy. Restless syndrome/Periodic movements in sleep pp 457-478, 1990.

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21. Portaluppi F, Cortelli P at al. Progressive disruption of the circadian rhythm of melatonine in fatal familial insomnia. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1994;78(5):1075-1078.