Esta diferencia en la incidencia de complicaciones neurológicas en la cirugía cardíaca se puede explicar por varias razones.

1.- Año de Publicación

Con los años la incidencia ha ido disminuyendo concordante con el avance de la maquinaria utilizada y la mejoría en las técnicas quirúrgicas. Así, se comparan las dos series de Branthwaite y las dos de Slogoff, hechas con algunos años de diferencia, hay una evidente disminución de la incidencia.

2.- Perspectiva con que se hizo el trabajo (prospectivo o retrospectivo)

En los estudios prospectivos, como es de esperar, la incidencia es mayor. Así, la serie de Slogoff del año 1982 tiene una incidencia de 16.2% pero, si esta serie se hubiese hecho en forma retrospectiva, la incidencia sería de 2.5%. Igual cosa ocurre con la serie Sotaniemi de 1983 que tiene una incidencia de 35% y, si esta misma serie se hubiese hecho en forma retrospectiva, sería de un 6%. Si sumamos todas las series anteriormente referidas tenemos que 2.374 pacientes fueron estudiados prospectivamente con una incidencia del 21.2% vs 3.572 que se estudiaron retrospectivamente con una incidencia del 8.0%, por lo que en los estudios prospectivos aumenta a más del doble la incidencia.

3.- Tipo de Evaluación

Si es sólo clínica neurológica, si en ella se consideran o no las alteraciones menores por ej. aparición de reflejos arcaicos, o si la evaluación también incluye test sicométricos. Así, si se incluyen estos últimos, el porcentaje de complicaciones aumenta en más de 2 veces. La suma de las diferentes series con y sin estudio psicométrico revela una incidencia de complicaciones de 27.9% y 11.3% respectivamente.

4.- Tipo de Operación

El hecho de abrir el corazón aumenta el riesgo de complicación neurológica por la mayor posibilidad de liberación de material embólico ya sea gaseoso o particulado. En las diferentes series el riesgo aumenta en 2 a 3 veces.

5.- Cebado de la Máquina de CEC

En los años 60, para disminuir la demanda de sangre en los Bancos de Sangre, se comenzó a cebar las máquinas con soluciones cristaloides. Esto trajo consigo la hemodilución que resulta tener un efecto protector sobre el encéfalo disminuyendo la incidencia de complicaciones. La hemodilución, como veremos más adelante, altera favorablemente la curva de auto-regulación del flujo cerebral, a la vez que disminuye el volumen de material potencialmente particulado que puede producir embolías.

Se ha descrito disfunción neurológica post cirugía cardíaca de todos los niveles del Sistema Nervioso. Para una mejor comprensión de éstas la dividiremos en complicaciones del Sistema Nervioso Periférico y del Sistema Nervioso Central.

La incidencia de compromiso del Sistema Nervioso Periférico en estudios prospectivos varía entre un 0 a 13% (1, 20). En cirugía general se refieren incidencias de alrededor de 0.1% pero son estudios retrospectivos, por lo cual no son comparables. El compromiso más frecuente es el del plexo braquial, especialmente las raices C8 y T1, en tronco inferior y el cordón medial. Los mecanismos sugeridos han sido lesiones secundarias a canulación de la vena yugular y a tracción excesiva de la esternotomía. Con menor frecuencia se comprometen los nervios periféricos, de los que destaca el safeno, que sería secundario al procedimiento de extraer la vena para hacer el puente aorto coronario, y nervios como el cubital, peroneo y otros que se pueden comprometer por compresión. El compromiso del Sistema Nervioso Periférico, especialmente el de los nervios periféricos, se manifiesta principalmente por parestesias y en general son de buen pronóstico. Más rara vez se han descrito parálisis hipokalémica - recordemos que en la CEC se puede producir una disminución del potasio - y, síndrome de Guillain - Barré.

En el Sistema Nervioso Central las formas de compromiso más frecuente son la llamada encefalopatía y los accidentes vasculares encefálicos (AVE). Rara vez se describen convulsiones las que, habitualmente acompañan a las complicaciones anteriormente señaladas, siendo generalizadas en el caso de la encefalopatía y focales en el caso de los AVE (14).

Estudios retrospectivos refieren una incidencia de encefalopatía de entre 3 a 15% y de AVE entre 1 y 5% (21). En series prospectivas los porcentajes varían según como se evalúan los pacientes. En estudios en que se hace sólamente test psicométrico pre y post operatorios se han encontrado alteraciones hasta en un 80% de los pacientes (22).

