DEFINICION

El Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) es una rara entidad caracterizada por una reacción inflamación bilateral de la úvea, del pigmento retinal y de las meninges, acompañada en grado variable de compromiso del encéfalo (encefalitis), de los pares craneanos (generalmente II y VIII) y alteraciones de la piel y pelo tales como vitiligo, poliosis (encanecimiento de las cejas), alopecía y canicie (12).

HISTORIA

Por el año 940 A.C. un médico árabe describió una enfermedad caracterizada por inflamación ocular y poliosis.

En el año 1906 Vogt y en 1929 Koyanagi, describieron una condición caracterizada por iridociclitis bilateral, uveitis y meningoencefalitis asociada a vitiligo, alopecía, poliosis y sordera. En 1926, por otra parte, Harada describió una enfermedad que consistía en uveitis posterior y bilateral severa con desprendimiento retiniano, compromiso variable del SNC y los signos dermatológicos antes mencionados. Desde 1951, la literatura médica, ha convenido en nombrar a esta enfermedad como Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) (12).

EPIDEMIOLOGIA

La incidencia y prevalencia no son bien conocidas. Son especialmente susceptibles los orientales, negros y caucásicos de piel oscura. En Japón, se estima que la prevalencia es de 15 por millón de habitantes con una incidencia de 6,5 casos por millón, habiendo más o menos 800 casos por año, correspondiendo al 8% de las uveitis en ese país (8).

El VKH ocurre principalmente en la tercera y cuarta década de la vida, con una incidencia levemente mayor en mujeres. Es extremadamente raro en la niñez. Se han descrito casos en gemelos univitelinos y casos simultáneos en una misma ciudad, datos que pudiesen sugerir cierta susceptibilidad genética o una posible etiología viral (2, 6, 10).

MANIFESTACIONES CLINICAS

El VKH puede ser dividido en 3 estadios:

Estadio I: Prodrómico: Previo a la aparición de las manifestaciones oculares típicas de la enfermedad. Hay cefalea, febrícula y un cuadro ocular caracterizado por dolor orbital profundo, epífora y fotofobia. Puede aparecer vitiligo. La duración de este período es variable.

Estadio II: (uveal y neurológico): Oftálmico: Se caracteriza por uveitis bilateral que puede afectar primero un ojo, con aparición súbita de visión borrosa, fotofobia, disacusia y meningismo. Hay precipitados queratíticos corneales, pequeños nódulos en el borde pupilar (llamados nódulos de Koeppe) y edema de papila con desprendimiento no hemorrágico de retina y todos estos signos son manifestaciones de una reacción granulomatosa en la uvea ocular (Panuveal). Este estadio puede durar semanas o meses. El compromiso neurológico puede aparecer antes, durante o después del compromiso ocular y tener una localización y severidad variables. Se manifiesta por una meningoencefalitis con cefalea, signos meníngeos, compromiso cuanti y cualitativo de conciencia; afectación de pares craneales principalmente II y VIII, pudiendo también comprometer el III, IV, V, VI y VII. También puede haber compromiso parenquimatoso como afectación de vías largas, alteraciones cerebelosas y espinales tales como paraparesia, enuresis, encopresis y vejiga neurogénica, entre otras.

El compromiso del VIII nervio da hipoacusia de tipo neurosensorial, a veces bilateral y que ocasionalmente se acompaña de tinitus. El componente vestibular da vértigos, nistagmus horizontal, alteración del reflejo óculo-vestibular y alteración en los movimientos oculares del seguimiento lento.

Hay además algunos trastornos endocrinológicos dados por inflamación hipotalámica tales como amenorrea, disfunción hipofisiaria, diabetes insípida, hiperglicemia, hipocolesterolemia, etc.

A veces es posible confundir la sintomatología con hipertensión intracraneana dado que puede dar cefalea y vómitos. Sin embargo, la presión intracraneana generalmente es normal y sólo en un pequeño porcentaje se encuentra sutilmente elevada.

