INTRODUCCION
La definición de depresión, considera un "eje nuclear
afectivo", es decir "Tristeza vital y profunda que envuelve al sujeto",
hasta afectar todas las esferas de su relación intra e interpersonal.
Secundarios a este eje nuclear afectivo, pueden emerger otros estados
emocionales como irritabilidad y ansiedad, que son más destacados
en depresiones neuróticas y tardías.Aparte de estos cuadros
depresivos clásicos se han descrito otros, en los que habiendo
una base depresiva, la manifestación clínica es a través
del plano somático y fácilmente pueden prestarse a error
diagnóstico (1, 3).
Existen antecedentes que la depresión ha aumentado en las últimas
décadas, haciéndose más frecuentes las formas llamadas
"enmascaradas" y monopolares, manteniéndose la frecuencia de
las bipolares (5). Este aumento de algunos tipos de depresiones sería
a cuenta de las antiguas neurosis y en particular las consideradas como
histerias, que hoy se diagnostican cada vez menos. Se han planteado
dos explicaciones para este fenómeno.
1.- El hombre occidental moderno estaría perdiendo su capacidad
de vivir y expresar sus emociones, trasladando esta expresión
de sus conflictos a lo somático.
2.- El materialismo imperante hace más aceptables síntomas
físicos médicos que trastornos psiquiátricos,
lo que provocaría esta tendencia a somatizar.
HISTORIA
Desde antes de los 60, diversos autores se han preocupado por nominar
y describir este tipo de depresiones que somatizan.
Algunos autores amplian el abanico de posibilidades de diagnóstico
de Depresión Enmascarada, planteando la aparición de máscaras
somáticas y máscaras psíquicas, entre las que se
consideran: Pseudoneurosis, Pseudosicopatía, Pseudodemencia,
Pseudoesquizofrenia y Pseudoadicciones. Esto hace muy difícil
establecer límites a esta depresión.
Haciendo una relación cronológica, debemos destacar que
en 1947 Schinuk habría descrito la Depresión Enmascarada.
En 1966 López Ibor crea el término Equivalente Depresivo.
En 1969 Walcher habla de Depresión Larvada.
Desde 1973 se logra consenso al definir Depresión Enmascarada
como "aquellas manifestaciones de depresión en que los síntomas
somáticos están en primer plano o en que los síntomas
psíquicos están enmascarados" (6) y se denominó
Equivalentes Depresivos o "Depressio Sine Depressione" cuando faltan
totalmente los síntomas depresivos. Las manifestaciones somáticas
de la "Depressio Sine Depressione" son inespecíficas y variadas.
Entre las más frecuentes se describen: Algias, Parestesias, Cefaleas,
Vértigos, Trastornos Gastrointestinales, Cardiovasculares, Respiratorios,
Neurovegetativos, etc. (7).
CLINICA
López Ibor (4) estableció 4 grupos fundamentales de formas
de presentación de Depresión Enmascarada o Equivalentes
Depresivos:
1.- Dolor y parestesias.
2.- Trastornos psicosomáticos.
3.- Vértigos agorafóbicos y Agorafobia.
4.- Anorexia nerviosa e histeria.
1.- Dolor y Parestesia (2, 8).
1.1.- Dolor Reumático
1.- Escapuloalgia.
2.- Lumbalgia.
3.- Ciatalgia.
En estos cuadros, los dolores se asocian muy frecuentemente a parestesias
que cumplen con lo siguiente:
- Variabilidad del cuadro.
- Más frecuente en manos.
- La distribución no corresponde con dermatomas sino son
"en guante", "en calcetín", alrededor de la boca, orejas
o mejillas.
- No hay evidencia de lesión orgánica, con seguimiento
de años. De haberla la lesión no explica la magnitud
y variabilidad del cuadro.
1.2.- Cefalea Difusa.
1.3.- Dolor Precordial.
1.4.- Acaticia
Descrita por Haskovec (1901) como parte de una histeria. Se describieron
casos en que no hay uso de fármacos ni lesión orgánica,
como antecedente, sino un estado subdepresivo y ansioso. Los pacientes
refieren inquietud motora sin clara percepción del estado
interno de ansiedad y depresión.
2.- Trastornos Psicosomáticos.
El estado de ánimo de base de los Trastornos Psicosomáticos
y neuróticos es típicamente la ansiedad, pero también
puede ser la tristeza. En jóvenes, más frecuente que
una depresión clara, se expresan equivalentes depresivos como
Trastornos Psicosomáticos.
3.- Vértigos Agorafóbicos y Agorafobia.
Estos pueden ser diagnosticados como Vértigo de Meniere o
Menieriforme. Los pacientes refieren "miedo de la ruptura del estado
de equilibrio", miedo a lo que se pueda hacer en este estado, así
como a sufrir ansiedad por esto.
4.- Histeria.
Plantea López Ibor (4) que una crisis histérica podría
ser una forma de expresión de ansiedad y depresión;
según sus estudios estas crisis podrían relacionarse
con una lesión cerebral mínima, por daño al nacer.
Considera posible ubicar este grupo de Depresiones Enmascaradas, en
el área límite entre depresión y neurosis, aceptando
estos estados intermedios como depresiones endoreactivas.