La encefalopatía se caracteriza por alteración de conciencia ya sea obnubilación, sopor o coma. Puede acompañarse de algunos síntomas neurológicos como plantares extensores, reflejos arcaicos. Los pacientes, principalmente los obnubilados, pueden además presentar agitación, alucinaciones, alteración del ciclo vigilia - sueño, etc. constituyendo lo que se ha llamado delirium, que algunos diferencian de los pacientes en sopor o coma que llaman encefalopatía hipóxica - metabólica (14). El delirium en general es transitorio y responde bien a terapia anti-psicótica. La encefalopatía hipóxico - metabólica por su parte, tiene mal pronóstico refiriéndose mortalidad del orden del 80% (14, 15, 23). En cuanto a las alteraciones en test psicométricos o alteraciones cognitivas menores, vimos que estas aparentemente son muy frecuentes en estos pacientes y, más importante aún, en un porcentaje que en algunos trabajos refieren entre un 7 a 28% persisten aún al año (16, 21). Estas alteraciones cognitivas menores pueden asociarse y, son más frecuentes, en pacientes que presentan alteraciones leves del examen neurológico como discreta hiper-reflexia de un hemicuerpo y leves alteraciones sensitivas.

En cuanto a los AVE, sólo excepcionalmente se han descrito hemorragias post cirugía cardíaca y éstas han sido de preferencia en niños (23, 24). Se han reportado hemorragias intracraneanas en todas las localizaciones: extradural, subdural, subaracnoidea e intraparenquimatosas, siendo la más frecuente la subdural. Clínicamente se presentan ya sean como un paciente que no despierta después de la anestesia y puede no tener signos de focalización, o como un déficit neurológico focal con deterioro progresivo. Vale decir, se presentan en forma semejante a una encefalopatía o a un AVE oclusivo. Dado que estas hemorragias pueden requerir un tratamiento quirúrgico, esta sería una de las razones, si bien extraordinariamente infrecuente, para hacer Tomografía Computada en los pacientes que presentan alteraciones del Sistema Nervioso Central post cirugía cardíaca. La patogenia de los AVE hemorrágicos no es clara. Se ha especulado que el uso de soluciones hipertónicas harían disminuir el volumen encefálico y traccionar las venas puentes lo que, asociado a la posición de cabeza girada durante la cirugía hacia un lado, más el uso de heparina durante la CEC podrían ser los causantes. Así, en una serie los hematomas subdurales eran predominantemente de aquel lado que quedaba hacia arriba durante la cirugía (24).

Los AVE en relación a la cirugía cardíaca sin embargo son mayoritariamente oclusivos. Los infartos comprometen preferentemente el territorio de la arteria cerebral media, arteria que irriga más o menos el 80% de los hemisferios cerebrales (14, 17, 25). Su cuadro clínico es bien conocido por lo que no se describirá. Más rara vez ocurren infartos en territorios limítrofes. Como su nombre lo indica, estos infartos, habitualmente bilaterales, se ubican en el territorio limítrofe cortical entre las arterias cerebral anterior, media y posterior. Clínicamente da un cuadro de paresia proximal de las extremidades superiores, dado que el área limítrofe está justamente a nivel de la representación motora y sensitiva de este segmento corporal. Además, se puede asociar una variedad de alteraciones neurológicas como disfasia, alteraciones del campo visual, alteraciones del cálculo, síndrome de Balint, desorientación espacial, etc. (26).

En cuanto a la patogenia de la encefalopatía así como de los AVE oclusivos, no siempre es posible establecerla. Se consideran dos los mecanismos más probables:

1.- Embolía, ya sea microembolías de menos de 200 u de gas, grasa, plaquetas, fibrina o silicona o macroembolías de trombo, ateroma, etc.

2.- Hipotensión - anoxia.

La encefalopatía, el subtipo llamado hipóxico - metabólico, puede ser secundaria a alteraciones metabólicas: sepsis, insuficiencia renal, alteraciones hidroelectrolíticas, etc., pero, con más frecuencia es por daño anóxico - isquémico secundario a paro cardíaco o falla cardíaca intra o post operatoria, o a embolías múltiples (14, 15, 23). El delirium y las alteraciones cognitivas menores son probablemente secundarias a microembolías. Todos los pacientes sometidos a cirugía cardíaca con CEC sufren microembolías. Estas se han detectado estudiando el fondo de ojo (27), haciendo Angiografía Retinal (28), con estudio de Doppler Transcraneano (25) y en estudios de anatomía patológica (29) donde sólo pacientes o animales con cirugía cardíaca y CEC tienen alteraciones consistentes con microembolías en las muestras de encéfalo, no así pacientes o animales sin este tipo de intervención. Existe una clara relación entre el número de microembolías y disfunción neurológica, incluyendo las alteraciones de los test psicométricos (28). Por otra parte, midiendo una enzima la adenilate kinaza en el líquido céfalo raquídeo, enzima marcadora de daño neuronal isquémico, ésta está aumentada en aproximadamente el 60% de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca y CEC, porcentaje semejante al detectado de alteraciones cognitivas menores.