Dentro de los hallazgos dermatológicos se destacan: canicie, poliosis, alopecía y vitiligo, todos los cuales pueden aparecer antes, durante o después del compromiso ocular. El vitiligo en algunas ocasiones se puede presentar siguiendo una distribución neural (¿fenómeno neurogénico?) y a veces en esa zona parestesias y disestesias. El vitiligo afecta frecuentemente cara,cuello, tronco y párpados (esta última localización se puede acompañar de despigmentación del iris ipsilateral).

Las manifestaciones dermatológicas pueden desaparecer y reaparecer después en el mismo lugar o en una nueva localización.

Estadio III: Convalescencia: este período puede durar semanas, meses o continuar crónicamente como uveitis, disacusia (a altas frecuencias), poliosis, vitiligo y alopecía. El examen ocular puede revelar despigmentación del perilimbo y fondo (1, 2, 4, 5, 7, 9).

Se describen tres tipos del VKH:

Tipo I: Hay compromiso ocular sin compromiso de oído o piel que permite sospechar el VKH.

Tipo II: Hallazgos oculares y al menos una manifestación en piel u oídos.

Tipo III: Signos oculares con 2 o más de los otros sistemas.

Más del 70% de los casos del tipo I y II, tienen una duración de la enfermedad de menos de un año, 2/3 de los casos de tipo III tienen enfermedad activa por más de un año. No hay relación entre la severidad del compromiso visual y la severidad de la enfermedad general. Los de tipo III tienen curiosamente mejor agudeza visual final que aquellos del tipo I y II (2, 12).

DIAGNOSTICO

Se debe plantear frente a compromiso de los sistemas antes mencionados, sin embargo, son los oftalmólogos quienes más lo sospechan por ser los síntomas oculares los más frecuentes y dramáticos.

Lamentablemente no hay test específicos para confirmar el diagnóstico.

EXAMENES DE LABORATORIO

En el estudio del LCR se encuentra en un 85% de los casos pleocitosis entre 4 y 700 cél/ml, de predominio linfocitario con el resto del análisis citoquímico normal y con cultivos (-). Ocasionalmente, hay un sutil aumento de las proteínas de hasta 70 mg/dl y no mayor a 200 mg/dl (3).

Experimentalmente, se han identificado macrófagos anti-melanina en el LCR de pacientes de VKH, lo cual se relaciona con su posible patogenia.

Las meningitis asépticas en este cuadro pueden ser recurrentes.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Es muy amplio tanto desde el punto de vista neurológico como oftalmológico (2):

1.- Síndromes de aumento de la presión intracraneana	- Tumor cebral
	- Pseudotumor cerebral
2.- Afectación ocular y signos neurológicos fluctuantes	- Esclerosis múltiple
	- Sarcoidosis
	- Enfermedad de Behcet
	- Síndrome de Cogan
	- Meningitis
3.- Uveitis granulomatosa bilateral + cambios en la piel y pelo + sordera + compromiso neurológico	- Oftalmitis simpática
4.- Desprendimiento exudativo de retina	- Corioretinitis
	- Cisticercosis
	- Nocardiosis
	- Toxoplasmosis
	- Oftalmitis por herpes zoster
	- Otras

ETIOLOGIA Y PATOGENIA

Aún no conocida. Se ha postulado frecuentemente una etiología autoinmune (contra melanocitos de piel, aparato visual y aparato cocleovestibular derivados de la cresta neural) con cierta predisposición genética.

También se ha pensado en una etiología viral dado el período prodrómico de la enfermedad y una incidencia mayor en otoño y primavera, además del reporte de casos simultáneos en la misma ciudad. Sin embargo, no se ha podido aislar virus alguno en LCR ni en tejido subretiniano.

Hammer (1974) señaló la presencia de anticuerpos circulantes y linfocitos sensibilizados contra la melanina en sangre periférica y en LCR (2, 12).

TRATAMIENTO

Se enfatiza la buena respuesta con terapia corticoidal en altas dosis. En otros casos se ha usado inmunosupresores como ciclofosfamida, azatioprina, clorambucil y en casos seleccionados inmunoglobulinas o combinación de todas estas terapias (2, 13).