DIAGNOSTICO
Como es un cuadro que tiene múltiples expresiones clínicas
es de difícil diagnóstico. Se debe sospechar en un paciente
en el cual no es posible pesquisar patología orgánica,
o ésta no explica la intensidad o evolución tórpida
del cuadro. También se encuentra con frecuencia una historia
de diversos tratamientos que no llevan a la mejoría, por lo que
son pacientes considerados "difíciles". A esto se agrega una
actitud negativa frente al manejo y las expectativas de mejoría.
Los síntomas depresivos pueden estar presentes, pero mitigados
por lo que deben buscarse dirigidamente.
Vallejo Ruiloba (6) plantea un esquema de 9 puntos que son orientadores
hacia el diagnóstico:
1.- Descartar causa orgánica.
2.- Bajo rendimiento comparado con el funcionamiento previo.
3.- Síntomas depresivos mitigados, como astenia, anorexia,
trastornos del sueño, etc.
4.- Pluralidad de síntomas somáticos, que contrasta
con la parquedad y concreción de los síntomas de la
enfermedad somática.
5.- Atipicidad y ritmicidad de la presentación.
6.- Suplencia de los síntomas en que los fenómenos
afectivos alternan con otros de expresión somática.
7.- Personalidad melancólica.
8.- Predisposición familiar aunque no se herede el equivalente.
9.- Buena respuesta a antidepresivos, a psicoterapia o a ambos juntos.
ETIOLOGIA
En 1972 López Ibor (4) al hablar de Depresión Enmascarada
y Equivalentes Depresivos, los refiere como pertenecientes al círculo
de la depresión endógena y hace un paralelo con la anosognosia
de los neurólogos: en la Depresión Enmascarada habría
una falta de reconocimiento de su bajo estado de ánimo.
Plantea que en los jóvenes sería muy frecuente la Depresión
Enmascarada y los Trastornos Conductuales, los que tendrían como
base una sucesión de fases depresivas o ciclotímicas endógenas
(Monro 1968).
Según Vallejo (6) los Equivalentes Depresivos pueden ser tanto
de naturaleza endógena como neurótica.
Walcher considera que los factores etiológicos son poco claros
y aparecen entretejidos lo neurótico con lo endógeno.
En ancianos influirían además las transformaciones orgánicas
e involutivas. En este grupo etario se ha visto que en estado de depresión
hay disminución de la actividad metabólica en el cerebro,
con reducción marcada del flujo sanguíneo cerebral y el
metabolismo oxidativo, en comparación con jóvenes deprimidos.
TRATAMIENTO
Corresponde al de un Síndrome Depresivo, de intensidad leve
a moderada.
Se ha obtenido mejoría en tratamientos con antidepresivos, psicoterapia
o ambos combinados, más manejo de elementos ambientales, en ciertos
casos. Se han usado diferentes antidepresivos (Amitriptilina, Mianserina,
Fluoxetina). Las dosis utilizadas son menores que las requeridas en
una Depresión Mayor, y debe administrarse por al menos 4 a 6
semanas. Luego de este período de tratamiento, si no hay respuesta,
se puede cambiar a un segundo fármaco.
Respecto al tratamiento en ancianos donde el riesgo suicida es alto,
se prefiere los agentes serotoninérgicos (como la Fluoxetina)
pues son menos letales, si se toman en sobredosis (8). También
se ha probado la Sertralina que parece ser mejor que la Fluoxetina por
su vida media más corta (24 a 26 hrs.) y ausencia de efectos
sedativos y por lo tanto no baja el rendimiento intelectual.
En conclusión aunque este diagnóstico no aparece en las
actuales clasificaciones, parece interesante tenerlo en consideración.
Nos ofrece una opción terapéutica para pacientes catalogados
de "intratables", o que pueden tener el diagnóstico errado de
Trastorno de Personalidad. Así podemos manejar mejor a quienes
pueden presentar tendencias suicidas, o que abusan del alcohol y drogas
tranquilizantes en busca del alivio de sus síntomas.
REFERENCIAS
1.- Ague C., Alarcón R., De la Fuente J., Salin
P. y Vidal G. Trastornos afectivos. Psiquiatría Vidal Alarcón.
1988. pág. 347.
2.- Ford C.V. Illness as a lifestyle. The role of somatization
in medical practice. Spine 17: 338, 1992.
3.- Goic A. Depresión enmascarada: Rostro médico
de la depresión psíquica. Rev. Med. Chile 119 (3): 321-326,
1991.
4.- López Ibor J.J. Masked depression. Brit. J.
Psychiatry. 12: 120-245, 1972.
5.- Romeu Bes J., Cuadras C.M., Peris A. Identificación
de los "síntomas guía" de la depresión enmascarada:
Análisis sobre su validez predictiva. Rev. de Psiquiatría
y Psicología Médica. 13 (1): 41-47, 1977.
6.- Vallejo Ruiloba J. Estados depresivos. Introducción
a la Psicopatología y a la Psiquiatría. 2a. Edición
1987, pág. 598.
7.- Van-Houdenhove B., Verstraeten D., Onghena P., De
Cuyper H. Chronic idiopatic pain. mianserin and masked depression. Psychother.
Psychosom. 58: 46-53, 1992.
8.- Yesavage J. Depression in the elderly. How to recognize
masked symptoms and choose apropriate therapy. Postgrad. Med. 91 (1):
255, 1992.
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