Más aún, hay una clara relación entre mayor aumento de esta enzima y mayores alteraciones en los test psicométricos, por lo que estos tendrían una base de isquemia neuronal (30). Otros factores que podrían considerarse en la génesis de estas alteraciones psicométricas, como el efecto de una gran cirugía, el estar en una Unidad de Cuidados Intensivos, alteraciones metabólicas de una cirugía mayor, etc., no explican satisfactoriamente este cuadro ya que, series comparando cirugía cardíaca con otras cirugías mayores, en estos últimos las alteraciones cognitivas ocurren con menos de la mitad de la frecuencia que en la cirugía cardíaca y son de mucha menor magnitud (22).

En cuanto a los AVE oclusivos, estos son principalmente debido a macroembolías ya sea intra o post operatorias a partir de válvulas, ateromas aórticos, trombos intracavitarios, por arritmias (aproximadamente un 30% de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca hace fibrilación auricular en el post operatorio) (31), etc. Por su parte, los infartos limítrofes, si bien podrían ser secundarios a embolías múltiples que se impactan en territorio distal arterial, lo más frecuente es que sean por hipotensión intra o post operatoria.

Como vemos, las complicaciones neurológicas más frecuentes, serían secundarias ya sea a embolía o a hipoperfusión cerebral sea intra o post operatoria. Cuando ocurren durante la operación, como esta cirugía requiere CEC, con frecuencia se culpa a ésta de las complicaciones neurológicas. Sin embargo, estudios de los últimos años, apuntan a que probablemente esto no sea así y más aún, tal vez sea el período más seguro durante la cirugía. Estudios con Doppler Transcraneano monitorizando la arteria cerebral media durante la cirugía cardíaca, muestran que durante la CEC pasan muy pocos, o no pasan émbolos, y que estos ocurren ya sea antes y principalmente al finalizar la circulación extracorpórea y reiniciarse la actividad cardíaca (25). Las embolías durante la canulación aórtica pueden disminuirse con el uso de ultrasonido para ubicar el sector más adecuado para hacer dicho procedimiento, con lo cual ha reducido las complicaciones neurológicas. Las embolías al reiniciar la actividad cardíaca son más numerosas en cirugía en que se abren las cavidades cardíacas y su número disminuye cuanto más meticuloso se sea para sacar el aire del corazón (25). Cuando se usa oxigenador de burbuja ocurre un mayor número de embolías durante la CEC, número que disminuye en forma significativa con filtros arteriales (32). Por lo tanto durante la CEC si bien pueden ocurrir microembolías esto es raro y, principalmente se ve con oxigenador de burbujas. Así, lo que se señalaba en trabajos de los años 60 y 70 en que a mayor tiempo de CEC, específicamente sobre 2 horas, mayor incidencia de complicaciones neurológicas, trabajos más recientes no han encontrado esta correlacción (7, 32, 33).

Por otra parte, los pacientes con CEC prolongada tienden a tener mayor compromiso de la función cardiorespiratoria pre operatoria e inestabilidad hemodinámica intraoperatoria con cirugías más complicadas. Por ello, la mayor incidencia de alteraciones neurológicas podría relacionarse con estos factores más que con el tiempo de CEC. Ahora que sucede con la hipotensión e hipoperfusión cerebral que es el otro mecanismo de daño neurológico postulado. La CEC se hace bajo hipotermia y anestesia, ambos factores bajan el metabolismo cerebral y por lo tanto el flujo cerebral al existir menor demanda. Por otra parte, la hemodilución disminuye la viscosidad de la sangre disminuyendo la resistencia de ésta para circular, por lo que una presión arterial más baja puede mantener igual flujo cerebral. Así, se altera la curva de autoregulación del flujo cerebral pudiendo mantenerse éste aún con presiones arteriales de 20 a 30 mm de Hg (34). Estudios midiendo flujo cerebral regional en pacientes durante CEC han mostrado que la presión arterial puede llegar a 30 mm de Hg sin alterarse el flujo cerebral (35). Por otra parte, el flujo puede llegar a 9 cm3 por 100 grs de tejido por minuto sin detectarse alteraciones psicométricas entre el pre y post operatorio (35). Estos resultados son de gran importancia pues trabajos antiguos, mayoritariamente sin hemodilución, señalaban una estrecha relación entre presión arterial bajo 50 mm de Hg y el tiempo en que ésta se mantenía bajo estos niveles con daño neurológico. Los mismos autores sin embargo refieren en trabajos posteriores usando hemodilución una disminución importante en el número de complicaciones neurológicas. Así en los estudios más recientes, todos los cuales han usado hemodilución, no se ha encontrado relación entre producto de nivel de presión bajo 50 mm de Hg por el tiempo en que ésta permanece en estos niveles y complicación neurológica (18, 35).