La administración temprana de corticoides puede prevenir la progresión de la enfermedad, acortar su duración y disminuir otros compromisos sistémicos (2).

En general, habría buena respuesta por tiempo variable, pudiendo reaparecer y remitir muchas veces en la vida.

PRONOSTICO

Es relativamente benigno. Si bien más de la mitad de los pacientes quedan con visión casi normal, puede dejar secuelas oculares tales como atrofia coroídea, glaucoma, cataratas, atrofia óptica, opacidad corneal y escleritis entre otras, en un 35% de los pacientes no tratados. Se dice que en la era esteroidal es difícil encontrar ceguera total, sin embargo, tiempo atrás, ésta constituía una dramática secuela.

Dentro de las secuelas neurológicas puede existir paresia de músculos extraoculares, defectos de vías largas, cambios persistentes de la personalidad, psicosis, deterioro y afasia (2, 12).

REFLEXION

Goya efectivamente pudo haber sufrido un VKH y cuentan sus biografistas que hubo un cambio en la personalidad del pintor tras la enfermedad (¿secuela post encefalítica?) y en su forma de pintar (¿Defecto visual y alteración del color?). Ese período en la vida artística de Goya se conoce como el tiempo de las pinturas negras. En todo caso, todos concuerdan en que sus más grandes pinturas fueron realizadas en ese período (después de 1793) (11, 12).

REFERENCIAS

1. Adams R.D., Victor M., Ropper A.H. Principles of Neurology. Edit. Wonsiewilz M., Naurozov M. Ed. McGraw-Hill. Co. New York. Sixth Ed. pp: 748, 1997.

2. Duanes's Clinical Ophtalmology. Edit. Tasman W. M.D. Ed. Lippincott - Raven. Washington. New York. 1995.

3. Fishman R. Cerebrospinal fluid in diseases of the nervous system. Edit. Mills L.E. Ed. W.B. Saunders Co. Philadelphia. Pennsylvania 19106. Second Edition. pp. 291, 1992.

4. Foster D.J., Rao N.A., Hill R.A., Nguyen Q.H., Baerveldt G. Incidence and management of glaucoma in Vogt- Koyanagi-Harada syndrome. Ophthalmology 100 (5): 613-618, 1993.

5. Jahara T., Sekitawi T. Neurological evaluation of Harada's Disease. Acta Otolaryngol Suppl. Stockh 519: 110-113, 1995.

6. Krashy J., Honzova S. The Vogt-Koyanagi-Harada Syndrome in Children. Cesk-Oftalmol. 51 (3): 156-164, 1995.

7. Manor R.S. en Handbook of Clinical Neurology. Ed. Vinken P.J., Bruyn G.W. Edit. North Holland Publishing Co. Amsterdam 1978 pp. 513-544.

8. Moorthy R.S., Inomata H., Rao N.A. Vogt-Koyanagi-Harada Syndrome. Surv. Ophthalmol. 39 (4): 265-292, 1995.

9. Murakami S., Jnaba Y., Mochizuki M., Nakajima A., Urayama A. A nation wide survey on the occurrence of Vogt-Koyanagi-Harada disease in Japan. Jpn - J - Opththalmol. 38 (2): 208-213, 1994.

10. Rutzen A.R., Ortega-Larrolea G., Frambach D.A., Rao N.A. Macular edema in chronic Vogt- Koyanagi-Harada Syndrome. Retina 15 (6): 475-479, 1995.

11. Rutzen A.R., Ortega-Larrolea G., Schwab I.R., Rao N.A. Simultaneus onset of Vogt- Koyanagi-Harada syndrome in monozigotic twins". Am-J-Ophthalmol. 119 (2): 239-240, 1995.

12. Vargas L.M. The black painting and the Vogt-Koyanagi-Harada syndrome. J-Fla-Med- Assoc. 82 (8): 533-534, 1995.

13. Wendell R., Helveston M.D. and Gilmore R. Treatment of Vogt-Koyanagi-Harada syndrome with intravenous inmunoglobulin. Neurology 46: 584-585, 1996.