Otro de los factores que se ha considerado que aumenta la incidencia de complicaciones neurológicas es la edad del paciente. Algunas series refieren que sobre los 60 años las complicaciones aumentan en 4 a 5 veces. Los pacientes sobre 60 años no presentan una curva de autoregulación y flujo cerebral diferente a los menores de 60 años. Hay series en que no se encuentra una relación entre edad y complicaciones neurológicas. Si se analiza el factor de edad independiente de otros factores que son más frecuentes y severos en personas de mayor edad como la ateroesclerosis, disfunción ventricular, etc., la edad en si no es un factor importante. Debemos recordar sin embargo que con la edad el encéfalo va perdiendo neuronas y se hace más vulnerable. En suma, la edad sería un factor de riesgo tanto por si sola y, tal vez en forma más importante, por las patologías que son más frecuentes y severas a mayor edad (7).

Por último, las enfermedades cerebro vasculares pre-existentes se han considerado como un factor predisponente. Respecto a la estenosis de vasos de cuello, especialmente carotídea, hay autores que encuentran una mayor incidencia de AVE en presencia de ellas. El mecanismo sería presumiblemente una baja de la perfusión cerebral. Otros autores sin embargo, no han encontrado una mayor incidencia y, más aún, cuando ocurre un AVE no siempre éste es en el territorio de la arteria con estenosis. Por otra parte, no hay una disminución del flujo cerebral durante la cirugía cardíaca en pacientes con estenosis significativa o incluso oclusión carotídea (36, 37). Así, si bien no hay un consenso a si operar o no una estenosis carotídea previa o en forma combinada con la cirugía cardíaca, lo más acertado en este momento parece ser operar los pacientes con estenosis significativa y sintomática de la carótida (21). Los pacientes asintomáticos con estenosis carotídea de más del 90% pudieran tener un mayor riesgo de AVE en relación con cirugía cardíaca pero no es claro que se beneficien con la cirugía carotídea (33). Tal vez midiendo flujo cerebral pudiese detectarse un grupo que se beneficiaría.

Por otra parte, una de las preguntas a que se ve enfrentado todo neurólogo es respecto al riesgo de la cirugía cardíaca en pacientes que han tenido un AVE oclusivo. Las estimaciones de las diferentes series publicadas varían grandemente desde aquellos que dicen que el riesgo no aumenta a los que dicen que aumenta en más de 20 veces (17). Se considera que la cirugía cardíaca en esta circunstancia tiene efecto deletéreo sobre el encéfalo dado el uso de anticoagulantes y por la posible alteración de la perfusión cerebral considerando que el tejido peri infarto tiene una vulnerabilidad hemodinámica que puede durar semanas a meses. Por ello importa cuanto tiempo antes ocurrió el AVE. En los casos de AVE remoto vale decir, más allá de 3 meses, se describe un riesgo aumentado al doble y los AVE son mayoritariamente en otro territorio que el sintomático y presumiblemente por mecanismo embólico. En los AVE de menos de 3 meses se describe un aumento del riesgo en 3 a 4 veces y mayoritariamente corresponden a agravamiento del AVE previo y supuestamente por un mecanismo hemodinámico (17). Un grupo especial lo constituyen los infartos por embolías sépticas y los infartos extensos de menos de 2 semanas de evolución. Ellos tienen especial predisposición a presentar transformación hemorrágica importante o a aumentar el edema del infarto con muerte o daño severo. En una serie, 1/3 de los pacientes operados antes de 10 días de ocurrido el AVE murieron o quedaron con graves secuelas. Todos correspondían a mayoritariamente casos de endocarditis bacteriana o a infartos extensos (38). Por lo tanto, después de un AVE se debe idealmente diferir la cirugía cardíaca por más de 3 meses pero, si las circunstancias obligan a intervenir precozmente, se debe tener presente estas posibles complicaciones.

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